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DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

ETIOLOGA Y DESARROLLO

DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
1 parte

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ETIOLOGA Y DESARROLLO

Los desrdenes temporomandibulares (DTM) es una DENOMINACIN COLECTIVA que agrupa a un gran espectro de problemas clnicos.

Musculares Articulares

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Estos desordenes son caracterizados sobre todo por: Dolor

Ruidos articulares
Funciones irregulares y limitadas de la mandbula.

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El DTM se considera un subgrupo distinto de desrdenes msculos esquelticos y reumatolgicos.


REPRESENTA LA MAYOR CAUSA DE

EN LA REGIN OROFACIAL.

DOLOR NO DENTARIO

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diagnosticar y tratar el DTM.

Debido a que uno o ms componentes del sistema masticatorio son afectados, es apropiado que el odontlogo tome responsabilidad para

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La historia de los DTM esta repleta de controversias sobre temas como:


LA ETIOLOGA LA TERMINOLOGA LA PREVALENCIA DIAGNOSTICO NECESIDADES DE TRATAMIENTO MTODO DE TRATAMIENTO.

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Consecuentemente, el diagnostico y el tratamiento han diferido enormemente, creando mucha confusin entre los dentistas. Sin embargo, es absolutamente indispensable que el clnico actualice y profundice sus conocimientos para poder diagnosticar y tratar eficientemente a pacientes con signos y sntomas de DTM.

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Cada vez existe mayor inters por los DTM, dedicando los dentistas mayor tiempo para examinar los aspectos funcionales y disfuncionales del sistema masticatorio. Esta tendencia requerir la enseanza relacionada a los temas de DTM para ser incluidas en la currcula dental de las universidades.

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As mismo aquellos que no recibieron un adecuado entrenamiento, tendrn la oportunidad de recibir educacin de postgrado y adentrarse con el manejo de pacientes con DTM.
Cuando al dentista de practica general no pueden encontrar el tratamiento apropiado, el paciente debe ser remitido al especialista.

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Con respecto a la terminologa, sta ha variado mucho. Diversos trminos fueron usados:
Sndrome de Costen (1934). Sndrome o trastornos de la ATM. Sndrome de disfuncin de la ATM (Shore, 1959). Alteraciones funcionales de la ATM.(Ash y Ranfjord) Trastorno oclusomandibular. Mioartropata de la ATM. Sndrome de dolor-disfuncin Sndrome de dolor-disfuncin miofascial.

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El sistema estomatogntico compuesto por cuatro componentes fisiolgicos es un sistema muy complejo.

OCLUSIN DENTARIA

ATM

SNM

PERIODONTO

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Sin embargo, en la mayora de los individuos este sistema funciona adecuadamente.


Pero cuando se produce una alteracin, debido a la cantidad de tejidos involucrados, puede llevar al paciente a situaciones muy complicadas.

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LA ETIOLOGA
Probablemente el mas conocido son los conflictos concernientes a su etiologa.
FACTORES OCLUSALES FACTORES PSICOLGICOS

El mas importante para el desarrollo del DTM.

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Hoy en da el DTM es el trmino mas comn para estos desordenes, pero la terminologa ha variado mucho al paso de los aos. Diversos trminos fueron usados a travs del tiempo :
Sndrome de Costen (1934). Sndrome o trastornos de la ATM. Sndrome de disfuncin de la ATM (Shore, 1959). Alteraciones funcionales de la ATM.(Ash y Ranfjord) Trastorno oclusomandibular. Mioartropata de la ATM. Sndrome de dolor-disfuncin Sndrome de dolor-disfuncin miofascial.

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Bell propuso el trmino trastornos temporomandibulares, aceptado por la ADA, y tambin adoptado por Okeson.
Bell WE: Clinical management of temporomandibular disorders, Chicago, 1982, Year Book Medical Publishers, p 500.

Okeson JP: Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares, Editorial Mosby 2003, p 150.

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Actualmente, DTM es el trmino mas comn para estos desordenes, pero la terminologa ha variado mucho al paso de los aos. El DTM es sinnimo de los desordenes crneo mandibulares (DCM), un termino que muchos prefirieron, especialmente durante la dcada de los aos 80.
Carlsson GE. Magnusson T: Management of Temporomandibular
Disorders in the General Practice, Editorial Quintessence 1999, p 9.

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El diagnstico funcional oral permite conocer el estado funcional de las estructuras del sistema masticatorio.

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En pacientes con alteraciones funcionales sirve para establecer un diagnstico especfico en cada uno de ellos que necesitan reconstruccin oclusal.

Tambin en los que supuestamente no tienen alteracin funcional y que necesitan reconstruccin oclusal.

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DETERMINAR
Si su sistema estomatogntico

est o no est
en condiciones fisiolgicas normales.

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El centro de atencin se ha situado en:


EL DENOMINADO VECTOR DE CARGA

CONOCIMIENTO DE LA ADAPTACIN Y DE LA COMPENSACIN DE LOS SISTEMAS BIOLGICOS.

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El tratamiento causal solamente est indicado cuando el clnico sabe:

Que estructuras estn alteradas?


VECTOR DE CARGA

Cuales son las causas?


INFLUENCIAS

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El anlisis funcional manual a experimentado un avance importante con la introduccin del denominado:

VECTOR DE CARGA
Describe la direccin de toda carga que a producido una lesin de la estructura tisular y permite hablar de mal funcin de un sistema.

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UN VECTOR DE CARGA ES PUES, UNA CARGA NO FISIOLGICA CON UNA INTENSIDAD DETERMINADA Y EN UNA DETERMINADA DIRECCIN.

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DETERMINAR EL CONTROL DE CARGA INDIVIDUAL

ES IMPORTANTE

PARA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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Por eso, el concepto actual de anlisis funcional manual tiene en cuenta los siguientes aspectos:

Determinacin del vector de carga.

Comprobacin de las posibles restricciones.

Deteccin de los diferentes estmulos.

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EL SISTEMA MASTICATORIO COMO SISTEMA BIOLGICO

Cada sistema biolgico, desde la clula hasta el organismo sufre continuamente abundantes influencias que vence mediante dos mecanismos:
ADAPTACIN COMPENSACIN

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ADAPTACIN

Como una reaccin del tejido conectivo.


COMPENSACIN

Como una respuesta muscular ante una influencia.

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INTRODUCCIN

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INFLUENCIAS

CAPACIDAD PROGRESIVA DE ADAPTACIN

EQUILIBRIO FISIOLGICO.

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INFLUENCIAS
adaptacin progresiva

compensacin
(reaccin muscular)

(reaccin del tejido conectivo)

Mientras un sistema se encuentre en este estado, la anamnesis no descubrir ni los sntomas ni los signos de una alteracin funcional.

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INFLUENCIAS
Adaptacin y/o Compensacin (sin molestias en la anamnesis) Adaptacin regresiva y/o Descompensacin (dolor)

ESTRUCTURAS FISIOLGICAS

SNTOMAS

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EQUILIBRIO DE INFLUENCIAS Y ADAPTACIN/COMPENSACIN

Un sistema biolgico fisiolgico puede compararse con una balanza en equilibrio.

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Los mecanismos de adaptacin y de compensacin, estn determinados por la gentica y son por ello casi constantes.

El equilibrio funcional solo puede perderse cuando se produce una alteracin de las influencias.

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As pues, la existencia de sntomas en el sistema masticatorio depende del equilibrio entre:


CAPACIDAD DE ADAPTACIN DEL PACIENTE

ESTMULOS

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La suma de los estmulos incluye: EL NMERO

LA DURACIN LA AMPLITUD LA FRECUENCIA

DE CADA UNO DE LOS ESTMULOS.

OCLUSIN-PARAFUNCIONES-TRAUMATISMOS

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El odontlogo solo puede cambiar este equilibrio de forma muy limitada:

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--ESTIMULAR
CAPACIDAD DE ADAPTACIN INDIVIDUAL DE UN PACIENTE

+++
REDUCIR
LA SUMA DE ESTMULOS NOCIVOS

ADAPTACIN

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Para el odontlogo
esto significa que un sistema funcional alterado solo puede verse estimulado de forma causal y positiva si la alteracin funcional se debe a una oclusin no fisiolgica.

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ESTADO DEL PACIENTE

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Antes de un tratamiento de reconstruccin oclusal debe realizarse siempre un anlisis funcional de la oclusin. El estado del paciente que acude al consultorio puede clasificarse en tres tipos:

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GRUPO I
Pacientes con estructuras fisiolgicas o plenamente adaptadas progresivamente que no muestran sntomas ni en la anamnesis, ni en el anlisis funcional.

ESTRUCTURAS FISIOLGICAS O ADAPTACIN PROGRESIVA

MEDIDA PROFILACTICA FUNCIONAL

TRATAMIENTO ODONTOLGICO TAMBIN COMO

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GRUPO II
Pacientes con alteraciones funcionales compensadas que no refieren dolor en la anamnesis, pero a los que, mediante tcnicas de exploracin, se les pueden provocar sntomas.
NO TOMAR MEDIDAS DEFINITIVAS QUE AFECTEN LA OCLUSIN ANTES DEL DIAGNSTICO

COMPENSACIN

TRATAMIENTO ODONTOLGICO CONTROLANDO EL EQUILIBRIO INESTABLE TRATAMIENTO FUNCIONAL CAUSAL ANTES DEL TRATAMIENTO ODONTOLGICO

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GRUPO III
Pacientes cuyos sntomas son reproducibles mediante tcnicas de exploracin y que sufren una alteracin funcional descompensada.
TRATAMIENTO FUNCIONAL ANTES DEL TRATAMIENTO ODONTOLGICO DEFINITIVO NINGUN TRATAMIENTO OCLUSAL FUNCIONAL EN AUSENCIA DE INFLUENCIAS OCLUSALES.
TRATAMIENTO FUNCIONAL SINTOMTICO PARA CONSEGUIR UN ESTADO COMPENSADO.

DESCOMPENSACIN O ADAPTACIN REGRESIVA

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FUNCION NORMAL DISFUNCION OCLUSAL PURA DISFUNCION OCLUSAL PATOLGICA

ESTRUCTURAS FISIOLGICAS

Odontologa restaurativa Rehabilitacin oclusal de rigor

ESTRUCTURAS FISIOLGICAS

COMPENSACIN

DESCOMPENSACIN

Tratamiento de la DTM

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Los DTM tienen diferentes etiologas que son indispensables identificar. As mismo, es necesario analizar como estas alteraciones (factores etiolgicos) pueden llegar a desarrollar signos y sntomas de un DTM. ETIOLGIA Y DESARROLLO DE LOS DTM

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Los signos y sntomas de una DTM son muchos y muy variados debido a los diferentes factores etiolgicos y tejidos involucrados. SIGNOS Y SNTOMAS

Un conocimiento de los signos y sntomas ms comunes de los DTM es indispensable para un correcto diagnstico y tratamiento.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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ETIOLGIA Y DESARROLLO DE LOS DTM SIGNOS Y SNTOMAS DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

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Etiologa y desarrollo de los DTM. Signos y sntomas de los DTM. Diagnstico de los DTM. Tratamiento de los DTM.

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Etiologa y desarrollo de los DTM.


2

Signos y sntomas de los DTM.


3

Diagnstico de los DTM.

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FACTORES ETIOLGICOS DE LOS DTM

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La causa de los DTM la mayora de las veces es compleja y multifactorial.

Son muchos los trastornos que pueden contribuir a un DTM.

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FACTORES PREDISPONENTES
Aumentan el riesgo de TTM.

2
3

FACTORES PRECIPITANTES
Desencadenan un TTM.

FACTORES PERPETUANTES
Impiden la curacin un TTM.

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FACTORES PREDISPONENTES
Aumentan el riesgo de TTM.

1. Morfolgicos 2. Psicolgicos 3. Fisiolgicos 4. Ambientales

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FACTORES PRECIPITANTES
Desencadenan un TTM.

1. Trauma oclusal 2. Stress 3. Inflamacin

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FACTORES PERPETUANTES
Impiden la curacin un TTM.

1. Baja capacidad de curacin 2. Tratamientos inadecuados

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EN ALGUNOS CASOS, UN NICO FACTOR PUEDE TENER UNO O TODOS ESTOS EFECTOS.

EL XITO DEL TRATAMIENTO DE LOS DTM DEPENDE DE LA CORRECTA IDENTIFICACIN Y EL CONTROL DE ESTOS FACTORES CONTRIBUYENTES.

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Para el clnico que quiere tratar a un paciente con un DTM resulta esencial determinar las principales causas que puedan asociarse con esa alteracin.

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IDENTIFICAR EL FACTOR EXACTO TRATAMIENTO MS APROPIADO Y EFECTIVO.

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Una revisin de la literatura cientfica revela que existen cinco factores esenciales asociados a los DTM:

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OCLUSIN

TRAUMATISMOS

PARAFUNCIN
ESTRS DOLOR PROFUNDO
"EL CLNICO QUE SOLO EXAMINA LA OCLUSIN SE ESTA PERDIENDO TANTO COMO AQUEL QUE NUNCA EXAMINA LA OCLUSIN" J. OKESON

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OCLUSIN

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La oclusin es uno de los factores contribuyentes ms estudiados.

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DEFINATIVAMENTE

Los factores oclusales no son los nicos factores etiolgicos.

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Los resultados de las investigaciones

sobre si la oclusin es un factor contribuyente o no en las disfunciones.

no presentan pruebas concluyentes

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El clnico debe recordar que el debate acerca de la influencia de la oclusin en los DTM no refleja la importancia que tiene la oclusin en la odontologa.

La oclusin es la base de la odontologa.

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La obtencin de una estabilidad oclusal adecuada es el objetivo prioritario de todo dentista cuyo tratamiento vaya a modificar las condiciones oclusales. No obstante, la oclusin no desempea el mismo papel como causa de DTM en todos los pacientes.

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Si bien:
Est muy bien establecido y probado que el adecuado manejo de la oclusin es indispensable para el mantenimiento de los dientes y de sus tejidos de soporte.

Por otro lado, no ha sido cientficamente probado hasta la fecha, que la oclusin est directamente relacionada con los DTM
McNeil C

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Al valorar la relacin entre los factores oclusales y los DTM conviene considerar las condiciones oclusales desde los puntos de vista esttico y dinmico. Las relaciones estticas slo pueden aportar datos limitados sobre el papel en los DTM.

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Al considerar las relaciones funcionales dinmicas parece que las condiciones oclusales pueden influir en algunos DTM. Esta influencia se dan de:

DOS MANERAS

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Cuando los factores oclusales alteran la estabilidad del sistema (Dientes ms ATM).

Cuando los cambios agudos en las condiciones oclusales alteran la funcin mandibular.

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Cuando los factores oclusales alteran la estabilidad del sistema (Dientes ms ATM).

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Los dientes dan estabilidad oclusal

Los cndilos dan estabilidad articular

ORC
Estabilidad Crneo-Mandibular

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Cuando no sucede as :
LOS DIENTES . . .
. . . buscaran una mxima intercuspidacin o habitual, llevando la mandbula a una posicin anterior siendo esta posicin estable para los dientes ms no para las ATM.

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Los problemas aparecen cuando los msculos elevadores

actan
sobre esa situacin ortopdicamente inestable.

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Disfuncin Articular

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Disfuncin Articular
Esta disfuncin estar en relacin:
Al grado de inestabilidad del sistema
(dientes mas ATM)

Magnitud de la carga.

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INESTABILIDAD ARTICULAR

INESTABILIDAD ARTICULAR

CON BRUXISMO +++

SIN BRUXISMO

ALTERACIN INTRACAPSULAR

ALTERACIN INTRACAPSULAR

---

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Esto explica porque pacientes con oclusiones parecidas pueden no desarrollar trastornos similares.

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ATM INESTABLE

ATM ESTABLE

OCLUSIN ESTABLE

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ATM INESTABLE

ATM ESTABLE

OCLUSIN ESTABLE

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OCLUSION EN RELACION CENTRICA

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PARA EL DIAGNOSTICO...
Siempre hay que tener en cuenta los aspectos dinmicos, funcionales y parafuncionales, en donde el sistema neuromuscular tiene una gran trascendencia.

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Investigar los aspectos funcionales dinmicos de la oclusin es indispensable para conocer mejor los factores de riesgo de desarrollar un DTM. nicamente observando las relaciones oclusales en relacin con la posicin articular estable podemos apreciar el grado de inestabilidad ortopdica existente.

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Igualmente hay que recordar que una pequea discrepancia de 1, 2, o 3 mm no constituyen aparentemente un factor de riesgo. Las desviaciones mayores a 3 mm conllevan factores de riesgo de DTM.

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Es necesario tener presente que el trmino maloclusin dental hace referencia a la relacin esttica de los dientes entre si pero no refleja los posibles factores de riesgo de que se desarrollen alteraciones funcionales en el sistema.

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Cuando los cambios agudos en las condiciones oclusales alteran la funcin mandibular.

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Las condiciones oclusales pueden influir en los sntomas de los DTM a travs de un cambio brusco o agudo. Los patrones de contacto oclusal de los dientes influyen considerablemente sobre la actividad de los msculos masticatorios.

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generador de patrones central


con el objetivo de obtener la actividad funcional deseada.

Los estmulos sensitivos procedentes de las estructuras del sistema, son recibidos e integrados en el

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Tambin se ha comprobado que si se introduce un contacto ligeramente elevado entre los dientes
se puede inducir un dolor muscular durante la masticacin en algunas personas.

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PREGUNTAS
Qu tipo de actividad muscular puede producir sntomas de DTM.? Qu papel desempean las interferencias en los DTM?

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Factores oclusales que influyen en la respuesta muscular


1 Tipos de actividades musculares. 2

Carcter agudo o crnico de la interferencia.


3 Tipos de Interferencia.

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Tipos de actividades musculares.


PARAFUNCIONALES

FUNCIONALES

Masticacin Deglucin Fonacin.

Bruxismo Hbitos orales.

Son entidades clnicas muy diferentes.

Ambas son afectadas por una interferencia oclusal

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FUNCIONALES
Son actividades musculares muy controladas que permiten que el sistema masticatorio lleve a cabo sus funciones sin lesin en los tejidos. Esta actividad esta muy influida por los estmulos perifricos

(Inhibidores).

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Las interferencias de los contactos dentarios durante la funcin tienen en la actividad muscular funcional.
En consecuencia, las actividades musculares estn influenciadas directamente por el estado oclusal.

efectos inhibitorios

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Un mecanismo completamente
controla las actividades parafuncionales.

diferente

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PARAFUNCIONALES
Esta actividad recibe la influencia de estmulos del SNC, es decir,

excitadores.

Si en un inicio se pens que determinados contactos oclusales provocaban las actividades parafuncionales (bruxismo), actualmente se han refutado estos conceptos.

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SIN EMBARGO, CONTINUA HABIENDO DUDAS RESPECTO DE ALGUNAS RELACIONES OCLUSALES.

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La actividad parafuncional puede ser en vigilia y durante el sueo. Ambas se dan a nivel subconsciente. As pues, es difcil cuando preguntamos al paciente obtener una respuesta fiable.

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Carcter agudo o crnico de la interferencia.


INTERFERENCIA AGUDA
FUNCIONALES PARAFUNCIONALES

Respuesta de proteccin del msculo.


(Co-contraccin protectora) Sntomas musculares

Respuesta de inhibicin

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Carcter agudo o crnico de la interferencia.


INTERFERENCIA CRONICA
FUNCIONALES PARAFUNCIONALES

Formacin de engramas.
ADAPATACION

Movimiento dentario Trastorno muscular importante

Escasos efectos

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Tipos de Interferencia. Los contactos interferentes pueden ser de: 1 2 3 4 Laterotrusin Mediotrusin Protrusin Deslizamiento en cntrica.

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Los estudios electromiogrficos ponen de manifiesto que todos los contactos dentarios son de naturaleza inhibitoria. Ello se debe a los propioceptores y nociceptores del ligamento periodontal, En otras palabras, la presencia de que cuando son tiende estimulados contactos dentarios a reducir crean respuestas de inhibicin. o inhibir la actividad muscular.

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SIN EMBARGO .
los contactos mediotrusivos
son percibidos por el sistema neuromuscular

a los dems tipos de contactos dentarios,

de manera distinta

aumentando la actividad.

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Aunque puede demostrarse la presencia de este aumento de actividad muscular, la justificacin de su existencia no esta clara.

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LOS CONTACTOS DE MEDIOTRUSIN DEBEN EVITARSE AL DESARROLLAR UNA OCLUSIN DE TRATAMIENTO.

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Conclusiones
A) Un buen estado oclusal es muy importante para una funcin muscular correcta durante la masticacin, la fonacin, la deglucin y la postura mandibular. B) Las alteraciones del estado oclusal pueden dar lugar a un aumento del tono muscular (cocontraccin protectora). C) El bruxismo nocturno tiene poca relacin con los contactos dentarios y est ms estrechamente relacionado con la actividad del SNC.

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RESUMEN DE LA OCLUSIN COMO FACTOR ETIOLGICO EN LAS DISFUNCIONES


El estado oclusal puede ocasionar alteraciones funcionales de dos maneras distintas:

1
INTRODUCCIN DE MODIFICACIONES AGUDAS DEL ESTADO OCLUSAL

2
PRESENCIA DE UNA INESTABILIDAD ORTOPDICA

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Una forma prctica de recordar estas relaciones es la siguiente:

Los problemas que llevan a los dientes a la posicin de intercuspidacin tienen su respuesta en los msculos.

Una vez que los dientes estn en oclusin, los problemas de la carga en las estructuras de masticacin tienen su respuesta en las articulaciones.

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As pues, si existe una de estas dos situaciones es probable que este indicado un tratamiento odontolgico. En cambio si no se da ninguna de ellas el tratamiento odontolgico esta contraindicado.

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Tambin es importante recordar que:

Si bien el bruxismo puede ser un factor etiolgico importante en las disfunciones, tambin es un fenmeno muy frecuente.
Por consiguiente la sola presencia de desgaste dentario no indica necesariamente que sea el factor causante de disfuncin.

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POR LO TANTO :
El clnico debe investigar todos los posibles factores para determinar la causa ms probable de la disfuncin.

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TENER PRESENTE :
Que si bien existe una relacin entre las condiciones oclusales y las disfunciones, este es solo uno de los muchos factores contribuyentes al desarrollo de una disfuncin.

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ES NECESARIO :

Buscar otros posibles factores etiolgicos como son los traumatismos, estrs emocional, actividades parafuncionales y causas asociadas de dolor profundo.

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TRAUMATISMOS

"EL CLNICO QUE SOLO EXAMINA LA OCLUSIN SE ESTA PERDIENDO TANTO COMO AQUEL QUE NUNCA EXAMINA LA OCLUSIN" J. OKESON

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Es obvio que un traumatismo que afecten a las estructuras del sistema puede provocar alteraciones funcionales en ellas. Existe mucha evidencia cientfica que avala esta aseveracin.

Parece que los traumatismos influyen en los trastornos intracapsulares ms que en los trastornos musculares.
Brooke RI, Stenn PG: Post injury myofascial pain dysfuncion syndrome: its etiology and prognosis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 45:846-850, 1978 Pullinger AG, Seligman DA: Trauma history in diagnostic groups of temporomandibular disorders, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 71:529-534,1991

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Existen dos tipos de traumatismos:

MACROTRAUMATISMOS

MICROTRAUMATISMOS

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MACROTRAUMATISMOS

FUERZA BRUSCA

alteraciones estructurales

GOLPE DIRECTO EN LA CARA

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MICROTRAUMATISMOS

FUERZA DE PEQUEA MAGNITUD

ACTA REPETIDAMENTE SOBRE LAS ESTRUCTURAS

BRUXISMO

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ESTRS
"EL CLNICO QUE SOLO EXAMINA LA OCLUSIN SE ESTA PERDIENDO TANTO COMO AQUEL QUE NUNCA EXAMINA LA OCLUSIN" J. OKESON

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ES EL CENTROS EMOCIONALES DEL CEREBRO


RESPONSABLES DEL ESTADO EMOCIONAL DEL INDIVIDUO

Un fenmeno sistmico que puede alterar la funcin masticatoria

ESTRS EMOCIONAL Gamma


FUNCIN MUSCULAR

eferentes

El efecto global es un incremento de la tonicidad muscular

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EL ESTRS EMOCIONAL

DESEMPEA UN PAPEL IMPORTANTE EN LOS DTM.

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EL ESTADO EMOCIONAL DEL PACIENTE

depende

ESTRS PSICOLGICO QUE EXPERIMENTE

ESTRS
ES LA RESPUESTA INESPECFICA DEL ORGANISMO ANTE CUALQUIER DEMANDA QUE SE LE PLANTEE
Hans Selye

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ETIOLOGA Y DESARROLLO

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FACTORES ESTRESANTES
CIRCUNSTANCIAS O EXPERIENCIAS QUE GENERAN ESTRS.

DESAGRADABLES

PLACENTEROS

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Lo ms importante que debe recordar el clnico es que el organismo reacciona ante un factor estresante LA MAGNITUD DE ESTAS para generando determinadas demandas un reajuste o adaptacin. DEMANDAS DEPENDER DE LA

INTENSIDAD DEL FACTOR PELEAR O HUIR ESTRESANTE.

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DESCRIPCIN DEL ESTRS


ESTRS SITUACIN ESTRESANTE ENERGA

LIBERACIN DE ENERGA

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MECANISMOS DE LIBERACIN DE ENERGA


EXTERNOS
GRITAR MALDECIR DAR GOLPES ARROJAR OBJETOS EJERCICIO FSICO

INTERNOS
TRASTORNO FISIOPATOLGICO

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TRASTORNO FISIOPATOLGICO

1. Sndrome de intestino irritable. 2. Hipertensin. 3. Arritmias cardiacas. 4. Asma. 5. Incremento del tono de la musculatura ceflica y cervical.

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Incremento del tono de la musculatura ceflica y cervical


Este tipo de mecanismo liberador La percepcin del tipo y la intensidad de los Es difcil valorar la intensidad de un factores estresantes

es el ms frecuente.

determinado factor estresante en un vara considerablemente paciente dado. de una persona a otra.

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El aumento del estrs emocional que experimenta el paciente no slo incrementa la tonicidad de los msculos ceflicos y cervicales, sino que tambin puede aumentar

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LOS NIVELES DE LA ACTIVIDAD NO FUNCIONAL.

BRUXISMO

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Otro factor sistmico que puede influir en el grado de tolerancia de un individuo ante determinados acontecimientos es su

ACTIVIDAD O TONO SIMPTICO

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El sistema nervioso autnomo controla y regula constantemente numerosos sistemas subconscientes que mantienen la homeostasia.

Una de las funciones del sistema vegetativo consiste en regular

EL FLUJO SANGUNEO CORPORAL

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El sistema nervioso simptico est estrechamente relacionado con el reflejo de

activado por los factores estresantes.

pelear o huir

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EN CASO DE ESTRS
SE RESTRINGE EL FLUJO SANGUNEO CAPILAR A LOS TEJIDOS EXTERIORES

PARA PODER AUMENTAR EL FLUJO HACIA LOS RGANOS INTERNOS Y LAS ESTRUCTURAS MUSCULOESQUELTICAS MS IMPORTANTES.

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La actividad prolongada del sistema simptico puede influir en los msculos


AUMENTANDO EL TONO MUSCULAR

GENERANDO UN PROCESO MUSCULAR DOLOROSO.

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POR CONSIGUIENTE, EL AUMENTO DE LA ACTIVIDAD O EL TONO SIMPTICO PUEDE INFLUIR EN LOS SINTOMAS DE LOS DTM.

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El estrs emocional puede influir tambin en los sntomas de los DTM

REDUCIENDO LA TOLERANCIA FISIOLGICA DEL PACIENTE.

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Esto se debe probablemente a un incremento del tono simptico. Esto efecto suele representar la respuesta aprendida del individuo a diferentes factores estresantes.

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ESTA RESPUESTA SIMPTICA APRENDIDA AL ESTRS DESEMPEA UN PAPEL DESTACADO EN EL DOLOR CRNICO.

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DOLOR PROFUNDO

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FUENTES DE ESTMULOS DOLOROSOS PROFUNDOS

ALTERA

LA FUNCIN MUSCULAR

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ESTMULOS DOLOROSOS PROFUNDOS TRONCO DEL ENCFALO

CO - CONTRACCIN PROTECTORA

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Esto representa un mecanismo normal y sano mediante el cual el organismo responde a una lesin.

RESPUESTA PROTECTORA

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Por consiguiente, resulta razonable encontrarse con un paciente que:

SUFRE UNA ODONTALGIA Y TIENE LIMITADA LA APERTURA DE LA BOCA.

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La boca recupera su grado de apertura normal cuando la odontalgia. La limitacin de la apertura bucal es solo una respuesta secundaria a la experiencia del dolor profundo.

remite

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Si el clnico no reconoce este fenmeno, puede considerar que la limitacin de la apertura bucal

y prescribir un tratamiento inadecuado.

constituye un DTM primario

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Cualquier fuente constante de estmulos dolorosos profundos puede convertirse en un factor causal

que puede limitar la apertura bucal y, manifestarse clnicamente como un DTM.

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LA ODONTALGIA
EL DOLOR SINUSAL LA OTALGIA

PUEDEN GENERAR ESTA RESPUESTA

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Incluso fuentes dolorosas alejadas de la cara, como el

pueden provocar esta alteracin.

dolor cervical

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Con excesiva frecuencia, los odontlogos pasan por alto este fenmeno, y empiezan a tratar a un paciente por unos sntomas de DTM. Solo cuando a fracasado ese tratamiento se considera que la causa del dolor facial y la limitacin de la apertura bucal, es el dolor cervical.

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PARA PODER TRATAR ESTA ALTERACIN ES ESENCIAL COMPRENDER COMO SE PRODUCE ESTE PROCESO.

ES IMPORTANTE ESTABLECER UN DIAGNSTICO CORRECTO

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PARAFUNCIN

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La actividad parafuncional consiste en cualquier actividad que no sea funcional.


APRETAR LOS DIENTES HBITOS ORALES

BRUXISMO

Algunas de estas actividades pueden generar sntomas de DTM.

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Para su anlisis, se puede subdividir la actividad parafuncional en :

DIURNA O DE LA VIGILIA

NOCTURNA O DEL SUEO

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DIURNA O DE LA VIGILIA Consiste en:


El golpeteo y el rechinar de los dientes. Hbitos orales inconcientes.
Morderse la lengua y las mejillas. Chuparse el pulgar. Hbitos posturales inusuales. Morder lpices. Morderse las uas.

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Es frecuente que durante las actividades diarias un individuo apriete los dientes con fuerza.

Puede observarse en individuos que se concentran en una tarea o que llevan a cabo un esfuerzo fsico importante.
El msculo masetero se contrae peridicamente de una forma del todo irrelevante respecto de la tarea en cuestin.

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Esta actividad irrelevante, con frecuencia se asocia con muchas tareas diurnas como: Conducir Leer Escribir Levantar objetos pesados

La mayora de las actividades parafuncionales se dan en un nivel subconsciente.

La respuesta de los pacientes no es fiable.

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NOCTURNA O DEL SUEO


La actividad parafuncional durante el sueo es muy frecuente y parece adoptar la forma:

EPISODIOS AISLADOS

CONTRACCIONES RTMICAS

Apretar los dientes

Bruxismo

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CON RESPECTO A LA ETIOLOGA No se sabe si estas actividades se deben a factores etiolgicos diferentes o son el mismo fenmeno en dos formas de presentacin distinta.

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En muchos pacientes de dan ambas actividades y a veces son difciles de diferenciar.

Apretar los dientes

Bruxismo

EPISODIOS BRUXISTICOS

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SUEO
Para comprender mejor el bruxismo nocturno es preciso conocer primero el proceso del sueo.
El sueo se investiga monitorizando la actividad electroencefalogrfica cerebral de un individuo durante el sueo.

POLISOMNOGRAMA

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que parece que siguen un ciclo durante una noche de sueo.

dos tipos bsicos de actividad de ondas cerebrales

Un polisomnograma pone de relieve

Alfa

Delta

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Alfa
El primer tipo es una onda bastante rpida, que se denomina onda alfa.
(aproximadamente 10 ondas por segundo).

Las ondas alfa se observan sobre todo durante las:


FASES INICIALES DEL SUEO O EL SUEO POCO PROFUNDO

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Delta
Las ondas delta son mas lentas
(de 0.5 a 4 ondas por segundo) Se observan durante las:

FASES MAS PROFUNDAS DEL SUEO

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CICLO DEL SUEO


El ciclo del sueo se divide en:
CUATRO FASES DE SUEO NO REM

1
SEGUIDAS DE:

UN PERIODO DE SUEO REM.

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SUEO NO REM FASES 1 Y 2


Las fases 1 y 2 corresponden a los estadios del sueo y en ellas se dan grupos de onda alfa rpidas, junto con unas pocas ondas beta y Husos del sueo.

poco profundo

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FASES 3 Y 4
Las fases 3 y 4 del sueo corresponden a estadios del sueo ms profundo, con un predominio de las ondas beta ms lentas.

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Durante un ciclo de sueo normal


un individuo pasar de las fases poco profundas 1 y 2

a las ms profundas 3 y 4.

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SUEO REM
A continuacin pasar a una fase del sueo muy diferente de los dems. Esta etapa aparece como una actividad desincronizada, durante la cual se dan otros fenmenos fisiolgicos, como:

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1 2

Las contracciones de los msculos de las extremidades y faciales Alteraciones de la frecuencia cardiaca y respiratoria

Movimiento rpidos de los ojos bajo los prpados

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se denomina sueo REM


Durante la fase REM generalmente

Por esta ultima caracterstica esta fase

se dan los sueos

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Despus del periodo REM, es caracterstico que el individuo vuelva a una fase de sueo menos profundo, y el ciclo se repite durante la noche.

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Cada ciclo completo de sueo dura entre 60 y 90 minutos, con lo que, por termino medio, SE TIENE ENTRE 4 Y 6 CICLOS DEL SUEO EN UNA SOLA NOCHE.

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En general se da en

una fase REM despus de un sueo de fase 4,


y dura de 5 a 15 minutos.

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Es interesante sealar que el 80% de las personas a las que se despierta durante el sueo REM

son capaces de recordar lo que soaban.

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Solo el 5% de los individuos a los que se despierta durante la fase no REM pueden recordar lo que soaban.

ALGUNOS PUEDEN RECORDARLO PARCIALMENTE

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Un 80% del periodo de sueo de un adulto est formado por

sueo no REM
y solo un 20% es de

sueo REM.

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Dado que el sueo REM y el sueo no REM son, segn parece,

tan diferentes,
se cree que sus funciones tambin son muy distintas.

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Se considera que el sueo no REM es importante para:

Restablecer la funcin de los sistemas corporales.

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En cambio, parece que el sueo REM es importante para:

Restablecer la funcin de la corteza cerebral y de las actividades del tronco cerebral. Se cree que durante esta fase del sueo se abordan y se suavizan las emociones.

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La importancia de estos dos tipos de sueo

es evidente
en los estudios en que se ha intentado privar a los individuos de uno y otro de ellos.

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Cuando a un individuo se le priva, de manera experimental, del sueo REM,

determinados estados emocionales pasan a ser predominantes.

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El individuo presenta mayor ansiedad e irritabilidad.

Tambin le resulta difcil concentrarse.

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Parece que el sueo REM es importante PARA EL REPOSO PSQUICO


El resultado es distinto cuando se priva a un individuo del sueo no REM.

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Cuando a una persona normal se le impide experimentalmente el sueo no REM durante varias noches, poco a poco empieza a presentar:
SENSIBILIDAD MUSCULOESQUELTICA DOLORES RIGIDEZ

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En otras palabras, el sueo no REM es importante para el

REPOSO FSICO

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Es muy importante que el clnico que trata los DTM conozca la relacin entre:
EL SUEO EL DOLOR MUSCULAR

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FASES DEL SUEO Y BRUXISMO


Existe una controversia respecto de las fases del sueo durante las cuales se da el bruxismo.
Algunos estudios sugieren que principalmente tiene lugar durante LA FASE REM mientras que otros sugieren que el bruxismo nunca aparece durante el sueo REM.

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An hay otros estudios que indican que tienen lugar episodios bruxsticos durante: EL SUEO REM Y DURANTE EL SUEO NO REM Aunque la mayora, segn parece, se asocian: CON LAS FASES 1 Y 2 DEL SUEO NO REM POCO PROFUNDO

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Los episodios de bruxismo se asocian con el paso de un sueo mas profundo a uno menos profundo

como puede apreciarse si se dirige un destello de luz a la cara de una persona dormida.

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Se ha demostrado que esta estimulacin induce un rechinar de los dientes. La misma reaccin se observ despus de estmulos acsticos y tctiles.

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As pues, este y otros estudios han indicado que el bruxismo puede estar estrechamente asociado con las fases de despertar del sueo.

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DURACION DE LOS ESPISODIOS DE BRUXISMO Los estudios del sueo tambin revelan que el numero y la duracin de los episodios bruxisticos durante el sueo es muy variable No slo en distintas personas, sino tambin en un mismo individuo.

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Kydd y Daly describieron que en un grupo de 10 individuos con bruxismo apretaban rtmicamente los dientes durante un tiempo medio de

11,4 minutos por noche.

Estas acciones a menudo tenan lugar en forma de episodios aislados con una duracin de 20 a 40 segundos.

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Reding y cols. indicaron que la duracin media de un episodio bruxstico solo era de

9 segundos

Los limites van de 2,7 a 66,5 segundos con un tiempo total de bruxismo medio de

40 segundos por hora

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Clarke y otros describieron que los episodios de bruxismo se daban en un termino medio de tan solo

con una duracin media de unos 8 segundos por episodio.

cinco veces durante todo un periodo de sueo,

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Trenouth indico que un grupo de pacientes


mantenan los dientes apretados durante un total de:

con bruxismo y TTM

38,7 minutos a lo largo de un periodo de 8 horas.


En el mismo estudio,

un grupo de individuos de control


solo presentaban este fenmeno durante 5,4 minutos en un perodo de 8 horas.

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En tres estudios distintos

de individuos normales
Okenson y cols. observaron episodios de bruxismo en un promedio

de 5 a 6 segundos.

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de los episodios de bruxismo que pueden causar sntomas musculares.

del nmero y la duracin

Existen dudas acerca

una gran variacin


de un paciente a otro.

Ciertamente hay

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Christensen observ que se produca un

dolor en los msculos mandibulares de los individuos


de 20 a 60 segundos despus de apretar los dientes de manera voluntaria.

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INTENSIDAD DE LOS EPISODIOS DE BRUXISMO


Clarke y cols. comprobaron que, como termino medio, un episodio de bruxismo comportaba:

El 60% de la mxima capacidad de apretar los dientes de un individuo antes de irse a dormir.

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Se trata de una fuerza considerable, puesto que la capacidad mxima al apretar los dientes

supera con mucho


las fuerzas normales que se utilizaban durante la masticacin o durante cualquier otra actividad funcional.

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Tambin es interesante sealar que en este estudio, 2 de los 10 pacientes, durante los episodios de bruxismo ejercan una fuerza que de hecho

superaba la fuerza mxima que podan aplicar a los dientes al apretarlos de manera voluntaria.

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En estos individuos, un episodio de bruxismo durante el sueo

seria claramente mas probable


que causara problemas que el hecho de apretar los dientes al mximo al estar despiertos.

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Mas recientemente, Rugh y cols. observaron que: El 66% de los episodios de bruxismo nocturno superaban la fuerza de masticacin. Pero solo: El 1% de los episodios superaban la fuerza que se hacia al apretar los dientes al mximo de forma voluntaria.

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Aunque algunos individuos tan solo presentan una actividad muscular diurna,
encontrar personas con actividad nocturna. En realidad, existe bruxismo nocturno

es mas frecuente

en un buen nmero
de individuos normales.

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Debe recordarse, sin embargo, que las actividades parafuncionales, tanto diurnas como nocturnas,

y, por tanto, es habitual que las personas no se den cuenta de esta actividad.

tienen lugar en un nivel subconsciente

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POSICION DURANTE EL SUEO Y EPISODIOS DE BRUXISMO


Solo recientemente se ha estudiado la posicin durante el sueo en relacin con los episodios de bruxismo.
Con anterioridad los investigadores plantearon la posibilidad de que los individuos presentaran un mayor bruxismo al dormir de lado que al dormir tendidos de espalda.

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Las investigaciones no confirmaran esta especulacin.


Todos los estudios indican que se dan mas episodios de bruxismo al dormir tendidos de espalda y no de lado o que no se observan diferencias entre ambas posiciones.

Tambin se ha publicado que los pacientes con bruxismo alteran su posicin durante el sueo ms que los que no padecen esta anomala.

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EPISODIOS DE BRUXISMO Y SINTOMAS MASTICATORIOS


Una cuestin importante respecto del bruxismo nocturno que no se ha abordado lo suficiente es

el tipo y la duracin de los episodios


que generan sntomas masticatorios.

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Ware y Rugh estudiaron un grupo de pacientes con bruxismo que no presentaban dolor y un grupo con dolor, y observaron: Que en el segundo grupo haba un nmero de episodios de bruxismo durante el sueo REM significativamente superior en comparacin con el primer grupo.
Sin embargo, en ambos el bruxismo era superior al de un grupo de control.

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Este estudio sugiri que poda haber dos tipos de pacientes con bruxismo: Uno en que este se daba mas durante el sueo REM.

Otro en que se daba ms durante las fases no REM.

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En otros estudios de estos autores se observo que el grado de contraccin mantenida que se produca durante el bruxismo era habitualmente mucho mas alto:

DURANTE EL SUEO REM QUE DURANTE LAS FASES DE SUEO NO REM

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Estos resultados ayudan a explicar las observaciones conflictivas que aparecen en la literatura sobre las fases de sueo y el bruxismo. Tambin pueden explicar por que algunos pacientes se despiertan con dolor, mientras que en otros que presentan signos clnicos de bruxismo no hay dolor.

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ACTIVIDADES MUSCULARES Y SNTOMAS MASTICATORIOS

ACTIVIDAD PARAFUNCIONAL

ACTIVIDAD FUNCIONAL

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Cuando uno empieza a entender la actividad parafuncional, tambin comienza a comprender este tipo de actividad muscular puede causar algunos tipos de TTM.

Por otra parte, no parece que la actividad funcional conlleve los mismos factores de riesgo.

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Existen cinco factores corrientes que ilustran el hecho de que estas distintas actividades musculares conlleven factores de riesgo de TTM diferentes: Fuerzas de los contactos dentarios. Direccin de las fuerzas aplicadas a los dientes. Posicin mandibular. Tipo de contraccin muscular. Influencia de los reflejos de proteccin.

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FUERZAS DE CONTACTO DENTARIO


Al valorar el efecto de los contactos dentarios en las estructuras del sistema masticatorio deben considerarse dos factores:

1) La magnitud 2) La duracin de los contactos

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ACTIVIDAD FUNCIONAL 7.791 kg-seg/da ACTIVIDAD PARAFUNCIONAL 26.092 kg-seg/da, quizs ms

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De esta manera, puede apreciarse fcilmente que


la fuerza y la duracin de los contactos dentarios durante la actividad parafuncional

plantea consecuencias mucho mas graves que las de la actividad funcional para el sistema masticatorio.

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DIRECCION DE LAS FUERZAS APLICADAS Durante la masticacin y la deglucin, la mandbula se desplaza fundamentalmente en direccin vertical.
Cuando se cierra y se llevan a cabo los contactos dentarios, las fuerzas predominantemente aplicadas a los dientes tambin van en una direccin vertical.

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Las fuerzas verticales son bien aceptadas por las estructuras de apoyo de los dientes.

Sin embargo, durante las actividades para parafuncionales (p. ej. el bruxismo), se aplican a los dientes

fuerzas intensas cuando la mandbula se desplaza de un lado a otro.

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Este desplazamiento causa

fuerzas horizontales, que no son bien aceptadas


y aumentan las probabilidades de lesin de los dientes de sus estructuras de apoyo o de ambas cosas.

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POSICION MANDIBULAR
La mayor actividad funcional se genera en la PIC o cerca de ella. Aunque esta posicin no siempre es la posicin msculos-esqueltica mas estable para los cndilos, si lo es para la oclusin, ya que proporciona el mayor numero de contactos dentarios.

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As pues, las fuerzas de la actividad funcional se distribuyen en muchos dientes y as se reduce al mnimo la posibilidad de lesin de una pieza dentaria en particular. Los patrones de desgaste de los dientes sugieren que la mayor actividad parafuncional se da en posiciones excntricas.

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Se producen pocos contactos dentarios durante esta actividad y, a menudo, los cndilos se apartan bastante de una posicin estable.

La actividad que se da en este tipo de posicin mandibular aplica una mayor tensin al sistema masticatorio y lo vuelve ms vulnerable a las alteraciones.

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Esta actividad causa la aplicacin de fuerzas intensas en unos pocos dientes en una posicin articular inestable y, por tanto, hay mayor probabilidad de efectos patolgicos en los dientes y las articulaciones.

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TIPO DE CONTRACCION MUSCULAR La mayor actividad funcional consiste en contracciones y relajaciones rtmicas y bien controladas de los msculos que intervienen en la funcin mandibular.
Esta actividad isotnica permite la existencia de un flujo sanguneo suficiente para oxigenar a los tejidos y eliminar los productos de degradacin acumulados a nivel celular.

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As pues, la actividad funcional es una actividad muscular fisiolgica.

En cambio, la actividad parafuncional a menudo da lugar a una contraccin muscular mantenida durante periodos de tiempo prolongados.

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Este tipo de actividad isomtrica inhibe el flujo sanguneo normal en los tejidos musculares. Como consecuencia de ello, aumenta el nmero de productos de degradacin metablicos en los tejidos musculares que crean los sntomas de fatiga, dolor y espasmo.

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INFLUENCIAS DE LOS REFLEJOS DE PROTECCION


Los reflejos neuromusculares estn presentes durante las actividades funcionales y protegen de la lesin a las estructuras dentarias. Sin embargo, durante la actividad parafuncional, parece que los mecanismos de proteccin neuromusculares estn algo embotados, por lo que influyen menos en la actividad muscular.

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Ello permite que la actividad parafuncional aumente y llegue a alcanzar un nivel suficiente para alterar las estructuras en cuestin. Tras considerar estos factores, se pone de manifiesto que es ms probable que la responsable de las alteraciones estructurales del sistema masticatorio y de los TTM sea la actividad parafuncional, y no la actividad funcional.

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Tras considerar estos factores, se pone de manifiesto que es ms probable que la responsable de las alteraciones estructurales del sistema masticatorio y de los TTM sea la actividad parafuncional, y no la actividad funcional.

Debe recordarse que con las actividades funcionales con frecuencia el paciente nota sntomas que han sido producidos por actividades parafuncionales.

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Debe recordarse que con las actividades funcionales con frecuencia el paciente nota sntomas que han sido producidos por actividades parafuncionales.
La modificacin de la actividad funcional por la que el paciente se queja de sntomas puede ser til para reducirlos, pero por si sola no es un tratamiento suficiente para resolver el trastorno.

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ETIOLOGA DEL BRUXISMO


A lo largo de los aos, la etiologa del bruxismo y del rechinar de dientes ha estado rodeada de una gran controversia.

Al principio, los profesionales estaban muy convencidos de que el bruxismo estaba directamente relacionado con interferencias oclusales.

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El tratamiento se orientaba a la correccin del estado oclusal. Estudios mas recientes no confirman la idea de que los contactos oclusales causen los episodios de bruxismo.

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Hay pocas dudas de que las interferencias oclusales afecten la funcin del sistema masticatorio, pero no es probable que contribuyan a ocasionar bruxismo.

Ciertamente, uno de los principales factores que parecen influir en la actividad del bruxismo es el estrs emocional.

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Los estudios en que se ha registrado el nivel de actividad de bruxismo nocturno de un solo individuo a lo largo de un perodo de tiempo prolongado. Cuando el individuo se encontr con un hecho estresante, la actividad nocturna de los maseteros aumenta.

A esta actividad se le asoci un perodo de aumento de dolor.

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Conviene sealar que en estudios ms recientes se ha podido comprobar que esta relacin slo se cumple en un pequeo porcentaje en los pacientes estudiados. Sin embargo, el aumento del estrs emocional no es el nico factor que se ha demostrado que influye en el bruxismo.

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Algunas medicaciones pueden aumentar los episodios bruxsticos. Algunos estudios sugieren que puede haber una predisposicin gentica al bruxismo.
En otras investigaciones se ha indicado la existencia de una relacin entre el bruxismo y los trastornos del SNC.

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En un momento era creencia aceptada y comn que la actividad parafuncional constitua un importante factor causal de TTM. En aquellos momentos, se crea que si se poda controlar la actividad parafuncional se controlaran tambin los sntomas de los TTM. Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor causal, aunque la realidad es mucho ms compleja

DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

ETIOLOGA Y DESARROLLO

Los clnicos aceptan actualmente que el bruxismo y el rechinar de los dientes son muy frecuentes y constituyen unos hallazgos casi normales en la poblacin general. La mayora de las personas presentan algn tipo de actividad parafuncional que nunca tiene consecuencias relevantes.

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Sin embargo, en ocasiones la actividad parafuncional desencadena problemas, y es necesario prescribir un tratamiento para controlarla. Sin embargo, en ocasiones la actividad parafuncional desencadena problemas, y es necesario prescribir un tratamiento para controlarla.

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En tales casos, hay que tratar la causa primaria y la actividad parafuncional para poder resolver completamente los sntomas.

Un clnico eficiente debe ser capaz de diferenciar si la actividad parafuncional tiene importancia en los sntomas del paciente o si nicamente se trata de una alteracin acompaante.

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Para ello, es necesario analizar minuciosamente la historia y los resultados de la exploracin del paciente.

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BRUXISMO INFANTIL
El bruxismo es un hallazgo muy frecuente en los nios. A menudo, los padres oyen a sus hijos rechinar los dientes mientras duermen y se angustian mucho.

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Acuden a la consulta odontolgica bastante preocupados por este tema y solicitan al odontlogo consejo o tratamiento. ste debe responder adecuadamente a sus preocupaciones basndose para ello en datos normales.

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Generalmente se acepta que aunque el bruxismo es muy frecuente en los nios, raras veces se acompaa de sntomas. Sin embargo, el aumento del estrs emocional no es el nico factor que se ha demostrado que influye en el bruxismo.
Aunque los nios pequeos suelen desgastar sus dientes deciduos, esto no suele provocar dificultades para masticar, ni producir sntomas de disfuncin masticatoria.

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En un estudio de 127 nios con bruxismo (de 6 a 9 aos de edad), solo 17 mantenan el bruxismo cinco aos despus y ninguno presentaba sntomas de disfuncin masticatoria
Este estudio llegaba a la conclusin de que el bruxismo infantil es un fenmeno que desaparece sin tratamiento, no se asocia con sntomas significativos y no conlleva un aumento de riesgo del bruxismo adulto.

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Es necesario informar a los padres preocupados acerca de la naturaleza benigna de esta actividad, y pedirles que vigilen cualquier posible queja de sus hijos. Si aparecen problemas masticatorios, el nio debe ser examinado en el consultorio dental.

Si el nio se queja de cefaleas frecuentes e intensas, est igualmente indicado un estudio de TTM para descartar una disfuncin masticatoria como posible causa.

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RESUMEN
Se ha presentado informacin acerca de la etiologa de los TTM. Se ha explicado que los signos y los sntomas de TTM son muy frecuentes en la poblacin general y no siempre son severos o debilitantes.

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De hecho, solo un pequeo porcentaje de la poblacin general buscara ayuda para estos problemas, y sern muchos menos los que precisen tratamiento. No obstante, a las personas que buscan ayuda hay que tratarlas eficazmente y, si es posible, de modo conservador.

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Para poder tratar eficazmente los TTM, el clnico debe ser capaz de identificar y comprender su causa.

Desgraciadamente esto no siempre resulta tan fcil.

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Aunque muchos aos se ha credo que las condiciones oclusales eran una causa importante de TTM, no siempre sucede as.
Es cierto que la oclusin puede ser un factor causal; en tal caso, el clnico debe tratarla adecuadamente.

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No obstante, la oclusin representa slo una de las cinco posibles causas que se revisan en este captulo.

Antes de que el clnico pueda iniciar el tratamiento, debe conocer bien la causa exacta del TTM.

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Esto pasa por un conocimiento completo de los diferentes tipos de pacientes con TTM. Conviene recordar que: El clnico que nicamente valora la oclusin probablemente se esta perdiendo tanto como aquel que nunca valora la oclusin.

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Etiologa y desarrollo de la alteracin funcional.


Signos y sntomas de la alteracin funcional. Diagnstico de la alteracin funcional.

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DESARROLLO DE LOS DTM

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Para simplificar la manera en que aparecen los sntomas del TTM, se sugiere la siguiente frmula:
Funcin normal

+ Alteracin

Sntomas Tolerancia = Fisiolgica de TTM

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Funcin normal

+ Alteracin

Sntomas Tolerancia = Fisiolgica de TTM

Funciones del sistema


Masticacin Deglucin Fonacin
Las efecta el sistema de control neuromuscular.

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Funcin normal

+ Alteracin

Sntomas Tolerancia = Fisiolgica de TTM

Alteraciones
LOCALES

SISTEMICAS

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LOCALES 1
Cambio en el estimulo sensitivo o propioceptivo

3
Estmulo doloroso profundo y constante

Secundaria a un traumatismo

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SISTEMICAS
Para algunos pacientes, los factores que alteran la funcin normal son de carcter sistmico. Cuando as sucede, los tratamientos odontolgicos son ineficaces. Una alteracin sistmica frecuente que puede influir en la funcin masticatoria es el aumento de estrs emocional.

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Funcin normal

+ Alteracin

Tolerancia Sntomas Fisiolgica = de TTM

Tolerancia Fisiolgica
No todos los individuos responden de la misma forma ante un mismo hecho.
Estas diferentes respuestas refleja lo que podra considerarse la tolerancia fisiolgica del individuo.

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Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca ningn efecto adverso. Es probable que en la tolerancia fisiolgica de un paciente influyan factores: LOCALES SISTEMICOS

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LOCALES
La forma en que el sistema masticatorio responde a los factores locales est influida por su estabilidad ortopdica.

Cuando la estabilidad ortopdica es mala, es frecuente que una alteracin bastante insignificante pueda alterar la funcin del sistema.

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ATM INESTABLE

ATM ESTABLE

OCLUSIN ESTABLE

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sta es una de las formas en que el estado oclusal influye en los sntomas asociados a los desordenes temporomandibulares.

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La inestabilidad ortopdica puede deberse a alteraciones relacionadas con:


1

LA OCLUSIN
2

LAS ARTICULACIONES
3

AMBAS

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LA OCLUSIN

La falta de una estabilidad oclusal puede asociarse con causas genticas, del desarrollo o iatrognicas.

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LAS ARTICULACIONES

La inestabilidad de la ATM tambin puede deberse a modificaciones de la forma anatmica normal, como el desplazamiento discal o un trastorno artrtico.

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AMBAS

La inestabilidad tambin puede deberse a una faltade armona entre la PIC estable de los dientes y la posicin ME de las articulaciones.

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SISTMICOS
1

Factores constitucionales :
Genticos - Sexo - Dieta

Enfermedades agudas o crnicas.


3

Estado fsico general del paciente.

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Eficacia de los sistemas de modulacin del dolor.

Estrs emocional.

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Estrs emocional
Como factor sistmico.

Como alteracin sistmica

Aumenta el nivel de estrs emocional.

Reduce la tolerancia fisiolgica.

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Funcin normal

+ Alteracin

Sntomas Tolerancia = Fisiolgica de TTM

Sntomas de TTM
Cada componente del sistema masticatorio tiene su propia tolerancia estructural individual.

Si se supera la tolerancia estructural de un determinado componente, dar origen a signos y sntomas de disfuncin.

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Si consideramos las estructuras del SE como eslabones de una cadena, cuando se tensa, la unin mas dbil es la que primero se rompe.

MUSCULOS

ATM

PERIODONTO

DIENTES

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Cuando se superan las tolerancias estructurales del sistema pueden fallar varias estructuras y dar lugar a sntomas.