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1.SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA 1.1. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES *VEJEZ *INVALIDEZ *MUERTE
1.2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Objetivos: *Crear condiciones de acceso a los niveles de atencin *Nivel 1 *Nivel 2 * Nivel 3 * Regular servicios pblicos en salud. 1.3. SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES *Objetivos: *Soportar compensacin * Accidentes de trabajo *Enfermedad profesional 1.4. SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS Establecer programas para ancianos e indigentes
a.Definicin: Es el conjunto de Instituciones, Normas y Procedimientos de que dispone la persona y la comunidad para gozar de una mejor calidad de vida.
b.Objetivos: * Regular el servicio pblico,esencial de salud * Crear condiciones de acceso de toda la poblacin al servicio en todos los niveles de atencin c.Principios: *Eficiencia *Universalidad *Solidaridad * Integralidad * Unidad * Participacin
*Concertacin
*Calidad
1.1.1
REGIMEN SOLIDARIO DE PRIMA MEDIA CON PRESTACIN DEFINIDA ISS Fondo Comn de beneficios definidos
REGIMEN DE AHORRO INDIVIDUAL CON SOLIDARIDAD AFP Cuentas individuales con sus respectivos beneficios
AFILIACIN Y COTIZACIONES OBLIGATORIAS E IGUALES. LIBRE ESCOGENCIA. POSIBILIDADES DE TRASLADO CADA TRES AOS DE REGIMEN, CADA SEIS MESES DE FONDO. GARANTA DE PENSIN MNIMA. NO SE PUEDE RECIBIR SIMULTNEAMENTE PENSIN DE VEJEZ E INVALIDEZ.
OBLIGATORIAMENTE: Personas con contrato de Trabajo y Servidores Pblicos. Poblacin Vulnerable (FSP)
1.2.1 FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
sistema.
-Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC) -Definir los medicamentos esenciales genricos que harn parte del POS
b. Superintendencia Nacional de Salud: Su funcin principal es vigilar y controlar que las normas dictadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud se cumplan.
b. Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA) El Fondo de Solidaridad y Garanta es una Cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se maneja por encargo fiduciario, sin personera Jurdica ni planta de personal propia y tiene a cargo los recursos del Sistema. Estructura del Fondo: El Fondo tiene las siguientes Subcuentas independientes: a-De compensacin Interna del Rgimen Contributivo: b-De solidaridad del Rgimen de Subsidios de Salud c-De promocin de la salud d-De Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito: Con recursos del Seguro Obligatorio para Accidentes de Trnsito, SOAT
-1.2.2 LOS INGRESOS DE LAS EPS LO CONSTITUYEN: a.La Unidad de Pago por Capitacin (UPC): Es el valor que el gobierno le reconoce a la EPS, por cada afiliado, segn la edad y el sexo del mismo, para la prestacin de los servicios del POS. b. Las cuotas Moderadoras y los Copagos: determinados por el CNSSS, que son aportes en dinero que hace el afiliado al utilizar un servicio y cuya finalidad es regular la utilizacin del servicio, estimular su buen uso y financiar el sistema
CAJAS FONDO S
ASOCIACIONES DE CAJAS
ARS
ASEGURADORA S
MEDICINA PREPAGADA Y DE SEGUROS
EMPRESAS PUBLICAS O PRIVADAS (ECOPETROL FUERZAS ARMADAS) E.P.S DPTOS, DISTRITOS MUNICIPIO
PLAN DE ATENCIN COMPLEMENTARIA EN SALUD(PAC) mejora condiciones del POS en hotelera y tecnologa
TRABAJADOR DEPENDIENTE
4 % El Empleado 8 % EL Empleador
Cotizar sobre el mayor valor que resulte entre la base que arroje el sistema de presuncin de ingresos y su ingreso real. INGRESO REAL: 35% del promedio mensual de los ingresos totales recibidos durante el ao anterior o fraccin de ao correspondiente. Base Mnima de Cotizacin para el Independiente: 1 S.M.M.L.V
DISCAPACITADOS
Dependientes Econmicos
NIVELES
VR.CUOTA
$358.000 A $716.000
$1.500
$5.500
MAYORES A 5 S.M.M.L.V
$14.500
NIVELES
11.5%
$102.746
$205.850
17.50%
$411.700
$823.400
23.00
$823.400
$1.646.200
IGUAL $ TOTAL APORTES DEBE SER IGUAL O SUPERIOR AL 150% DE LAS UPC
DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR CON DERECHOA SER INSCRITOS INCLUYENDO A LOS CONYUGES Y A LOS PADRES QUE VAN A AFILIAR
1.2.7
URGENCIA S
ATP
ARP
LABORATORIO
CONSULTA
EXTERNA
P.O.S
HOSPITALIZACIN
ODONTOLOGIA
MATERNIDAD
LICENCIAS E INCAPACIDADES
MEDICAMENTOS
1.2.8
1.2.9
La escogencia de la IPS y de los profesionales entre opciones que cada EPS ofrezca dentro de su red de servicios.
La participacin de los afiliados individualmente o en sus organizaciones, en todas las instancias de asociacin, representacin, veedura de las entidades rectoras del SGSSS.(Artculo 159, ley 100 de 1993).
1.2.9.2 DEBERES DE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. Afiliarse con su familia al SGSSS. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
Suministrar informacin veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotizacin.
Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contradas por los empleadores a las que se refiere la presente ley. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atencin en salud. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotacin, as como de los servicios y prestaciones sociales y laborales. Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los dems pacientes. (Art 160, ley 100 de 1993)
1.2.9.3 DEBERES DE LOS EMPLEADORES Inscribir en algunas EPS a todas las personas que tengan alguna vinculacin laboral, sea sta, verbal o escrita, temporal o permanente La afiliacin colectiva en ningn caso podr coartar la libertad de eleccin del trabajador sobre la EPS a la cual prefiera afiliarse,
1.2.9.4 SANCIONES PARA EL EMPLEADOR Responsabilidad por reporte no oportuno Pago de incapacidades y Licencias. Cuando existe mora Pago de Servicios de Salud. Suspensin por no pago del Afiliado Afiliacin irregular para pago de incapacidades o licencias. El no cumplir con la Afiliacin a Riesgos Profesionales. Autorizacin especial. Actualizacin de datos de los afiliados para verificar derechos. Control a la evasin.
1.2.11
100 SEMANAS:
ENFERMEDADES CATRASTOFICAS, SIDA, CANCER, ETC
1.2.12
ESTADO DE INHABILIDAD FSICA O MENTAL DE UN INDIVIDUO QUE LE IMPIDE DESEMPEAR EN FORMA TEMPORAL O PERMANENTE SU PROFESIN U OFICIO HABITUAL.
EL MEDICO DE LA IPS
TIPO DE INCAPACIDAD
1. ENFERMEDAD GENERAL AMBULATORIA 2.ENFERMEDAD GENERAL HOSPITALARIA 3.LICENCIA DE MATERNIDAD. 4.ACCIDENTE DE TRANSITO(SOAT) AMBULATORIO. 5.ACCIDENTE DE TRABAJO(ARP) 6.ACCIDENTE DE TRANSITO(SOAT) HOSPITALARIO 7.ENFERMEDAD PROFESIONAL
SE ENTIENDE POR PRRROGA A LA CONTINUACIN DE UNA INCAPACIDAD EXPEDIDA CON POSTERIORIDAD A LA INCICIAL POR LA MISMA ENFERMEDAD O LESIN O POR OTRA QUE TENGA RELACIN CON STA
QUE EL COTIZANTE SE ENCUENTRE ACTIVO AL INCICIO DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA Y DURANTE EL TRANSCURSO DE LA MISMA. SE LIQUIDA A NOMBRE DEL EMPLEADOR QUE COTICE EN EL MOMENTO Y DURANTE LA INCAPACIDAD O LICENCIA.
SALARIO VARIABLE: En caso de que el trabajador no devengue salario fijo, se tiene como base el promedio devengado en el ao(12 meses)de servicio anterior a la fecha en el cual empez la incapacidad o en todo el tiempo de servicios si no alcanzare a un ao. (Art. 228 del Cdigo Sustantivo del Trabajo)
Los trabajadores dependientes e independientes debern haber cotizado un mnimo de cuatro(4) semanas en forma interrumpida y completa, sin prejuicio de las normas previstas para el reconocimiento de las prestaciones econmicas, conforme las reglas de control a la evasin. (Art. 9 del Decreto 783 del 3 de mayo del 2000).
REGLAMENTADO POR
Dec. 2136 Agosto 29 de 1997, art. 3, par. 1 Circular Externa No 011 de 1995 de la Supersalud Circular Externa No 011 de 1955 de la Supersalud, Dec. 1848 de 1969, art; 9; Cdigo Sustantivo de Trabajo, art. 227
180 en adelante
Incapacidad por enfermedad general general los tres primeros das no son asumidos por la EPS. Estarn a cargo del Empleador
SOAT
La incapacidad generada por un Accidente de Trnsito se liquida igual que la incapacidad por enfermedad general . El empleador la descuenta a travs de la Planilla de autoliquidacin. La EPS recobra al SOAT el valor de la incapacidad.
ARP
LAS INCAPACIDADES DE ARP NO SON ASUMIDAS POR LA EPS El empleador realizar ante la ARP a la que est afiliada la empresa el cobro de esta incapacidad presentando el formato expedido por la E.P.S. La A.R.P liquidar estas incapacidades al 100% del salario base de cotizacin del Trabajador, desde el da siguiente al que ocurri el accidente de trabajo.(Decreto 1295 de 1994, art.37)
CUANDO EL EMPLEADOR SE ENCUENTRE EN MORA Y SE GENERE UNA INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL O LICENCIA DE MATERNIDAD STE DEBER CANCELAR SU MONTO POR TODO EL PERODO DE LA MISMA Y NO HABR LUGAR A RECONOCIMIENTO DE LOS VALORES POR PARTE DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL NI DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD NI DE LAS ADAPTADAS
CONJUNTO DE NORMAS, ENTIDADES Y PROCEDIMIENTOS DESTINADOS A PREVENIR, PROTEGER Y ATENDER A LOS TRABAJDORES, DE LOS EFECTOS DE LAS EFERMEDADES Y ACCIDENTES QUE PUEDAN OCURRIR CON OCASN O COMO CONSECUENCIA DEL TRABAJO.
SE APLICA A TODAS LAS EMPRESAS QUE FUNCIONEN EN EL TERRITORIO NACIONAL Y A LOS TRABAJADORES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATISTAS DE LOS SECTORES PBLICO, OFICIAL, SEMIOFICIAL EN TODOS SUS RDENES Y EN EL SECTOR PRIVADO EN GENERAL.
1.3.1
TODO SUCESO REPENTINO QUE SOBREVENGA POR CAUSA O CON OCASIN DEL TRABAJO Y QUE PRODUZCA EN ELTRABAJADOR UNA LESIN ORGNICA, UNA PERTURBACIN FUNCIONAL,UNA INVALIDEZ O LA MUERTE.
EL OCURRIDO EN CUMPLIMIENTO DE LABORES COTIDIANAS O ESPORDICAS EN LA EMPRESA, POR ORDEN DEL EMPLEADOR. EL QUE SE PRODUCE EN CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO REGULAR, DE RDENES O EN REPRESENTACIN DEL EMPLEADOR AS SEA FUERA DE HORARIOS LABORALES O INSTALACIONES DE LA EMPRESA EL QUE SUCEDE DURANTE EL TRASLADO ENTRE LA RESIDENCIA Y EL TRABAJO, EN TRANSPORTE SUMINISTRADO POR EL EMPLEADOR
1.3.2
EES TODO ESTADO PATOLGICO PERMANENTE O TEMPORAL QUE SOBREVENGA A UN TRABAJADOR COMO CONSECUENCIA OBLIGADA Y DIRECTA DE LA CLASE DE TRABAJO O DEL MEDIO EN QUE SE HA VISTO OBLIGADO A LABORAR Y QUE HAYA SIDO DETERMINADA COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL POR EL
GOBIERNO NACIONAL
1.3.3
SON COMPAAS ASEGURADORAS DE VIDA A LAS CUALES SE LES HA AUTORIZADO POR PARTE DE LA SUPERINTENDENCIA BANCARIA, PARA LA EXPLOTACIN DEL RAMO DE LOS SEGUROS.
1.3.3.1 Afiliar a los trabajadores dependientes Administrar las cotizaciones Garantizar el Reconocimiento de prestaciones asistenciales y econmicas por concepto de accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional Realizar actividades de Prevencin y Promocin de los Riesgos Profesionales a sus empresas afiliadas
1.3.3.2
RESPONSABILIDADES DE LAS ARP: 1. Establecer las actividades de Promocin y Prevencin 2.Fijar las prestaciones para la atencin en salud de los Trabajadores 3.Pagar las Prestaciones econmicas por incapacidad temporal, permanente, parcial o invalidez que se deriven de accidente de trabajo-
1.3.4
. Dirigido y Controlado por el Estado. Riesgo no compartido Eleccin libre y voluntaria por parte del empleador. Afiliado a cargo de las A.R.P Cobertura inmediata Cotizacin exclusiva del empleador.
BENEFICIOS: Asistenciales: Medicamentos Ambulancia Odontolgicos Rehabilitacin fsica Hospitalizacin Econmicos: *100% del salario base de cotizacin 180 das *Indemnizacin por dismi nucin entre el 5% y el 50% de uno a 24 salarios
GLOSARIO
EPS: Empresa promotora de Salud CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social FOSYGA: Fondo de seguridad y garanta R.C.S: Rgimen Contributivo en salud R.S.S: Rgimen Subsidiado en salud A.R.P: Administradora de Riesgos Profesionales A.F.P: Administradora Fondo de Pensiones I.P.S: Institucin Prestadora de Servicios de Salud. U.P.C: Unidad de Pago por capitacin. P.A.B: Plan de atencin Bsico P.A.C: Plan de atencin Complementario. I.B.C: Ingreso Base de Cotizacin SOAT: Seguro obligatorio de Accidentes de Trnsito S.M.M.L.V: Salario Mnimo Mensual legal Vigente A.T.EP: Atencin de accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional P.O.S.C: Plan Obligatorio de Salud Contributivo P.O.S.S: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado AFILIACIN: Proceso a travs del cual el usuario en salud ingresa al SGSSS, mediante la inscripcin en una Administradora del R.S.S o R.C.S ATENCIN INTEGRAL EN SALUD: Es la prestacin del servicio de salud en los componentes de Promocin de la salud, prevencin de las enfermedades, Diagnstico, tratamiento y rehabilitacin,, incluidos los medicamentos genricos esenciales. ATENCION INICIAL URGENCIAS. Conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos de carcter indispensable e inmediato que permitan estabilizar los signos vitales del pacientepara definir su destino en la atencin. A.R.S: Administradora del Rgimen Subsidiado COPAGO: Son los aportes en dinero que hacen los beneficiarios al utilizar un servicio, que corresponde a una parte del servicio solicitado y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.
GLOSARIO
CUOTA MODERADORA: Aporte en dinero adicional que hace el cotizante y el beneficiario cada vez que utiliza un servicio, en el que su intensidad de uso est relacionado en gran parte con su decisin voluntaria. SISBEN: Sistema de seleccin de beneficiarios para Programas Sociales. COTIZACIN: Aporte obligatorio que mensualmente realiza al SGSSS los afiliados al Rgimen Contributivo, con base en su ingreso mensual.