ASPECTOS BIOQUMICOS DA HEMATOLOGIA

As clulas sangneas diferem em suas funes biolgicas e em suas caractersticas metablicas. Os leuccitos contm ncleo, mitocndria, ribosomos e lisossomos. Conseqentemente, eles podem sintetizar protenas e lipdios e suas necessidades energticas so supridas pelo ciclo do cido ctrico (Ciclo de Krebs). Os eritrcitos no possuem ncleo, mitocndria ou ribossomos, sendo assim, incapazes de realizar biossntese. Fonte de energia = gliclise anaerbica. Anormalidades: - estrutura, funo e metabolismo - Determinadas geneticamente = afetam as protenas estruturais da membrana eritrocitria; as que afetam a estrutura, a funo ou estabilidade da hemoglobina; e aquelas que afetam importantes enzimas dos eritrcitos. Deficincias de vitamina B 1 2 , cido flico ou ferro impedem a medula ssea de formar eritrcitos e, assim, causam anemias.

ANEMIAS Conceito: Anemia a diminuio do teor de hemoglobina total (Hb) funcionante no sangue abaixo das necessidades fisiolgicas determinadas pela demanda de oxignio tecidual. Estado clnico no qual a hemoglobina e/ou eritrcitos esto reduzidos.

Considera -se um paciente anmico quando a hemoglobina for menor que 11 g/dL em mulheres adultas e crianas e abaixo de 12 g/dL, em homens adultos.

1. 2. 3. 4. 5.

A avaliao laboratorial inicial baseia-se nos seguintes exames: Determinao da hemoglobina e hematcrito. Contagem de reticulcitos. Volume corpuscular mdio (VCM). Contagem de plaquetas. Exame do esfregao de sangue perifrico. Classificao das anemias
Anemias associadas com produo deficiente de hemcias Anemias associadas por perda ou aumento da destruio das hemcias

Anemias associadas com produo deficiente de hemcias

Anemia ferropnica, a deficincia de ferro acompanhada por reduo da hemoglobina o que leva sintomatologia anmica em virtude da falta de oxigenao nos tecidos. Anemia aplstica uma alterao adquirida das clulastronco medulares, mostrando-se associada com anemia, leucopenia e trombocitopenia. Sndromes talassmicas so um grupo heterogneo de distrbios hereditrios, caracterizados pela diminuio da produo das cadeiasalfa ou beta da molcula de hemoglobina. Sndromes mielodisplsticas e enemia sideroblstica (refratria). Anemia megalobstica constitui um grupo de distrbios que apresentam glbulos vermelhos de tamanho aumentado. Anemia da insuficincia renal crnica atribuda primariamente diminuio na produo endgena de eritropoetina. Anemia das doenas crnicas ( a anemia mais comum depois da ferropnica) se desenvolve no curso das doenas inflamatrias do sistema digestivo de longa evoluo, neoplasias, colagenoses e doenas reumticas ou infeces

Anemias associadas por perda ou aumento da destruio das hemcias

Anemia aguda ps-hemorrgica, por perda de sangue pelo sistema digestrio ou em um espao tecidual ou numa cavidade do corpo. Anemia crnica ps-hemorrgica, por perdas pequenas e continuadas de sangue por longos perodos, em geral, sem manifestaes clnicas ou hematolgicas que caracterizam a anemia ps-hemorrgica. Anemias hemolticas hereditrias e adquiridas: anemia falciforme, esforocitose, deficincia de G6PD; Anemia hemoltica auto-imune causada por anticorpos contra as hemcias, anemia hemoltica induzida por drogas

ERITROCITOSES As eritrocitoses decorrem do aumento real da massa eritrocitria circulante, da diminuio do volume plasmtico (pseudo-eritrocitose), ou da combinao dos dois mecanismos. Os parmetros do eritrograma esto aumentadas. POLICITEMIA VERA uma sndrome mieloproliferativa crnica que constitui uma doena neoplsica de uma clula-tronco da medula ssea que afeta primariamente a srie eritride. O aumento na produo de eritrcitos acontece sem a necessidade de estmulos secundrios (hipxia ou nveis elevados de eritropoetina). Apresentao clnica tpica: Ht: de 54% em homens ou de 50% para as mulheres.

Manifestaes clnicas da policitemia vera

-

Hiperviscosidade e/ou hipovolemia Podendo resultar em diminuio do fluxo sangneo cerebral. Sinais e alteraes: zumbidos, tonteiras, acidente vascular cerebral (raramente), insuficincia cardaca congestiva e trombose. Disfuno plaquetria Que pode promover trombose devida a trombocitose, alterao intrnsica das plaquetas (tempo de sangramento prolongado, ausncia de agregao adrenalina, metabolismo anormal das prostaglandinas) e hemorragias. Aumento na renovao celular Implicar em gota (devido hiperuricemia), prurido (pela maior produo de histamina pelos basfilos).

FERRO SRICO

Componente essencial presente principalmente no complexo porfirnico e nas protenas de armazenamento de ferro, ferritina e hemossiderina. Faz parte da hemoglobina, da mioglobina e de algumas enzimas, e participa em vrios processos vitais que vo desde os mecanismos oxidativos celulares at o transporte de oxignio no organismo. O heme presente na hemoglobina, mioglobina e citocromos, formado pela insero do ferro na protoporfirina. A deficincia de ferro leva a deficincia de heme, levando a anemia que resulta em hipxia dos tecidos.

INGESTO E ABSORO DO FERRO O adulto possui aproximadamente 4 g de ferro no organismo. Regulao do balano do ferro: alteraes na absoro intestinal. Normalmente, 5-10% do ferro da dieta absorvido no duodeno por processo de transporte ativo. Fatores fisiolgicos que controlam a velocidade absoro: 1. Estoques de ferro no corpo - A absoro aumenta na deficincia de ferro e diminui quando existe excesso. 2. Velocidade da eritropoiese - Com o aumento na eritropoiese, a absoro eleva, mesmo quando os estoques de ferro esto adequados ou sobrecarregados. 3. Outros fatores - A velocidade de absoro tambm influenciada pelo contedo da dieta e pela natureza das secrees gastrointestinais - O contedo da dieta. Substncias que formam complexos solveis com o ferro (ex.: cido ascrbico) facilitam a absoro. As que formam complexos insolveis (ex.: fitato) inibem a absoro. Estado qumico do ferro. O ferro para ser absorvido necessita ser liberado durante a digesto. Isto depende, em parte, da produo cida do estmago; o Fe2+ mais rapidamente absorvido que o Fe3+ e a presena de H+ ajuda a manter a forma ferrosa. O ferro no heme (na carne e derivados) pode ser absorvido na molcula intacta.

Pouco ferro perdido no corpo (clulas do sistema digestrio, pele e urina). Excreo: mulheres (1,3 mg/d) ; homens (0,9 mg/d) Perodo da gravidez e lactao as demandas adicionais de at 4 mg/d so retiradas do armazenamento do ferro materno. Ingesto: homens=10 mg/dia e para mulheres 18 mg/d. Fontes: - diettica: visceras de animais (ex.: fgado, rins, corao e bao). Manuteno da homeostase do ferro: controle da absoro conduziconduzida pelas clulas epiteliais do duodeno e jejuno.

Balano do ferro

Ingesto diria 20 mg/dia

Absoro 5-10%

Reseva de ferritina 20%

Muoglobina 5% Massa de hemcias: 75%

Reseva de ferritina 20%

Perca do ferro: - Descamao - Fluxo menstrual

REGULAO DO TRANSPORTE: Ferritina e a hemossiderina: protenas armazenadoras de ferro, no fgado, medula ssea e msculos. Mobilizao do ferro: ligao a ferritina. Transporte do ferro: transferrina A concentrao plasmtica de ferro corresponde a 0,1% do ferro total.
Distribuio aproximada de ferro no homem adulto normal: Composto Contedo de ferro (mg) 1. Hemoglobina 2.800 2. Mioglobina 135 3. Ferritina 520 4. Hemossiderina 480 5. Transferrina 7 6. Ferro enzimtico 8 7. Orgnico remanescente 150 T o t al l 4.100 Percentagem 68,3 3,30 12,7 11,7 0,17 0,19 3,65 100

O ferro no organismo se apresenta sob duas formas: ferrosa (Fe2 + ) e frrica (Fe3 + ). A forma ferrosa encontrada na hemoglobina, enquanto a frrica est armazenada na ferritina e hemossiderina, alm de estar combinada com a transferrina, a principal protena transportadora de ferro no plasma. A transferrina entrega o Fe3 + a vrios tecidos para a formao de citocromos, hemoglobina e mioglobina. O ferro no utilizado armazenado na ferritina e hemossiderina no sistema retculoendotelial. Excesso de ferro: excreo: urina, fezes e suor.

AVALIAO BIOQUMICA

A transferrina avaliada indiretamente pela determinao da capacidade total de ligao de ferro (TIBC). As determinaes do ferro srico (o Fe3 + ligado transferrina srica), da capacidade plasmtica total de ligao do ferro (TIBC) e da ferritina so necessrias no estabelecimento do diagnstico de distrbios no metabolismo do ferro. O RDW (Red Cell Distribution Width) um coeficiente de variao do volume eritrocitrio mdio de grande utilidade no diagnstico diferencial de algumas anemias, como, por exemplo, anemia ferropnica e betatalassemia.

INVESTIGAES LABORATORIAIS DOS

DISTRBIOS DO FERRO
-

Ferro srico: Pouco valor como rotina, mas apresenta grande Importncia no diagnstico da sobrecarga de ferro e no envenenamento agudo de ferro. Capacidade Total de ligao do ferro: medida indireta da concentrao de trsnsferina. Transferrina: apresenta 30% de capacidade de saturao com ferro= queda da porcentagem para 15%= provvel deficincia de ferro. Ferritina no soro: o melhor indicador de reservas de ferro do corpo. A resposta de fase aguda `infeco , leso ou doena maligna pode resultar no aumento de ferritina no soro. Protoporfirina nas hemcias: apresnta-se acentuado na deficincia de ferro (afetado tb por compostos de chumbo e porfiria).

DIMINUIO DO FERRO SRICO A deficincia de ferro uma das mais prevalentes desordens no home m. encontrada particularmente em crianas, mulheres jovens e pessoas idosas, apesar de poder ocorrer em indivduos de todas as idades e condies sociais. O ferro srico reflete principalmente a quantidade de ferro ligado tranferrina. A reduo dos nveis de ferro so provocadas pela deficincia de ferro total no organismo, pela perda aumentada de ferro ou ainda, pela elevao na demanda de ferro dos estoques do corpo (por exemplo, gravidez).

Os processos mais comuns de diminuio do ferro so: Anemia por deficincia de ferro (ferropnicas) - Encontram-se: ferritina srica (<12 mg/L), ferro srico (<60 mg/dL), capacidade plasmtica total de ligao do ferro (>360 mg/dL) e RDW (>14,5%); - Quando bem desenvolvida, a deficincia de ferro caracterizada por uma anemia microctica e hipocrmica. So causadas por: - Falta de ingesto: dietas pobres em ferro. - Falta de absoro: gastrectomias, m absoro intestinal, trnsito acelerado, distrbios digestivos (vmitos da gravidez, neoplasias etc). - Perdas sangneas: digestivas (lcera gstrica e/ou duodenal, tumores malignos).

Os processos mais comuns de diminuio do ferro so: Inflamao aguda: Infeco respiratria e abcessos. Inflamaes crnicas ou doenas malignas Infarto do miocrdio. Tratamento de anemia perniciosa: No incio da resposta ao tratamento com vitamina B1 2. Hemorragia aguda ou recente doao de sangue. Ciclo menstrual. No perodo pr -menstrual o ferro eleva de 10-30%. Na menstruao o ferro diminui 10-30% dos valores de referncia.

AUMENTO DO FERRO SRICO No existe um mecansimo principal de excreo de ferro, exceto pela descamao das clulas e pela perca de sangue oculto, a sobrecarga de ferro sempre possibilidade quando se receita uma terapia de ferro. Outras condies que podem ser encontradas: hemocromatose eo envenenamento por ferro.

Hemocromatose primria (diabete bronzeada): um distrbio metablico hereditrio na regulao da absoro de ferro, resultando em absoro contnua de ferro do trato gastrointestinal. o tipo mais comum de doena por sobrecarga primria de ferro, podendo apresentar-se sob a forma de colorao bronzeada da pele, diabetes, cardiomiopatia e cirrose, sendo diagnosticada na meiaidade. H um depsito contnuo e progressivo de ferro nas clulas do fgado, pncreas, corao e outros rgos, o que leva, em ltima instncia, a insuficincia destes rgos. Falta de tratamento=acmulo de ferro nesses rgos leva a cirrose, diabetes e insuficincia cardaca, diminuindo a expectativa de vida destes pacientes.

Envenenamento agudo pelo ferro principalmente em crianas. Ingesto de ferro como medicao ou administrao parenteral. Hepatite aguda: Reduo dos estoques de ferro no fgado. Anemia hemoltica: Destruio anormal de hemcias: 1. Hemlise intravascular pode apresentar-se com febre, calafrios, taquicardia e dor lombar. 2. Hemlise extravascular caracteriza -se pela destruio de hemcias no sistema reticuloendotelial, particularmente no bao. Envenenamento pelo chumbo. Reduo na utilizao de ferro.

Valores de referncia para o ferro srico (m g/dL) Homens :70 a 180 Mulheres: 60 a 180 Recm-nascidos : 95 a 225

ERITROPOIETINA A eritropoietina um hormnio glicoprotico secretado principalmente pelos rins, que regula a proliferao e a diferenciao das clulas progenitoras dos eritrcitos na medula ssea e de uma alfa-globulina de 38 kd. Quando os rins percebem a reduo na entrega de O2 para os tecidos pelo sangue, liberam eritropoietina que, por sua vez, estimula a medula ssea a fabricar mais eritrcitos. Na tabela 13.2 esto resumidas as condies com alteraes na concentrao de eritropoietina srica. A avaliao da eritropoetina til na investigao de anemias, no diagnstico diferencial das policitemias, na monitorao dos nveis teraputicos de eritropoietina recombinante e como marcador tumoral. Valores de referncia para a eritropoietina (mU/mL) - Homens 11,7 a 22,7 - Mulheres 12,6 a 25,0

TIBC

A TIBC uma medida da concentrao mxima de ferro que as protenas sric as, principalmente a transferrina, podem ligar quando seus stios ligadores de ferro esto completamente saturados. A TIBC srica varia nas desordens do metabolismo do ferro. Aumento: deficincia de ferro e reduzida nas desordens in flamatrias crnicas ou doenas malignas e, tambm, na hemocromatose. Quanto maior a saturao da transferrina e menor a TIBC, maiores sero as reservas do ferro. Os achados laboratoriais clssicos na anemia por deficincia de ferro so ferritina reduzida, ferro srico diminudo, baixa saturao da transferrina, com aumento na TIBC. Valores de referncia: 300 a 360 mg/dL

FERRITINA SRICA

O teor de ferritina est diretamente relacionado com as reservas de ferro no sistema retculo- histocitrio, de tal modo que sua determinao serve para diagnosticar e controlar as deficincias e sobrecargas de ferro. A medida da ferritina srica um indicador muito sensvel da deficincia de ferro quando no acompanhada de outra doena concomitante. Encontram-se elevaes da ferritina srica quando ocorre aumento das reservas de ferro e tambm em vrias doenas como: infeces crnicas; desordens inflamatrias crnicas, como artrite reumatide ou enfermidade renal; em vrias doenas malignas, especialmente linfomas, leucemias, carcinoma de seios e de ovrios e neuroblastoma.

A ferritina aumenta com o passar dos anos e este aumento est relacionado com a maior incidncia de infarto do miocrdio e da prpria mo rtalidade.

Valores de referncia para a ferritina (ng/mL) Homens: 70 a 435 Mulheres cclicas: 10 a 160 Mulheres menopusicas :25 a 280 Recm-nascidos : 25 a 200 6 meses a 15 anos: 7 a 160