DIRECTRICES PARA EL

TRATAMIENTO DEL SHOCK SPTICO EN ENTORNOS DE RECURSOS LIMITADOS

Ana lucia Martnez Lpez

DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DEL

SHOCK SPTICO EN ENTORNOS DE RECURSOS LIMITADOS

"Sobrevivir a la sepsis campaa directrices y el American College of Critical Care Medicina (ACCM) guas de prctica clnica para la hemodinmica apoyo de los recin nacidos y childrenwith shock sptico.

METODOLOGA
Las discusiones inciales se llevaron a cabo en la Conferencia Anual de la Academia India de Pediatra en Mumbai en Enero de 2007 y ms tarde en el Congreso Nacional de Cuidado Crtico Peditrico, Delhi en diciembre de 2007. Una panel de expertos representante procedente de toda la India, bajo los auspicios de Cuidados Intensivos del captulo de la India Academia de Pediatra se reunieron para discutir y elaborar directrices para la prctica clnica y la viabilidad de prestacin de atencin en paciente peditrico con sepsis, sin perder de vista nica poblacin de pacientes y variando la disponibilidad limitada de equipo y otros recursos en centros de salud

METODOLOGA

La discusin incluy temas tales como:

las definiciones simplificadas y fiables los indicadores clnicos de shock sptico, la terapia temprana de lquidos, inotrpicos y vasopresores la terapia con corticosteroides, Entubacin endotraqueal el uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y ventilacin asistida antibitico emprico inicial al tratamiento, la correccin de la hipoglucemia y el control glucmico, funcin de la inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

Se prepar un proyecto y distribuy entre los miembros del grupo de expertos para que formulen observaciones y la crtica. Las propuestas recibidas del grupo se incorporaron para preparar la final DOCUME

OBSTCULOS POTENCIALES A LA APLICACIN DE DIRECTRICES EN LA SEPSIS

4.1. Disponibilidad limitada de la tecnologa: Equipos de supervisin y / terapia Hay un nmero limitado de unidades de cuidados intensivos camas disponibles en los pases en desarrollo Conforme una estimacin, en la India hubo solamente 0,04 UCIP camas por 100.000 habitantes en 2002, en contraste con 9,4 beds/100, 000 en Australia Por lo tanto, la mayora de los nios gravemente enfermos son atendidos en un centro de salud que no sea una UCIP.

OBSTCULOS POTENCIALES A LA APLICACIN DE DIRECTRICES EN LA SEPSIS 4.2. Insuficiente nmero y formacin / o mal personal 4.3. Disponibilidad limitada de medicamentos 4.4. Instalaciones inadecuadas de transporte 4.5. Retraso en la bsqueda de atencin 4.6. Otras enfermedades: malaria / dengue 4.7. gestin de la malnutricin-diferente Del espectro de las enfermedades

DEFINICION ES

DEFINICIONES

El shock sptico se defini como la presencia de los siguientes signos en un nio con sepsis: 1) La hipotensin presin [arterial sistlica (BP) <quinto percentil OR] 2) Necesidad de utilizar un frmaco vasoactivo mantener BP por encima del rango percentil OR 3) Los signos de hipoperfusin-tres de los siguientes:
disminucin del volumen del pulso (dbil o ausente pulso dorsal del pie) el tiempo de relleno capilar> 3 seg, taquicardia central (rectal y oral) para perifricos la temperatura brecha> 3 C, y la diuresis <1 ml / kg / h (<20 mL / hora en> 20 kg nio).

4) La sepsis y disfuncin orgnica cardiovascular definidas en:

LA RPIDA EVALUACIN CARDIOPULMONAR, CLNICA Y

EXAMEN Dos grandes prioridades en el tratamiento del shock sptico son la evaluacin rpida del proceso de enfermedad del paciente y logro de la estabilidad cardiopulmonar. Debido a que el shock puede ser rpidamente fatal, el nio debe ser evaluado inmediatamente y de forma global. Durante la evaluacin clnica, cabe sealar los siguientes puntos con mucho cuidado:

LA RPIDA EVALUACIN CARDIOPULMONAR, CLNICA Y

EXAMEN

Apariencia:

Inquietud, agitacin, ansiedad, apata progresiva, y la disminucin de la capacidad de respuesta son signos de deterioro el estado mental

Permeabilidad va area y la estabilidad Respiracin

La frecuencia respiratoria se incrementa en respuesta a la hipoxia tisular y para compensar la acidosis metablica. Progresivo empeoramiento de la insuficiencia respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, supraesternal e intercostal y subcostal retracciones) con tasas bilaterales o sibilancias o desigual los ruidos respiratorios en la auscultacin son signos de foco primario de la infeccin en los pulmones, o principios del sndrome distrs respiratorio agudo

LA RPIDA EVALUACIN CARDIOPULMONAR Y

CLNICA EXAMEN

Circulacin (cardiovascular)

La frecuencia cardaca, la adecuacin de pulso central y perifrico, sistlica y diastlica, color de la piel, relleno capilar (CRT) y la temperatura de las extremidades deben tener en cuenta. La taquicardia se produce al principio en respuesta a la cada cardaca la produccin y se los hallazgos fsicos ms importantes de shock sptico

LA RPIDA EVALUACIN CARDIOPULMONAR Y

CLNICA EXAMEN

Una cada de la PA es una manifestacin tarda de bajo gasto cardaco en los nios. Los nios pueden evitar la reduccin en BP por la vasoconstriccin y el aumento de la frecuencia cardaca y pueden tener caractersticas de la perfusin perifrica pobre en presencia de presin normal. TA diastlica cae temprano causando la amplia presin del pulso cuando el tono vascular comienza a disminuir. Hepatomegalia y distensin venosa yugular con ritmo de galope puede significar la afectacin cardaca predominante como parte de la depresin miocrdica sptica o miocarditis. exantema petequial pueden estar presentes en la meningococemia o coagulacin intravascular

LA RPIDA EVALUACIN CARDIOPULMONAR Y

CLNICA EXAMEN

CRT tiempo de relleno capilar de ms de 3 segundos es anormal. En la fase clida de un shock sptico, el llenado capilar el tiempo puede ser normal, sin embargo signos de hiperdinmica circulacin (pulso saltn, ampli la presin de pulso, pice hiperdinmica golpe) estn presentes.

LA RPIDA EVALUACIN CARDIOPULMONAR Y

CLNICA EXAMEN

Del gasto urinario

La oliguria es frecuente y puede progresar a anuria. Valoracin de la produccin de orina en los ltimos 6 horas es til. En casos severos los pacientes pueden presentar fallo cardiopulmonar o paro cardiopulmonar; ambas situaciones necesitan apoyo hemodinmico agresivo, as como la intubacin endotraqueal y soporte ventilatorio para Supervivencia.

ESTABILIZACIN DE

CARDIO-PULMONAR

El tratamiento del shock sptico en nios est dirigido a optimizar la perfusin de los lechos vasculares, la oxigenacin y la prevencin o correccin de las enfermedades metablicas
1) La reanimacin de la ABC a su llegada, segn el Peditrico Advance vida directrices de apoyo; 2) la administracin temprana de grandes volmenes de fluidos isotnicos 3) El mayor uso de la exploracin fsica teraputica puntos finales de un choque de resolucin; 4) El inicio precoz de la infusin de inotrpicos y principios de la intubacin 5) La correccin de la hipoglucemia

GESTIN DE LAS DIRECTRICES PARA EL

SHOCK SPTICO

La clasificacin de las pruebas de viabilidad prctica de la intervencin mencionados en las directrices de la sepsis peditrica se hace un diagrama de flujo Por razones de simplicidad, componentes de este diagrama de flujo se dividen en 4 etapas (I-IV) para tratar intervenciones recomendadas segn clnica condicin, el tiempo y los recursos disponibles

NIVELES DE LAS RECOMENDACIONES SE BASA

EN LOS CRITERIOS PUBLICADOS ACCM

OBJETIVOS TERAPUTICOS

LOS SIGNOS CLNICOS SUGESTIVOS DE DISFUNCIN

MIOCRDICA O EDEMA PULMONAR DURANTE EL TRATAMIENTO DE LQUIDOS

ELECCIN DEL TRATAMIENTO INICIAL CON ANTIBITICOS

DOSIS DE ANTIBITICOS

. DURACIN
El rgimen antibitico siempre debe ser reevaluado despus de 48 h en la base de la informacin clnica Tpicamente, la duracin debera ser de 7-14 das.

Control de la fuente Cada paciente con sepsis grave deben ser evaluados por la presencia de un foco de infeccin que puede ser objeto de medidas de control, por ejemplo,

drenaje de un absceso, el desbridamiento de tejido necrtico infectado, eliminacin de un dispositivo potencialmente infectados, hiperglucemia se debe evitar La hipoglucemia puede tener consecuencias devastadores daos neurolgicos y debe ser diagnosticada precozmente, se tratan inmediatamente

La hipoglucemia

El efecto beneficioso de un control estricto de la glucemia en adultos (Glucemia <150 mg / dl) utilizando la terapia de insulina es siendo cuestionada. El uso de la terapia intensiva de insulina puede lugar los pacientes crticamente enfermos con sepsis en aumento riesgo de hipoglucemia

RECOMENDACIONES
Los corticosteroides se debe dar a los nios con shock resistente a catecolaminas que han sufrido insuficiencia suprarrenal o estn en riesgo de insuficiencia suprarrenal. Los nios en riesgo de insuficiencia suprarrenal incluyen aquellos que tienen o se sospecha que tienen la hipfisis o anomalas suprarrenales, que han recibido corticoesteroides para los enfermos crnicos o aquellos que presentan shock sptico y prpura .

RECOMENDACIONES
En la actualidad, no hay pruebas suficientes para determinar el papel de las dosis bajas de hidrocortisona en los nios con spticas choque. En un estudio exploratorio de Chandigarh, ah Se observ una tendencia hacia la inversin antes del choque y de menor requisito de inotrpicos en los pacientes tratados con hidrocortisona en comparacin con los controles, sin embargo, la diferencia no fue estadsticamente significativa

RESUMEN Y CONCLUSIONES

La sepsis grave sigue siendo uno de los ms importantes causas de la mortalidad infantil en los pases con recursos limitados. Varias intervenciones prometedoras que se han incluido en ACCM directrices / Peditrica Apoyo Advance Vida para el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico en nios puede reducir significativamente la mortalidad. Estos no pueden aplicarse de manera uniforme y se practica en recursos limitados circunstancias, debido a varios obstculos. Sin embargo, hay pruebas de que la aplicacin de algunas de las intervenciones utilizan un protocolo de tiempo sensible y clnica teraputica que puede reducir la mortalidad en entornos con recursos limitados. Estas intervenciones incluyen principios de la terapia de oxgeno, con la reanimacin con lquidos solucin salina normal 40-60 ml / kg (a veces hasta 90 ml / kg 110) para restaurar el volumen por va intravenosa, la dopamina infusin a travs de vena perifrica en el lquido en choque refractarios, la intubacin y la ventilacin temprana y la apropiada terapia con antibiticos