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Prolapso

LISBETH PATERNINA HERRERA VIII SEMESTRE

MEDICINA

Prolapso

Prolapso

Es el descenso o desplazamiento de los rganos plvicos, a travs de la vagina y en direccin a la vulva, que se produce como consecuencia del fallo de los elementos de suspensin y sustentacin, de la inervacin y musculatura del s. urinario e intestinal

Es la salida o herniacin de un o mas rganos plvicos a travs de la pared vaginal y los genitales externos.

Uretra, vejiga, recto, tero

Prolapso Genital

Est asociada
El

embarazo y parto y senectud. congnitas y fracturas plvicas

Climaterio

Deficiencias

Mecanismo - Prolapso

El suelo plvico, adems de mantener entre bipedestacin, presin intrabdominal, y sustentacin de los rganos abdominopelvianos tiene importantes funciones entre las que se destacan su contribucin a la respuesta sexual y su gran distencin en el momento del parto. Los principales rganos que sustentan el aparato genital son:

Fascia endopelvica: 6 engrosamientos de TC(2 Lig pubovesicovaginales, 2Lig uterosacros y 2Lig de Mackenrodt) Diafragma plvico: Delante y lateral/ M. elevadores del ano, detrs M. coccigeos Diafragma urogenital: M. transverso del perine, con apertura para la vagina, la uretra y V. dorsal del clitoris Piso perineal: M. bulbocavernoso y transversos sup.

Mecanismo - Prolapso

La esttica OP:

S. orientacin del tero: fondo uterino hacia delante por los lig redondos y hacia atrs lig uterosacro Suspensin: lig cardinales y paracolpos Sustentacin: piso plvico, m. elevadores del ano y coccgeos, diafragma urogenital y cua perineal

Mecanismo - Prolapso
P I.Abd P. Hiato genital

Prolapso

Alejan

M. Suelo pelviano

M. Pared Abd

Etiologa

Congnita:

S. Marfan Predisposicin a padecer hernias. SNC (meningocele, espina bfida) Inmadurez del dllo sexual Inclinacin de la pelvis Distancia ano- vulvar corta

Etiologa

Traumaticos:

Embarazo y parto Directos: accidentes, agresiones, coito Indirectos: fracturas pelvicas

Etiologa

Otros

Obesidad Levantar objetos pesados Ejercicios intensos

Tos crnica
Estreimiento crnico Prolapso de la cpula vaginal o de crvix despus de histerectoma vaginal o abdominal

Etiologa

Hormonal

Climaterio y senectud Sobrepeso = Cese de estimulo estrogenico sobre los m. de soporte de la pelvis

Clasificacin

Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero respecto a su posicin anatmica, que de forma casi constante se asocia a distintos grados de descensos de vejiga o de recto.

Colpocele: hernia vaginal o protrusin de las paredes vaginales a travs de la vulva

Anterior: descenso de la pared abdominal solo o asociada a:


Cistocele: mitad superior, asociado a descenso de la vejiga por alteracin de los lig. Pubovesicouretianos Uretrocele: mitad inferior que incluye uretra por alteracin del lig. Triangular

Posterior: descenso de la p. abd posterior sola asociada a rectocele o enterocele

Rectocele: recto en su descenso por alteracin del tabique recto- vaginal

Clasificacin

Enterocele, douglacele o elitrocele: porcin superior de la pared vaginal, con hernia del fondo del saco de Douglas, que suele contener intestino delgado o epipln, por presin de los ligamentos uterosacros. Prolapso de la cpula vaginal o crvix restante : cada del descenso de la cpula vaginal o crvix en pacientes con histerectoma abdominal o vaginal previa

Resumiendo

Grado de prolapso (POP-Q)

Sociedad Internacional de Continencia Pelvin Organ Prolapse Quantification Sistem (Oct1995)


Descripcin precisa del soporte plvico Observar sitios especficos de estabilidad o progresin del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparacin quirrgica

Grado de prolapso (POP-Q)

Utiliza como referencia 9 medidas:


La distancia en cms con respecto al himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal(2 p.v.a, 2 p.v.p, y 2 fondo vag) y 3 mediciones perineales tambin en cms Se utiliza como punto fijo el plano del himen, de manera que cualquier medicin proximal a este se registra con # - , y con #+ cuando estn distales a l. Se asignan estadios de prolapso: G0- G5

Grado de prolapso (POP-Q)

Grado de prolapso (POP-Q)

Clnica

Dolor en hemiabdomen inferior, regin sacra o lumbar Dificultad o dolor con las relaciones sexuales Trastornoss urinarias debido a alteraciones del angulo uretro vesical posterior Alteraciones en la defecacin Hemorragia

Diagnostico

Anamnesis

Antecedentes personales y familiares Edad Deseo de preservar funcin reproductiva

Antecedentes ginecolgicos
Historia actual Historia obstetrica

Diagnostico

Exploracin ginecolgica

Exploracin sistmica por compartimiento y realizacin de maniobra de Valsalva Estimacin de las mediciones del vestbulo vaginal y longitud del crvix Comprobacin de tono de los msculos del suelo plvico

Tacto rectal
Exploracin de la incontinencia de orina Tacto vaginal bimanual

Diagnostico

Pruebas complementarias

Toma de citologa y colposcopia Ecografa ginecolgica Analtica de orina

Estudios urodinmicos

Tratamiento

Mdico- consevador: no afecta calidad de vida, no produce clnica o esta contraindicada la ciruga Eliminar o minimizar los factores de riesgo

Edad Inadecuada atencin del parto Evitar obesidad

Ejercicios de KEGEL Interrupcin del chorro miccional Mioestimulacin elctrica

Tratamiento

Quirrgico: obtener la satisfaccin funcional de la paciente, restauracin de la longitud y eje de la vagina, continencia urinaria y fecal, y resultados duraderos. Indicada en:

Sintomtica

Asociacin de clnica de incontinencia urinaria o fecal


Disfuncin sexual Dolor plvico(tras descartar otras causas)

Tratamiento- Tcnicas quirrgicas

Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes


Compartimiento anterior:

Colpotomia anterior y diseccion vesical hasta elevar la vejiga

Reparacion de la fascia endopelviana mediante sutura

Tratamiento- Tcnicas quirrgicas

Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes


Compartimiento medio con tero

Histerectomia vaginal fijando la vagina a los lig uterosacros y parametrios

Prevencion del tero descendido (Manchester plastia anterior, amputacin cervical, seccin de lig. Cardinales de Mackenrodt y sutura de los mismos a la cara anterior de cuello uterino, I y II. Cervicopexia Shirodkar fijacin del crvix a los lig sacroespinosos)

Tratamiento- Tcnicas quirrgicas

Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes


Compartimiento medio sin tero

En caso de prolapso de cpula vaginal se puede fijar la vagina a diferentes estructuras:

Ligamento sacrociatico menor (Ritcher, Amreich)


Suspensin ileoccoxigea: sutura permanente y bilateral entre la pared lateroapical vaginal y el musculo ileocoxigeo Culdoplastia de McCall: correccin del enterocele durante histerectoma vaginal

Tratamiento- Tcnicas quirrgicas

Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes


Compartimiento posterior

Reparacion del tabique rectovaginal

Perinorrafia
No se recomienda miorrafia de los elevadores

Tratamiento- Tcnicas quirrgicas

Via abdominal: patologa anexial o uterina, imposibilidad de acceso por via vaginal, predominio de la incontinencia urinaria de esfuerzo sobre el grado del prolapso
Compartimiento anterior

Colporrafia en caso de defecto central alto

Tratamiento- Tcnicas quirrgicas

Via abdominal: patologa anexial o uterina, imposibilidad de acceso por via vaginal, predominio de la incontinencia urinaria de esfuerzo sobre el grado del prolapso
Compartimiento medio:

Con tero: histerectoma con o sin anexectomia segn la edad Cervix restante: promontorio fijacin del crvix Colposuspencion uterosacra: fijacin vaginal a los lig uterosacros mediante via abd abierta o laparoscopia Sacrocolpopexia: fijacin vaginal al lig anterior del sacro via abdominal abierta o laparoscpica. Gold estndar para reparacin de prolapso de cupula

Tratamiento- Tcnicas quirrgicas

Via abdominal: patologa anexial o uterina, imposibilidad de acceso por via vaginal, predominio de la incontinencia urinaria de esfuerzo sobre el grado del prolapso
Compartimiento posterior

Sacrocolpoperineopexia: via abdominal abierta o laparoscpica combinadas con via vaginal

Tratamiento- Tcnicas quirrgicas

Percutnea: reciente, mallas unidas a agujas percutneas, como el Sistema Gynecare Prolift Prolapso GIII y IV Malla ant: 4 brazos para fijarse en el arco tendineo de la fascia endopelvica utilizando el agujero obturador: Cistocele

Malla Post:2 brazos se fija en el lig supraespinoso va transglutea


Malla total: cistocele-rectocele y prolapso de cpula vaginal

Incontinencia

Incontinencia urinaria

Prdida del control vesical e implica un importante impacto psicolgico y social y puede afectar gravemente el estilo de vida del paciente Segn la International Continence Society (ICS), es cualquier prdida involuntaria de orina que supone un problema social o higinico

Incontinencia urinaria

Prdida involuntaria de orina y denota: Un sntoma: Es la queja de prdida involuntaria de orina por parte de la paciente o de quien la cuida. Un signo: Es la demostracin objetiva de la prdida de orina.

Una condicin: Es el evento fisiopatolgico de base que puede ser demostrable clnica o mediante tcnicas urodinmica

REPERCUSIONES DE LA IU

Sobre la salud fsica : infecciones y sepsis urinarias , maceracin y molestias

cutneas , cadas

Sobre el bienestar psicolgico: vergenza, aislamiento, depresin, dependencia , prdida de la autoestima. Consecuencias sociales : estrs en la familia, los amigos y los cuidadores,

abandono de las actividades domsticas y sociales, predisposicin a la institucionalizacin.

Costes econmicos: dispositivos (catteres, paales, bolsas de diuresis),

lavandera, tratamiento de las complicaciones ( hospitalizacin)

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia entre 3 y el 40% segn edad y sexo Es dos veces mas frecuente en la mujer

Aumenta con la edad y con factores como la institucionalizacin y hospitalizacin Menos del 50% consulta con su mdico

FACTORES DE RIESGOS

Edad avanzada
1.

2.
3. 4. 5.

hiperactividad del detrusor disminucin contraccin disminucin del flujo aumento del volumen residual obstruccin a la salida de orina

Paridad Comorbilidad: Enf. Neurolgicas , DM Tabaquismo, obesidad, deficit estrgenico

CLASIFICACION

Incontinencia urinaria de esfuerzo o estrs Incontinencia urinaria de urgencia Incontinencia urinaria mixta Incontinencia urinaria por rebosamiento Incontinencia urinaria transitoria o reversible Incontinencia urinaria funcional

INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Ejercicio o esfuerzo=> toser, estornudar, rer. Mujeres menores de 60 aos

Insuficiencia del esfnter uretral => debilidad de


estructuras que soportan la uretra o ambos Causas: Ginecolgicas, urolgicas e intestinales, obesidad, tos crnica

INCONTINENCIA DE URGENCIA

Acompaada o precedida de urgencia miccional.


Nicturia, polaquiuria y deseo sbito de miccionar > afectacin mujeres postmenopusicas.

Contraccin involuntarias/inadecuada del detrusor


80% no se encuentra causa.

INCONTINENCIA DE URGENCIA
Causas neurolgicas

Causas no neurolgicas
Problemas

Esclerosis mltiple Demencia Enf. Parkinson Diabetes Enf. Vascular cerebral

de vejiga

Clculos
Alteracin de la pared Infeccin Llenado rpido

tumores

Dficit

estrognico Diurticos histerectoma

INCONTINENCIA MIXTA

Incontinencia de esfuerzo y urgencia


Hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana Tipo mas frecuente en mujeres sobre todo > 70 aos

INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

Goteo o pequeas perdidas continuas => vaciado incompleto vesical Obstruccin mecnica o funcional, asociado o no a disfuncin del detrusor: hipoactividad
Perdida reflejo de la miccin. La menos frecuente

INCONTINENCIA URINARIA TRANSITORIA

Prdida orina con conservacin de la funcin del tracto urinario inferior.


Infeccin Mujeres

tracto inferior psiquitricas

postmenopusicas

Enfermedades Frmacos Impactacin Afectacin

fecal

de la movilidad .

INCONTINECIA FUNCIONAL

Por causas ajenas al tracto urinario Incapacidad fsica o mental: deterioro de movilidad, depresin, mala visin, falta de control voluntario de la miccin.

Dificultades en el hbitat: barreras fsicas , mala iluminacin

FARMACOS Y SUSTANCIAS

Alcohol Bloqueantes alfa adrenrgicos: prazosina, terazocina Diurticos asa: furosemida Antipsicticos: haloperidol, risperidona, clozapina Inductores del sueo Anticolinrgicos: biperiden-akineton calcio antagonistas: nifedipino, amlodipino

PREGUNTAS AYUDAN CLASIFICACION


Se le escapa la orina al toser, rer o levantar pesos?


Alguna vez se le escapa la orina cuando nota sensacin repentina de ganas de orinar?

Alguna vez siente deseo repentino e incontrolable? Cuantas veces orina durante el da?

Cual es el mximo tiempo que aguanta?

PREGUNTAS AYUDAN A CLASIFICACION

Cuntas veces le despierta en la noche?


Tiene la sensacin que no vaca completamente la vejiga? Se moja mucho o solo unas gotas?

Tiene que usar compresas o algn otro protector?


Tiene que cambiarse el protector a lo largo del da?

SI 1 positiva=> IUE SI 2 y 3 positiva=> IUU Nicturia y deseo frecuente=>IUU El resto ayuda a cuantificar el volumen de perdidas til para evaluar y ver la respuesta al tratamiento