ALUCINACIONES OLFATIVAS: Anlisis histrico y clnico

Archivos de Psiquiatra 2003; 66 (3):213-230 (Rogelio Luque)

Marisa Serrano Raya- 05 / 02 / 07

INTRODUCCIN

El olfato y su psicopatologa han recibido menos atencin que la prestada a otros sentidos al tener menos utilidad para el ser humano Es posible que en ese desinters hayan influido factores sociales, culturales e histricos A diferencia de otras modalidades sensoriales, la Filosofa apenas se ocup del olfato hasta el siglo XVII

Desde que Platn en su Repblica impuso el anatema sobre los perfumes porque predisponan a la indolencia y los placeres se ha mantenido que el olfato no tiene utilidad en la sociedad civilizada, al contrario que la vista y la audicin.

Olfatear y olisquear se han asociado con la conducta animal, y por tanto, son actos que aproximan al ser humano al resto de los animales, revelando una falta bsica de educacin social. Al mismo tiempo, han existido una serie de problemas ligados a la olfacin, como la pobreza y equivocidad del lenguaje usado para describir, catalogar y analizar los olores o la falta de comprensin de su naturaleza. Todo ello llev a un desinters general por el olfato y a que se situara en ltimo lugar, junto con el tacto, en la jerarqua de los sentidos. No obstante, junto a este rechazo tambin se ha reconocido su importancia.

Desde la poca clsica, la medicina ha resaltado la significacin de la nariz como rgano prximo al cerebro, y en consecuencia, como origen de la sensacin. Por otro lado, desde un punto de vista esttico, el olfato se ha definido como el sentido de la afectividad, la imaginacin y el deseo. La dificultad para desentraar la naturaleza del olfato ya fue reconocida por Aristteles que asoci los 4 elementos (tierra, aire, fuego y agua) con los 4 sentidos bsicos (vista, odo, tacto y gusto); al tiempo que reconoca un quinto elemento: quintaesencia, relacionado con el sentido del olfato. Para Aristteles, aunque ligado al gusto, no es fcil determinar la naturaleza y el objeto del olfato: Por lo que se refiere al olfato y
al objeto oloroso, definirlos con precisin resulta ms difcil que en el caso de los sentidos ya expuestos: en qu consiste el olor no est claro, desde luego, como lo est el sonido, la luz o el color

Anlisis clnico: alucinaciones olfativas

Las alucinaciones olfativas se han considerado poco frecuentes y de escaso inters clnico, y en consecuencia, los tratados de psicopatologa y psiquiatra apenas se han ocupado de ellas. P.e., Ey en su Trait des hallucinations les dedica 16 pginas escasas de las 1543 totales. Esto puede reflejar su poca importancia clnica y estadstica pero tambin la confusin que existe sobre su status conceptual.
Las descripciones de olores imaginarios se encuentran en pasajes bblicos y en manuscritos mdicos egipcios.

Areteo de Capadocia las menciona como signos de las auras epilpticas; Robert Burton en la Anatoma de la melancola de 1621 las incluye en los Signos de melancola en el cuerpo

Durante el siglo XIX fueron descritas por Baillarger, en un estado alucinatorio hipnaggico, como olores singulares asociados a alucinaciones auditivas, visuales, gustativas y cenestsicas. Esquirol les concede la misma importancia que al resto de las alteraciones de la percepcin y cita varios casos del delirio de persecucin con predominio de alucinaciones olfativas desagradables. Para Rgis, sin embargo, son raras, las menos frecuentes de todas las manifestaciones psicosensoriales son tambin las menos claras y las menos perfectas [...], y se observan, sobre todo, en las psicosis sistematizadas y en las psicosis hipocondracas

Baillarger, Marc, Brirre de Boismont o Griesinger, sealan que son casi constantes al comienzo de las psicosis, en el estado predelirante, antes de que el sujeto se vea invadido por la psicosis. El propio Baillarger realiza la observacin de que las alucinaciones olfativas, al igual que las tctiles y gustativas, son difciles de distinguir de las ilusiones olfativas. Bullen y Griesinger, posteriormente, sostienen la misma opinin y sealaron que la misma dificultad sucede con las alucinaciones tctiles y gustativas. El debate continu en el siglo XX, y as Mayer-Gross sostena que era esencial mantener la existencia de las alucinaciones olfativas como alucinaciones genuinas.

Bleuler, Conrad y Bumke defendan que en el caso de las alucinaciones olfativas y gustativas nunca se poda descartar la existencia de una percepcin genuina puesto que estos sentidos siempre se encuentran bajo la influencia de un estmulo sensorial.

Clasificacin de las alucinaciones olfativas

En 1892, Savage estableci las principales caractersticas y tipos de alucinaciones olfativas, que pueden aparecer dentro de estados patolgicos as como en estados de normalidad. Son menos frecuentes, y pueden ser simples y aisladas, o asociadas a otras alucinaciones, lo ms frecuente a las gustativas y tctiles. Asimismo, pueden ser primarias, y de ellas surgir otros sntomas; o secundarias, generalmente desarrolladas a partir de un delirio; y constantes o espordicas. Respecto al contenido, agradables (lo ms frecuente) o desagradables; y su origen puede deberse a una patologa del SNC o de los rganos sensoriales.

Ey las clasifica segn su contenido en: agradables (olores de

esencias o de flores, perfumes, sensaciones deliciosas captadas de una atmsfera exquisita), desagradables o nauseabundas (olores de gas, azufre, sustancias qumicas, pestilentes), de carcter neutro (olores inslitos o persitentes de vinagre, vapores, de estacin de metro o de sopa de cebolla), y de carcter indefinible (olores jams sentidos, misteriosos, inefables, con una carga emocional de angustia o voluptuosidad).

Segn la repercusin sobre el paciente las clasifica: de carcter peligroso o agresivo, ertico, repulsivo (putrefaccin orgnica: olores fecales, cadveres, gangrena) y mstico. Segn la localizacin pueden ser: externas y auto-olfativas (la
fuente de olor es el propio sujeto).

Segn su naturaleza, Ey las clasifica en: 1) eidolias olfativas: tienen una estructura eidolo-alucinsica (e.d., son fenmenos
olfativos parciales, sin elaboracin delirante, que se observan en procesos neurolgicos).

stas, a su vez, pueden ser phantidolies, que se encuentran en las crisis uncinadas de Jackson debidas a lesiones temporoesfenoidales (dreamy state), se acompaan de sntomas vegetativos y alteraciones sensoro-motoras o sensoriales. Su intensidad puede ser muy violenta y la duracin suele ser breve; y proteidolias, alucinaciones elementales infrecuentes que se pueden confundir con los dreamy state Y 2) alucinaciones olfativas delirantes

En general, durante los siglos XIX y XX las alucinaciones olfativas se describieron en 4 cuadros clnicos: cuadros orgnicos y txicos, las psicosis, los estados neurticos y el delirio olfativo (dlire de base ofactif) y el sndrome de referencia olfativo.
Se podran agrupar en: 1. Cuadros orgnicos y txicos

2. Alucinaciones olfativas en psiquiatra:

Psicosis alucinatoria crnica Esquizofrenia Estados neurticos y el delirio olfativo (dlire base olfactif) Sndrome de referencia olfativo

1. Alucinaciones olfativas en los sndromes orgnicos y txicos

A) En los cuadros orgnicos se han descrito fundamentalmente en: la epilepsia, los tumores cerebrales y los TCE. Hughlings Jackson seal su presencia en el aura de las crisis uncinadas, 2rias a patologa en lbulo temporo-esfenoidal, acompaadas de fenmenos vegetativos, sensoriomotores y un estado crepuscular y onrico (aura intelectual o dreamy state) caracterizado por la presencia de sensaciones de irrealidad, extaeza y despersonalizacin junto a recuerdos vagos e imprecisos (reminiscencias) y fenmenos de dj vu y dj vecu. En algunos casos se acompaan de alucinaciones gustativas.

Estos fenmenos olfativos en el aura de la epilepsia temporal los haba descrito con anterioridad Herpin, y posteriormente se han realizado numerosas referencias en la patologa del lbulo temporal y en la estimulacin elctrica cerebral. Las alucinaciones olfativas que aparecen en la epilepsia -1aria o 2ria a patologa del lbulo temporal- son fenmenos elementales y de breve duracin , aunque en algn caso han persistido durante horas: estado de mal alucinatorio.

Ey incluy las alucinaciones olfativas de las crisis uncinadas de Jackson dentro de las phantidolies.
Durand seala que las alucinaciones olfativas en los procesos neurolgicos tienen una caracterstica alucinsica, el paciente tiene conciencia de lo anmalo del fenmeno aunque a veces la crtica no es inmediata.

Las alucinaciones olfativas tambin se han descrito en el aura de las crisis de migraa, siendo en este caso el aura mayor que en la epilepsia. Son debidas a una irritacin del lbulo temporal como consecuencia de la isquemia. En algunas enfermedades degenerativas cerebrales, como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson y la Corea de Huntington, se han descrito alteraciones de la percepcin olfativa independientemente de la presencia de alucinaciones olfativas. Tambin se han descrito alteraciones en la memoria olfativa en la Corea de Huntington (sin que existan dficits visuales o auditivos), en el Sndrome de Down y en las lesiones del lbulo orbitofrontal.

B) Respecto a los txicos, se ha indicado la presencia de alucinaciones olfativas aisladas y desgradables como signos precoces del episodio dipsomanaco, as como en el alcoholismo crnico, la abstinencia alcohlica, la alucinosis alcohlica y el delirium tremens. En el sndrome de Korsakoff alcohlico existe una alteracin en la deteccin e identificacin olfativa que no se da en el Korsakoff no alcohlico, y que no se explica exclusivamente por la prdida de memoria a corto plazo o el deterioro intelectual.

Tambin en la intoxicacin por mescalina, LSD, y la efedrina.

2. Alucinaciones olfativas en psiquiatra

Descritas en varios cuadros psiquitricos. Algunos autores han intentado diferenciar las caractersticas de las alucinaciones de origen psquico de las de causa orgnica.

Pallias y cols. consideran que las primeras tienen una tonalidad afectiva desagradable acompaadas de fenmenos de extraamiento, sensaciones de pesencia y modificaciones cenestsicas, todo ello junto a una elaboracin delirante.
Descritas fundamentalmente por la psiquiatra francesa en las psicosis alucinatorias crnicas, delirios de influencia, esquizofrenia, bouffes delirantes y melancola.

En la psiquiatra anglosajona todas las psicosis se han englobado dentro del concepto amplio de esquizofrenia con la salvedad del denominado sndrome de referencia olfativo, que ser tratado aparte.
No obstante, hay que tener en cuenta que en los trabajos se utilizan criterios diagnsticos diferentes correspondientes a momentos histricos distintos.

2.1. Psicosis alucinatoria crnica

Alliez y Noseda en una muestra de 95 pacientes con alucinaciones olfativas, encontraron que 55 de ellos tenan una psicosis alucinatoria crnica.
Las alucinaciones olfativas tenan un carcter desagradable y se asociaban a un delirio y a otras alucinaciones, fundamentalmente auditivas, cenestsicas y, sobre todo gustativas. De forma excepcional, en algunos casos las alucinaciones olfativas tienen un contenido agradable y desaparece la conviccin delirante con una crtica, al menos parcial, y con conciencia de la irrealidad del fenmeno. Es decir, pasan de alucinaciones a alucinosis, en el sentido francs del trmino.

Para Pallias y cols, las alucinaciones olfativas en las psicosis alucinatorias crnicas tienen un carcter menos autnomo al asociarse constantemente con sensaciones de extraeza, ideas de influencia, junto con alucinaciones, generalmente cenestsicas. Asimismo, los fenmenos olfativos se componen de una combinacin de ilusiones y alucinaciones con los delirios para constituir un sistema delirante.

2.2. Esquizofrenia

Las alucinaciones olfativas pueden aparecer fundamentalmente al inicio del cuadro en los diferentes tipos de esquizofrenia, desde la paranoide, hasta la hebefrnica.
El contenido de la alucinacin olfativa suele ser desagradable, la localizacin externa o interna (como olores desagradables provinientes del propio cuerpo), y se asocian a otras alucinaciones, verbales y cenestsicas, y a fenmenos de despersonalizacin. As, el sujeto adquiere una percepcin nueva tanto del mundo externo como de su propio cuerpo.

Para la mayora de los autores las alucinaciones olfativas son infrecuentes en la esquizofrenia. Sin embargo, Bromberg y Schilder apuntan la esquizofrenia, en una revisin de 40 casos con alucinaciones olfativas, como el diagnstico ms frecuente, seguido del alcoholismo. Robert y cols., siguiendo a autores como Sigmond que las consideraba frecuentes- seala que aparecen en el 83% de los esquizofrnicos, siendo ms frecuentes (93%) en los crnicos. Estudios posteriores, han dado unas cifras ms bajas, coincidentes con la opinin de autores clsicos como Griesinger y Bleuler- que las estimaban poco frecuentes.

La capacidad para la identificacin olfativa tambin se ha estudiado en la esquizofrenia y en general, se ha concluido que existe una disminucin en la misma. El grupo de Kopala sostiene que en la esquizofrenia existe una agnosia olfativa (anosmia), es decir, una incapacidad para reconocer los olores sin que exista una alteracin de la agudeza olfativa. Por ello, sugieren que existe una patologa cortical y sealan que en el sndrome de Korsakoff y las lesiones de la corteza orbitofrontal sucede la misma agnosia olfativa. Recientemente, se ha comprobado mediante neuroimagen que los esquizofrnicos con una disminuicin de la identificacin olfativa tienen una disminucin del bulbo olfatorio. Esta disminucin tambin existe en los familiares de primer orden, aunque su capacidad olfativa sea normal.

2.3. Depresin

Respecto a los estados afectivos, clsicamente han existido diferencias respecto al papel de las alucinaciones olfativas.
P.e., Wernicke, en 1900, sugera que en todos los casos de enfermedad mental aguda la intensidad afectiva favorece la aparicin de alucinaciones olfativas y gustativas;

Kraepelin, sin embargo, niega que stas tuvieran relacin con la afectividad.
Otros autores no slo reconocen su importancia en la depresin, sino que, adems, las relacionan con ideas de culpa.

Ms recientemente, la presencia de alucinaciones olfativas en la depresin ha sido sealada por diversos autores. En la mayora de los casos (70%) son intrnsecas, no suelen acompaarse de otras pseudopercepciones pero s de delirios 2rios, especialmente hipocondracos. Se ha sealado que las alucinaciones olfativas son de especial importancia para la explicacin neurobiolgica de la depresin, ya que su presencia vincula los trastornos afectivos primarios con otras enfermedades neuropsiquitricas.

2.4. Neurosis y otros trastornos

Para Ey, en las alucinaciones olfativas de los delirios crnicos, y especialmente en la paranoia sensitiva, el paciente est obsesionado por el olor alucinado. Es como si el delirio, las alucinaciones y las obsesiones constituyesen aspectos del mismo problema caracterizados, esencialmente, por una idea fija que confiera a estos casos una estructura neurtica, especialmente fbica. En las obsesiones, especialmente en las fobias a determinados olores (repugnantes, sugerentes o voluptuosos) se expresa, mediante el desplazamiento, la representacin olfativa del objeto tab. Ey concluye que la obsesin por el propio olor, como manifestacin de la angustia y la culpa, constituye el aspecto fundamental de las alucinaciones olfativas neurticas.

Sglas, en 1892, seal la relacin entre las obsesiones y alucinaciones, al distinguir entre obsesiones alucinatorias (ideas obsesivas que se acompaan de una alucinacin) y alucinaciones obsesivas (alucinacin independiente que adquiere todas las caractersticas de una obsesin), apareciendo en estas ltimas, entre otras, alucinaciones obsesivas olfatorias. Para Sglas, Pitres, Rgis y Souchanoff, las alucinaciones no pueden excluirse en los cuadros obsesivos donde pueden acompaar a la representacin obsesiva (alucinacin obsesiva). Souchanoff estima que las alucinaciones olfativas aparecen igualmente en la histeria, y en este caso se distinguen por su intensidad, nitidez, relieve y detalle.

Por ltimo, Freud, en 1909 describi el caso de Lucy R., institutriz inglesa que tras una rinitis supurada crnica perdi el olfato. A pesar de la anosmia, Lucy tena unas alucinaciones peridicas de oler a harina quemada que Freud consider sntomas histricos.

Posteriormente, otros autores tambin alucinaciones olfativas en la histeria.

han

descrito

Finalmente, el grupo de Kopala ha descrito la presencia de alucinaciones olfativas agradables, con conciencia de la anomala del fenmeno en el 21% de los trastornos de la alimentacin.

Kline y Rausch sealan que la presencia de olores, reales o alucinados, desencadena todo el cortejo sintomtico del trastorno por estrs postraumtico como consecuencia de la capacidad del olfato para la evocacin de recuerdos. Al igual que en la esquizofrenia, en el TOC tambin se ha descrito una alteracin en la capacidad para la identificacin olfativa.

2.5. Sndrome de referencia olfativo

La existencia de alucinaciones olfativas 1arias que desembocan en un estado delirante crnico 2rio que pasa a ocupar el primer plano del cuadro clnico ha sido sugerida por varios autores desde comienzos del siglo XX.
P.e., la psiquiatra francesa denomin dlire base olfactif al sndrome constituido por alucinaciones olfativas 1rias que conducen a un delirio, generalmente de referencia o persecucin, basado casi exclusivamente en ellas. Posteriormente, Porot, Martimor, Alliez y Roger, o Durand insisten en este cuadro clnico que consideran poco frecuente pero con unas caractersticas formales y clnicas distintas a la esquizofrenia y otras psicosis crnicas.

Para Alliez el dlire base olfactif es una entidad rara, en el que la presencia de alucinaciones olfativas suele ser nica, de carcter lbil, de mal olor corporal, y producen una reaccin hipocondraca y depresiva que lleva al aislamiento del paciente Tiene buen pronstico y podra explicarse por una lesin en el lbulo temporal. Las alucinaciones olfativas en psicosis no esquizofrnicas han sido descritas asociadas a alucinaciones cenestsicas en el delirio de influencia. En Alemania, Popella y Greger describen 2 casos de lo que creen una nueva categora diagnstica: las alucinaciones olfativas monosintomticas.

Lo relacionan con las aportaciones previas de otros autores como la Uberwertigkeitswahnpsychose de Birnbaum, basada en el caso de un chico de 13 aos que se quejaba de halitosis y realizaba una serie de maniobras para evitar que los dems oliesen su aliento; La paranoia hipocondraca (hypochondrische Paranoia) de Reichardt; Y la alucinosis monosintomtica (monosymptomatische Geruchshalluzinose) de Mayer-Gross.
Videbech describe 5 casos de lo que denomina sndrome olfativo paranoide crnico. Se trata de una forma especial de desarrollo sensitivo de la personalidad caracterizado por ideas paranoides de desprender mal olor corporal, si bien no todos los casos se acompaan de alucinaciones olfativas.

La relacin interpersonal est marcada por una reaccin fbica ya que el paciente interpreta todos los actos, verbales y no verbales, de los dems, como alusiones a su mal olor. El curso suele ser cnico, lo que conduce a un progresivo retraimiento y aislamiento social. Es caracterstico el alivio que sienten los pacientes y la mejora sintomtica cuando se encuentran a solas o dentro de su crculo familiar. La personalidad previa se caracteriza por la existencia de unos rasgos sensitivos, perfeccionistas y obsesivos, junto a unos marcados sentimientos de inferioridad.

Con estos antecedentes Pryse-Phillips identific los sndromes clnicos en los que aparecen alucinaciones olfativas: esquizofrenia, depresin, epilepsia focal y el sndrome de referencia olfativo.
Para Pryse-Phillips las alucinaciones olfativas pueden ser intrnsecas (el paciente percibe el olor emanado de su propio cuerpo), y extrnsecas (se localizan en el espacio externo). La reaccin del paciente a las alucinaciones puede ser mnima, razonable y de contriccin. Esta ltima se refiere a la reaccin sensitiva de culpa y vergenza que siente el paciente cuando est convencido de que su cuerpo apesta, y por tanto, es objeto de rechazo por parte de los dems.

En este sentido, la psiquiatra japonesa ha identificado el sndrome delirante olfativo con el taijin-kyofu-sho (ansiedad social), una categora similar a la fobia social con la diferencia de que en la primera los pacientes temen molestar a los dems con el mal olor supuestamente desprendido.
El sndrome de referencia olfativo es ms frecuente en varones jvenes y se caracteriza por la presencia de alucinaciones olfativas intrnsecas y desagradables, que producen una reaccin de vegenza, culpa y malestar.

No suele acompaarse de otros sntomas, salvo algunos de la esfera afectiva, que son reactivos a la aparicin de las alucinaciones o ideas de referencia sensitivas y delirios 2rios poco sistematizados cuando el paciente est con otros.

El sentimiento de vergenza por el olor corporal desprendido lleva al paciente a evitar las relaciones sociales aunque el funcionamiento laboral no se ve afectado ni existen otros sntomas que sugieran un proceso esquizofrnico.
Pryse-Phillips asegura que el sndrome de referencia olfativo puede incluirse en el delirio sensitivo de referencia descrito en 1918 por Kretschmer, siempre que la experiencia del mal olor corporal se considere la experiencia fundamental que lleva a la vivencia de la insuficiencia vergonzante, de la inferioridad moral. Tanto la personalidad de estos pacientes que Krestchmer defini como de extraordinaria blandura afectiva, debilidad y vulnerabilidad, y cierta ambicin y obstinacin- como la reaccin sensitiva, es similar al delirio de referencia.

Respecto a la naturaleza del sndrome de referencia olfativo, para Pryse-Phillips la reacin de vergenza a los malos olores corporales consiste en un rechazo comprensible ante el rechazo social, independientemente de que el olor sea real o alucinado. P.e. en los pacientes con colostomas, el temor a desprender mal olor, puede llevar a la percepcin olfativa alucinada, lo que representa un ejemplo de la produccin psicognica de una alucinacin verdadera.

2.6. Autodisosmofobia

Bourgeois y su escuela utilizan este trmino para denominar al temor obsesivo o conviccin delirante de oler mal.
Es decir, puede aparecer tanto en neurticos como en psicticos, formando en algunos casos una entidad clnica autnoma. No obstante los autores defienden la existencia de la autodisosmofobia en sujetos normales (autodisosmofobia normativa) al ser una exigencia cultural, un signo de civilizacin y adaptacin a una sociedad desodorizada.

Bourgeois tambin relaciona la autodisosmofobia con el sndrome de referencia olfativo.

Para l la cuestin consiste en dilucidar si se trata de un fenmeno psictico o un desarrollo a partir de una personalidad sensitiva, insegura, con sentimientos de inferioridad, perfeccionismo y organizacin obsesiva, como el delirio sensitivo de referencia de Kretschmer. La disosmofobia tambin se ha relacionado con el delirio de dermatozoos y la dismorfofobia.

Para Bourgeois existen elementos comunes con el primero como la existencia de alucinaciones limitadas a una sola modalidad sensorial y la conviccin delirante de estar focalizada en un solo tema.
Pero se diferencia en que las alucinaciones tctiles y la idea de infestacin no se alivian cuando el paciente se encuentra a solas

Ms clara resulta la similitud con la dismorfofobia ya que en ambos casos aparecen sentimientos como la vegenza, la humillacin, la agresividad contenida como consecuencia de lo que Janet denomin la obsesin de la vergenza del cuerpo, es decir, el rechazo hacia s mismo con actitudes masoquistas y de autocastigo.

Resumen y conclusiones

Histricamente ha existido una ambivalencia respecto al sentido del olfato.

Su estudio se ha desatendido por razones: Cientficas (dificultad de establecer un lenguaje, por la pobreza y los
equvocos del lenguaje utilizado para describir y catalogar los olores, as como la falta de comprensin de su naturaleza)

Sociales (inutilidad del olfato en una sociedad civilizada, rechazo

hacia los malos olores, y el proceso de desodorizacin iniciado en el s. XVIII)

Culturales (la asociacin del acto de olfatear con la conducta animal)

Aunque las alucinaciones olfativas han sido reconocidas desde la antigedad, se han considerado poco frecuentes y de escaso inters clnico.

En general, durante los siglos XIX y XX las alucinaciones olfativas se describieron en cuatro cuadros clnicos. En los cuadros orgnicos, especialmente en las auras de las crisis epilpticas, las alucinaciones olfativas suelen ser fenmenos elementales, breves, aislados y sin significacin precisa. Por el contrario, en las psicosis el componente delirante constituye un importante factor diagnstico. En otras ocasiones los fenmenos olfativos se componen de una combinacin de ilusiones y alucinaciones y se integran con los delirios para constituir un sistema delirante. Por todo ello, habra que valorar la posibilidad de que los conceptos de alucinacin y delirio sean fenmenos que tengan una relacin ms estrecha, como ha defendido la psiquiatra europea continental.