CASO

Alfredo Martinez Roln #96 Rosemarie Luz Alor #98 Evelyn Russell # 74 Emmanuel Ruiz Nieves # 79 Jennifer Harrach-Salazar #95 Rubria Gonzlez Arreola #75

CLINICO

CASO CLINICO
Nombre: J A Edad: 68 aos Sexo: Masculino Ocupacion: Professor de preparatoria

Motivo de Consulta: Control de Diabetes Mellitus 2

CASO CLINICO
Padecimiento Actual:
Paciente masculino de 68 aos de edad el cual acude a la consulta por astenia, adinamia, nictamero 8x2, poliquiuria e infecciones urinarias frecuentes, paresias y parestesias en miembros inferiores. Vomita comida parcialmente dijerida poco despus de haber consumido alimentos. Fue valorado por oftalmologia en donde encontraron exudados, hemorragias y neoformaciones de vasos. Diabetes Mellitus diagnosticado hace 20 aos tratado con Glibenclamida 5mg 2x3.

Antecedentes Patolgicos Personales:

Diabetes Mellitus diagnosticado hace 20 aos tratado con Glibenclamida 5mg 2x3.

Antecedentes no Patolgicos:
Niega tabaquismo, alcoholismo o toxicomanas.

Antecedentes Familiares:
Madre Diabetica fallecida Padre Insuficiencia renal fallecido

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Ojos:
Refiere ver puntos negros que se mueven al cambiar la mirada y vision borrosa que empeora en la noche, tambien refiere fotofobia durante el dia. Niega comezon y ardor.

Boca
Refiere sentir la boca seca. Niega gingivitis, halitosis, gingivorrea, gingivorragia, glositis

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparto Respiratorio
Refiere que le falta el aire al caminar, tiene que parar para respirar. Niega roncar, tos y asma.

Aparato Cardiovascular
Se canza al caminar distancias cortas, aveces siente que el corazon se le va a salir del pecho. Calambres en extremedidades superiores y inferiores

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Gastrointestinal
No tiene perdida de apetito Vomita 5 minutos despues de haber comido Dolor abdominal pos-prandial Sufre de reflujo si come comidas altas en grasa. Cuando come comidas grasosas aumentan los vomitos Constipacin sin sangre ni moco en evacuaciones Evacua 1 vez al da

La dieta no la lleva en forma adecuada, come comida altas en grasas, carbohidratos y refrescos con azucares.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Genito-Urinario
Micciona 8X2 Toma 2 L de refresco al da. Pausa al orinar (El chorro no es continuo) No refiere dolor, ardor, secreciones o arenitas al orinar, y no se queda con las ganas de seguir orinando. No tiene deseo sexual desde hace 3 aos No es sexualmente activo desde hace 8 aos Niega infecciones de transmission sexual 1 pareja sexual

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Musculoesqueletico
Refiere dolores musculares Perdida de fuerza en superiores e inferiores 2 cadas en los ultimos 7 meses

Neurologico
Refiere sentir piquetes en las extremidades inferiores en el area plantar que ocurren mas durante el dia. Refiere brazos y pies entumidos que son mas fuertes durante la noche. Refiere ardor en las plantas de los pies

EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES: FC:80 x min FR: 14 x min TA: 140/90 mmHg TEMP: 36.4 C Talla: 1.78 m Peso: 70 kg IMC: 22.08 kg/m2

EXPLORACIN FSICA
Cabeza:
OJOS: Indica molestia a la luz, reduccin del dimetro pupilar; conjunctivas normales. No presenta ictericia o queratitis. Carta Snellen: Agudeza visual, se encontro un nivel de 20/30 en ambos ojos. En la exploracion de campos visuales, se encontro desviacion externa del ojo y caida de parpado leve, con conservacion de la motilidad pupilar intrensica. Fondo de ojo con focos algodonosos (exudados blandos) y como salpicaduras de cal alrededor de la macula (exudados duros). Neoformaciones de vasos. Hemorragias. Arteriolas estrechas y estenosadas. Permeabilidad aumentada,edema en la papila, edema retiniano en los alrededores. Se observaron hilos de plata. Bilateral.
BOCA: Poco hidratada.

 Trax:

Posterior: Torax normolineo, simtrico. No se observa abultamiento o retraccin de los espacios intercostales durante la respiracin. Campos pulmonares bien ventilados. Durante la auscultacin, ruidos respiratorios normales. Palpacion normal, sin masas. Amplexion y amplexacion simtricas. Fremito vocal y tctil normal. Percusion normal. Anterior: Normolineo, sin abultamientos, sin asimetra del movimiento de la pared del torax durante la respiracion; Palpacion normal. Auscultacion de rea precordial sin alteraciones en focos cardiacos, focos cardiacos sin soplos Percusion normal.

 Abdomen: Abdomen poco distendido; simtrico; Reflejos disminuidos en los 4 cuadrantes, temperatura comparativa sin cambios; Paniculo adiposo de 6cm. No hiperperistaltismo durante la auscultacion.

EXTREMIDADES :
Extremidades superiores
Piel sin cambios de coloracion, con pobre hidratacin en ambas, sin presensia de edema. Uas quebradizas y gruesas. Sin cambios de temperatura. Reflejos y pulsos presentes . Moviemientos con resistencia fueron encontrados disminuidos en extremidad izquierda.

Extremidades Inferiores
Sin cambios de coloracion, piel un poco desidratada. Palpacion de pulso tibial posterior y poplteo ausente. Reflejo reflejo aquileo y rotuliano ausente.
Test de monofilamento-alterado con falta de respuesta and extremidades inferiores parte distal. PICA Y TOCA- hiposensibilidad simetrica bilateral en ambas extremidades inferiores en el tercio distal. Prueba de Diapazon- Paciente no refiere vibracion a la exploracion de la sensibilidad en ambas extremidades inferiores (primer metatarsino).

LABORATORIO Y GABINETE

BIOMETRA HEMTICA
Leucocitos Eritrocitos Hemoglobina Hematrocrito VGM Plaquetas
Segmentados Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos

5.3 x 10e3 mm3 4.39 x 10e6 12.4 g/dL 39.7% 9.1fl 237 x 10e3 mm3
62% 45% 0% 3% 0%

QUMICA SANGUNEA
Glucosa Srica Urea Creatinina ___ HbA1c Insulina Protena C Reactiva 290 mg/dl 69.8 mg/dl 2.2 mg/dl

9% 3 U/mL 5 mg/dL

CREATININA- ACLARAMIENTO ENDGENO

Volumen Creatinina Creatinina orina Depuracin Creatinina 780ml/24h 2.0 mg/dl 91.1 mg 70 ml/min (600-1800) (0.7-1.5) (99.7-142.3)

Cockcroft-Gault: Depuracin de creatinina (DCr) = 140 edad (aos) x peso (kg) / 72 x creatinina srica (Crs) = 140 - 68 x 70 / 72 x 2 = 5040 /144 = 35.0 ml/min
CKD 3 (Moderado) GFR of 30 to 59 mL/min/1.73m2

PERFIL DE LPIDOS
Colesterol Triglicridos HDL LDL _______ 212 mg/dL 100 mg/dL 63 mg/dL 129 mg/ dL

Examen de aliento (Pytest- 14C urea) (-) PSA (+) 6ng/mL

EGO
Apariencia pH Densidad Glucosa Leucocitos Bacterias Cristales Amarillo intenso 6.9 1.038 (++) (++) moderadas (-)

OTROS
ndice Filtracin Glomerular IFG = 186 x Creatinina srica (mg/dl)-1.154 x edad-0.203 (186) x (2 ^-1.154) x (68^ -0.0203) = 35.5 ml/min

Electrocadiograma Depresin en segmento S-T 2mm y onda R de 28mm en V5 y V6

DIAGNOSTICO
Diabetes Mellitus Tipo 2 crnico con complicaciones:
Retinopata diabtica proliferativa. Polineuropata sensitivomotora distal simetrica diabtica Nefropatia diabetica estadio 3 Gastroparesia

Hipertensin Arterial Sistemica Hiperplasia prosttica benigna Infeccion de vias urinarias

TRATAMIENTO:
1. Educacin sobre diabetes: El control de azcar en la sangre (glucosa) mediante el control de los niveles, la actividad fsica regular, la planificacin de comidas y atencin mdica de rutina. 2. El control regular de los niveles de hemoglobina A1c 3. Inspecciones regulares de los pies 4. Tomar precauciones calzado para prevenir callos y lceras 5. la medicin anual de la creatinina srica para estimar la GFR 6. Controlar la presin arterial

TRATAMIENTO:
1. Dieta diabtica con un restriccin de protenas y dieta gastroparesia. 2. Ejercicio moderado con el monitoreo del valor de la glucosa antes y despus del ejercicio. Evitar el ejercicio si la glucosa es >250mg/dL con cetonuria o >300mg/dL sin cetonuria. Si la glucosa es <100mg/dL, tomar una colacin que contenga carbohidratos antes del ejercicio.

TRATAMIENTO:
1. Metoclopramida(Reglan) 5mg 1tab antes de cada comida > para la gastroparesia 2. Lisinopril ( ) 20mg 2tabs va oral 1/da -> para la hipertensin crnico y la neuropata diabtica 3. Insulina Insulina NPH (intermedia) 0.5UI/kg/dia 4. Atorvastatina (Lipitor) 10mg 1/da

TRATAMIENTO:
Tamsulosin (Flomax) 0.4 mg 1/da una media hora despus de la misma comida cada da. > para la hiperplasia prosttica benigna Silodosin (Rapaflo) 8mg 1 cap. Diario -> para HPB Gabapentina (Neurontin) 100mg 1 cap./da -> para la neuropata diabtica Ciprofloxacin (Cipro) 250mg 1tabs dos veces al da por 3 das. (para infecciones urinarias)

INTERCONSULTA:
Nutricin para informar la paciente sobre una dieta diabtica Opthalmo Bajo estudio de retinopata diabtica. Urologa para revisar prstata y detectar la hiperplasia prosttica benigna.

GRACIAS!!!