CASO CLNICO VIA AEREA DIFICIL

TUBACIN ENDOTRAQUEAL EN PACIENTE DESPIERTO VA FASTRA

Alejandro Snchez Villaseor

PRESENTACION DE CASO

PRESENTACION DE CASO
PACIENTE: SCSC EDAD: 36 AOS ORIGINARIA: KOMCHEN EDO CIVIL: SOLTERA OC UPACION: AMA DE CASA INTERROGATORIO: DIRECTO

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VALORACION PREANESTESICA AHF: Endocrinopata por lnea materna: Diabetes Mellitus Tipo 2 APNP: Servicios basicos de urbanizacion Dieta hipercalorica Exposicion a biomasa: Humo de lea (mas de 10 aos) Adecuados habitos higienicos. Tabaquismo por 5 aos, alcoholismo ocasional 2/15 Niega Toxicomanias o farmacodependencia. Niega alergias

PRESENTACION DE CASO
VALORACION PREANESTESICA Antecedentes Personales Patologicos Patologias: Diabetes Mellitus Tipo 2 de 2 aos de evolucin Tratamiento: Glibenclamida mas Metofmina (irregular) Dislipidemia , Hipercolesterolemia 2 aos de evolucin. Tratamiento: Bezafibrato Niega antecedentes quirurgicos y/o transfusionales Antecedentes Ginecoobtetricos: Menarca: 11 aos Ciclos: 30 X5 Nuligesta. Sin MPF

PRESENTACION DE CASO
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA

Tensin Arterial:
130/ 80 mmHg

Frecuencia Cardiaca:
80 lpm

Frecuencia Respiratoria:
20 rpm

Temperatura:
36.0C

Peso:
82.000 kg

Talla:
1.45 m

PRESENTACION DE CASO
DIAGNSTICOS 1.- FRACTURA EPIFISIARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO 2.- DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCOMPENSADA 3.- OBESIDAD TIPO III 4.- DISLIPIDEMIA?

PRESENTACION DE CASO
VALORACIN DE VA AREA MALLAMPATI
Clase I :

PATIL ALDRETI: Ms de 6.5 cm

Clase I PROTRUSIN MANDIBULAR : II DISTANCIA INTERINCISIVOS: Ms de 3.0cm DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA: Ms de 13.0 cm Clase Clase I Clase I

Lengua grande# Piezas dentales integras, fijas sin prtesis. Narinas permeables. Adecuada extensin de cuello.(Bellhouse Dor) Cartlago tiroides y estructuras asociadas centrales y

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PARACLNICOS BIOMETRA HEMTICA
Hemoglobina Hematocrito Volumen Corpuscular Medio Hb Corpuscular Media Plaquetas Volumen Plaquetario Leucocitos Neutrofilos 12.7 g/dl 37.8 % 90.10 fl 30.30 pg 286.000 mm3 8.6 fL 11.800 mm3 65.5%

PRESENTACION DE CASO
PARACLNICOS Qumica Sangunea, Tiempos de Coagulacin y Electrolitos Sricos
Glucosa* Urea Creatinina Na+ ClK+ Tiempo de Protrombina Tiempo Parcial de Tromboplastina I.N.R. 96 mg/dl 32.1mg/dl 0.8mg/dl 138.7 mEq/ L 104.0 mEq/l 4.35 mEq/L 12.4 Seg 28.5 seg 1.11

*Dextrostix Capilar Preprandial en hojas de enfermera hasta de 250mg/dl

PRESENTACION DE CASO
CLASIFICACIN ESTADO FSICO
ASA III III/ Electivo/ A

RIESGO TROMBOEMBLICO Bajo RIESGO RESPIRATORIO Bajo CIRUGA PROGRAMADA Reduccin Cerrada y colocacin de Fijador Externo

PRESENTACION DE CASO
PLAN ANESTSICO
Anestesia General Balanceada MANEJO DE VIA AEREA: Anestesia Local de Nervios Larngeos, Tirogloso y glosofarngeo Intubacin por Laringoscopia directa vs. Intubacin va Fastrach en Paciente Despierto MONITORIZACIN Tipo Uno Tensin Arterial No Invasiva Cardioscopio Pulsooxmetro Analizador de Gases. REPOSICIN HDRICA CON FRMULA DE MASSACHUSETTS

PRESENTACION DE CASO
DESCRIPCIN DE TCNICA ANESTSICA 1.- Valoracin, pre medicacin con Ranitidina 50mg IV e inicio de Monitorizacin.

2.-Ansiolisis con Midazolam 2mg IV (24mcg/kg)

3.-Bloqueo Locoregional de va area: Tirogloso, Larngeo Superior y Glosofargeo Monitorizacin inicial con TA 130/80, FC 80, FR 20, Sat 100% 4.- Se Realiza Laringoscopia Directa con Hoja Tipo McCoy #4 tcnica Atraumatica sin visualizacion de Glotis ni cuerdas vocales.

Cormack - Lehane IV

PRESENTACION DE CASO
DESCRIPCIN DE TCNICA ANESTSICA 5.- Se Introduce Mascarilla Laringea Tipo Fastrach # 3 verificando subsecuentemente ventilacin satisfactoria a travs de ella. 6.-Se retira circuito y se inserta Tubo Endotraqueal para Fastrach DI 6.5mm, se realiza pneumotamponamiento con 6ml 7.- Se corrobora intubacion endotraqueal mediante auscultacin y capniografia positiva al primer intento. 8.- Se fija Tubo Endotraqueal sin retirar la Mascarilla Fastrach para su uso como medio alternativo de apoyo ventilatorio. 9.-Se administra Narctico a base de Fentanil 150, 100, 50 mcg (3.6 mcg/kg) y se realiza induccin con Propofol 150mg (1.8mg/kg) 10.-Se inicia Ventilacin Mecnica Asistida Manual con Mantenimiento a base de Sevoflurano a 2% vols con Flujo de Oxigeno a 3lts/min.

PRESENTACION DE CASO
DESCRIPCIN DE TCNICA ANESTSICA
Adecuado plano anestsico valorado clnicamente por ausencia de respuesta a estmulo quirrgico con Signos Vitales dentro de parmetros manejando promedio:

TA: 110/70mmHg

FC: 80 lpm

Temp:

FV: 16vpm 36.0C

Sat: 100%

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DESCRIPCIN DE TCNICA ANESTSICA 11.- Finaliza procedimiento Quirrgico 12.-Emersion de plano anestsico por lisis, recuperando automatismo ventilatorio y reflejos protectores en va area. 13.- Se desinfla Manguito de TET y se retira en un tiempo . Acto seguido mismo procedimiento con Mascarilla Fastrach. 14.- Se realiza aspiracin sutil de secreciones asistiendo con Mascarilla y bolsa. 15.- Paciente con recuperacin de estado de alerta , se coloca mascarilla simple con oxigeno a 5lts/min. Egresa a Unidad de Cuidados Postanestsicos con SV:

ALDRETE: 9PTS

TA: 130/80mmHg FC :80lpm FR: 14rpm SatO2: 100% Temp 36.0C

RAMSAY: II

EVA: O

PRESENTACION DE CASO
CONTROL DE EGRESOS E INGRESOS

Egresos :68Oml Ingresos : NaCl 0.9% 500ml Balance: Negativo

180ml Sangrado: Escaso Uresis: No cuantificable COADYUVANTES Ondansetrn 4mg, Ketorolaco 6Omg, Dexametasona 16mg y Nalbufina 5mg INDICACIONES PARA UCPA

Posicin Semifowler Oxigeno suplementario con Mascarilla Facial Simple a 6lts/min Monitorizacin Continua con EKG, PANI y Pulsooximetro Alta en dos horas

PRESENTACION DE CASO
ESTANCIA Y MONITORIZACIN EN UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTSICOS

SE EGRESA A CARGO DE SERVICIO DE TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

SESIN BIBLIOGRFICA

VA AREA DIFCIL Situacin clnica en la que un anestesilogo entrenado (2 aos) convencionalmente tiene dificultad para ventilar con mascarilla facial, dificultad para la intubacin traqueal ambas. El fallo de la intubacin ms el fallo de la ventilacin se produce en el 0,01%.

American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77

DIFICULTAD DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Colocacin apropiada de un tubo Endotraqueal con laringoscopia convencional que requiera ms de tres intentos y/o ms de 10 minutos. Cuando un anestesilogo experimentado usando laringoscopia directa requiere: Ms de dos intentos con una misma pala; tres intentos en caso de ciruga de urgencia. Un cambio de pala una ayuda para realizar la laringoscopia (Gua) (independiente del tiempo y el nmero de intentos)

EL USO DE UN DISPOSITIVO O TCNICA ALTERNATIVA A LA INTUBACIN POR LARINGOSCOPIA.

American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77

Anestesia en Va Area
TPICA
Lidocana al 10% : Formulacin en Spray con aplicacin directa, gargaras, deglucin Inefectiva por resultar incompleta en areas de estimulacin ms profundas

Gene N.Peterson, MD.,Ph.D., Karen B. Domino: Manegement of the Difficult Airway. Anesthesiology 2005; 103:33-9

Anestesia en Va Area
MICRONEBULIZACIONES
Las partculas mayores de 100 m se concentrarn en la mucosa oral Las de 60-100 m en la trquea y bronquios principales Las de 60-30 m en los bronquios mayores.

TCNICA:
En el nebulizador se ponen 4-6 ml de lidocana al 5% y se libera el O2 con flujo de 8 litros. Util en pacientes con aumento de la PIC, ojo abierto o columna cervical inestable. Requiere de 20 a 30 minutos para conseguir una buena analgesia.

Gene N.Peterson, MD.,Ph.D., Karen B. Domino: Manegement of the Difficult Airway. Anesthesiology 2005; 103:33-9

Anestesia en Va Area
ANESTESIA LOCORREGIONAL

Ororafinge Supraglotica Infraglotica

NERVIO GLOSOFARINGEO - REGIN OROFARINGE

RAMOS FARNGEOS: Sale del crneo entre los vasos carotdeos y la yugular interna hacia la pared lateral de la faringe y termina en la base de la lengua RAMA LINGUAL: Inerva la valcula, la superficie anterior de epiglotis, las paredes posterior y lateral de faringe y los pilares amigdalinos

BLOQUEO POSTERIOR GLOSOFARINGEO

TCNICA
Paciente con la boca lo mximo posible abierta y con un abate lenguas se desplaza la lengua caudal y medialmente visualizndose el paladar blando, vula, arco palatogloso, lecho amigdalar y arco palatofaringeo. Utilizando una aguja whitacre 25 o 27 G Se inserta en la pared orofaringea, detrs del arco palatofaringeo Tras profundizar con la aguja 1 cm. se aspira y se deposita unas dosis test de 0,25-0,5 ml de lidocaina 2% administrndose posteriormente hasta 3 ml. La inyeccin es siempre bilateral Se bloquean fibras sensoriales (farngeas, linguales y amigdalares)

NERVIO VAGO EN RAMA LARINGEA SUPERIOR REGION SUPRAGLOTICA

Inervada por el N. larngeo superior , rama del nervio Vago (X) Se divide en nervio larngeo externo e interno. 1. N. Larngeo externo no tiene distribucin sensitiva. 2. N. Larngeo interno inerva:
. . . . . . Base de la lengua Valcula Epiglotis Territorio aritenoepglotico Aritenoides y mucosa EXCLUYE LAS CUERDAS VOCALES.
Se desplaza profundo a la arteria cartida y anteriormente hasta el cuerno del hueso hioides donde se divide en rama externa e interna.

La rama interna perfora la membrana tirohioidea acompaando a la arteria y a la vena larngea superior.

El nervio entra en el espacio pegado a la mucosa que cubre a la fosa piriforme y al espacio preepigltico

BLOQUEO DE NERVIO LARINGEO SUPERIOR

Estando el paciente en decbito supino y con la cabeza ligeramente extendida Se palpa el asta del tiroides y la del cartlago hioides en la cara lateral el cuello. Se introduce en un punto entre estos y perpendicularmente a la piel, Aguja de calibre 25 G con una profundidad de 1 cm, a travs del

NERVIO VAGO EN RAMA LARINGEA RECURRENTE REGION INFRAGLOTICA

Los nervios larngeos inferiores o recurrentes, rama del nervio Vago (X). Inervan cuerdas vocales y trquea Las fibras sensoriales y motoras van juntas Bloqueo del nervio recurrente no se hace.

BLOQUEO TRANSLARINGEO

Identificar es la membrana cricotiroidea. Se conecta una cateter calibre n 20 a una jeringa en la que se han con 4 ml de lidocaina al 2%. Se realiza la puncin y se dirige caudalmente aspirando hasta aspiracin de aire. Despus se retira la guia y se deja la cateter Se inyecta el anestsico al final de una espiracin normal

ANESTESIA SENSITIVA Cuerdas vocales y superior a la carina. Lo normal es que el enfermo tosa y as se consigue la propagacin del anestsico local.

MASCARILLA LARNGEA PARA INTUBACIN Fastrach

FA S TR A C H

Desarrollada por el Dr. A.Brain en 1997, como solucin a la dificultad encontrada al intentar insertar un TET a ciegas, a travs de la mascarilla larngea clsica.

Est diseada para permitir la ventilacin, as como el paso del TET hasta la trquea.

FASTRACH
Las principales caractersticas que diferencian a la ML-

FT de la ML-Clsica son:
Presencia de un tubo rgido anatmicamente

precurvado.
Presencia de mango metlico. Barra elevadora de la epiglotis (BEE) (que sustituye a

las barras de apertura vertical de la ML-Clsica)

Rampa-gua construida en el suelo de la cazoleta de la

ML

FASTRACH
Fastrach 3 Fastrach 4 Fastrach 5 20 ml 30 ml 40 ml 30-50kg 50-70kg 70 -100kg

TUBOS ENDOTRAQUEALES Diametro Interno 6.0 a 8.0 MATERIAL: Silicon y, Di(2etilhexil) y ftalato (DEHP). Manguitos de Bajo Volumen Alta Presion REUTILIZACIN Hasta 40 veces de LMA y de 7 a 8 veces de TET

FASTRACH
INDICACIONES PRINCIPALES
A. Uso como gua para intubacin de la trquea.

B. Conseguir y mantener el control de la va area durante situaciones rutinarias y de emergencia (incluidas las vas areas previstas o inesperadas) C. Establecer una va area inicial en el paciente profundamente inconsciente con ausencia de reflejos glosofarngeos y larngeos. D. NO est indicada para su uso como alternativa al tubo endotraqueal E. Paciente sin respuesta que necesita maniobras de Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask II. A reanimacin o en un paciente con va area difcil en una ruta
preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth

FASTRACH
CONTRAINDICACIONES
1.- Pacientes con estmago lleno 2. Pacientes con ms de 14 semanas de embarazo o que tengan cualquier afeccin asociada al vaciamiento gstrico retardado o uso medicacin de opiceos previos al ayuno. 3. Pacientes con resistencia pulmonar fija disminuida (Fibrosis Pulmonar)con presiones inspiratorias superiores los 20 cmH2O. 4. Pacientes a quienes es necesario modificar la cabeza en transanestesico de forma frecuente. 6. Pacientes que estn en decbito prono. 7. La intubacin a travs del dispositivo est contraindicada en presencia de patologa esofgica o farngea. 8. Pacientes que que sean sometidos a estudios imagenologicos por resonancia magntica o con dispositivos electroquirurgicos cerca de la Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask II. A via aerea

preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth

FASTRACH
COMPLICACIONES

Broncoaspiracin (2:10,0000)
-Mala eleccin de paciente -Inadecuado plano anestesico Desplazamientos Obstruccin de via aerea Insuflacin de estmago Lesiones Nerviosas: Hipogloso ,lingual ,Larngeo Recurrente Hematomas, Hemorragias Luxacin de Aritenoides Otras mas mala tecnica, patologias, malformaciones
Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask II. A preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth

I N SERCI ON
DESINFLAR Y LUBRICAR LA FASTRACH

I N SERCI ON
INSERCIN DE LA MASCARILLA

I N SERCI ON

I N FLAD O D E FASTRACH
Volumenes Preestablecido s Pmax: 60 mmH2O

I N TRO D UCCI O N D EL TET

CO LO CACI O N D EL ESTABI LI ZAD O R

RETI RO

TET con resistencia a 2 cm debajo de la lnea 1. Tubo mal lubricado o transversa de los 15 cm demasiado grande. en el tubo 2. Reducir presin sobre Est impactando en el cricoides. vestbulo: Rotar TET. 3. Cambio de tamao de Se ha doblado hacia MLF. abajo la epiglotis: Maniobra 6 cm arriba-

GENERAL

Paso del TET libre hacia esfago 1. Repetir Maniobra de Chandy. 2. Cambiar el tamao de MLF.

TCNICA DE INSERCIN GENERAL 1ra Maniobra de Chandy

Rotar suavemente la Fastrach en el plano sagital, valorando la ventilacin del paciente hasta conseguir la ventilacin ptima

Kapila A, Addy E, Verghese C, Brain A. The intubating laryngeal mask airway: an initia assessment of performance. Br J Anaesth 1997; 79: 710-713

INTUBACIN A TRAVS DE FASTRACH

2da Maniobra de Chandy

Se recomienda de rutina, elevar la MLF desde la pared farngea posterior, usando el mango metlico Previene el choque del TET con los aritenoides y minimiza el ngulo entre la apertura de la Fastrach y la glotis.

Kapila A, Addy E, Verghese C, Brain A. The intubating laryngeal mask airway: an initia assessment of performance. Br J Anaesth 1997; 79: 710-713

LM A Fast r ach
Estadsticas:
Efectos hemodinmicas Calidad en el sello 93 -100% 3

intentos

72 % - 80% primer intento 97% (5 intentos) Ciega 96% vs 100%

fibroscopio
Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ. Use of the intubating LMA-Fastrach in 254 patients with difficult-to-manage airways. Anesthesiology 2001;95:1175 -1181 Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask II. A preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 2007;79:704- 709

INTUBACIN CON PACIENTE DESPIERTO CON USO DE FASTRACH

Paciente 53 aos Programada para drenaje de absceso Via Aerea: Apertura Oral 2cm Masa por gangrena en mejilla en angulo labial Tcnica: Preoxigenacin Fentanyl 50mcg Propofol 2mg/kg/hr (30mg) Lidocaina 8% en spray. Intubacin Satisfactoria Fastrach 3 Primer intento

Paciente 45 aos con AR Apertura Oral 1cm Protusion Mandibular menos 1 cm Programado para ciruga de Columna Tecnica Midazolam, Ketamina y Glucopirolato IV Lidocaina Topica y Transtraqueal LMA Fastrach 5. Primer Intento

REPORTE DE CASO Paciente : 88 aos Patologas de Base con :AR , Espondilitis Anquilosante , Neumonia Via Aerea con : Mallampati IV , Apertura Oral 3.0cm Historia de VAD previa con complicaciones por manipulacion y laringocopas UCI: Sat 88% , FR 30rpm, taquicardia e hipertensin. TCNICA: Anestesia Regional. Tpica: Benzocaina y Transtraqueal 3ml Lidocaina 4% Sedacin : Midazolam 1mg y Remifentanil 0.05mcg/kg/min

TESIS RECEPCIONAL Poblacin 76 pacientes Entre 18 y 80 aos ASA I-II Va Aerea Dificil Apertura bucal ms de 3cm Mallampati III-IV Patil Aldreti: Menor de 6.5cm Esternomentoniana: Menos 11cm

TECNICA Sedacion Midazolam 50mcg/kg Fentanil 2mcg/kg Antisialogogo Atropina 5mcg/kg Bloqueo: Laringeo Superior Hipogloso Laringeo Recurrente (transtraqueal)

Resultados

94.7%

Efectividad dentro de primeros 3 intentos de intubacion por Fastrach