ANATOMIA- Estomago

Macroscpica
Dilatacin asimtrica del tubo digestivo proximal que se extiende desde la unin gastroesofagica hasta principio del duodeno

Capacidad gstrica = 1.5-2.0 lts

Se proyecta en epigastrio

Comienza en la unin gastroesofagica hasta principio de duodeno

5 regiones Cardias Cuerpo Fondo

Antro

Piloro

Relaciones anatmicas
Lbulo izquierdo del hgado se extiende sobre pared anterior proximal del estomago Bazo arriba y a la izquierda Diafragma relacin anterior y posterior con estomago Epiplones separan estomago de pancreas

Colon transverso abajo del estomago

Embriologa

4ta semana de vida

Dilatacin del intestino primitivo anterior

Aceleramiento de la pared gstrica izquierda en relacin con la derecha=asimetria

Aporte Sanguneo

Curvatura menor
Arteria gstrica derecha e izquierda

Curvatura mayor
Arterias gastroepiploicas derecha e izquierda

Fondo y porcin proximal del cuerpo

Vasos gstricos cortos

Histologa
Mucosa epitelio columnar o cilndrico

Cardias transicin epitelio escamoso de esofagocilindrico

4 Capas: 1- Mucosa 2- Submucosa

Glndulas de fondo y cuerpo recubiertas de cel parietales y principales

Capa muscular estrato int de musculo oblicuo, capa intermedia de3 fibras circulares y capa externa de longitudinal

3- Muscular 4- Serosa

Muscular de la mucosa musculo liso

Glandulas del piloro y antro recubiertas de celulas proc de moco y celulas G

ANATOMIA- Ligamento de Treitz

Tambin llamado musculo suspensorio del duodeno, es un haz fibromuscular que se extiende de la flexura duodenoyeyunal a los pilares del diafragma

EPIDEMIOLOGIA
300000 admisiones hospitalarias 30000 muertes por ao en america 1 de cada 1000 personas en America

Mortalidad 7-10%

45% >60 aos

+ Mortalidad pacientes que presentan sangrado despus de la admisin hospitalaria que los que se ingresan por este motivo

Mas frecuente en varones que en mujeres

Hemorragias de tubo digestivo alto=80 %

Ulceras ppticas y varices sangrantes mas frecuente

CAUSAS
Ulceras Ppticas

(30-50%)

Otras (5%)

Desgarros de Mallory-Weiss (15-20%)

Varices esofgicas

No Varicosas
Tumores (2%)

(>90%)

(80%)

Gastritis o duodenitis (10-15%)

Malformaciones arteriovenosas (5%)

Por hipertensin portal

Esofagitis (5-10%)

(20%) Varices gstricas aisladas (<1%) Gastropata por hipertensin portal (<5%)

SIGNOS Y SINTOMAS
Hematemesis
(50%) Ruidos peristlticos aumentzdos Melenas (78%)

Palidez

Vmitos en pozo de caf

Debilidad

Anemia normocitica normocromica

Mareos

Taquicardia

Hipotensin

ESTABILIZACIN DEL PACIENTE

Evaluacin y establecimiento pronto de ABC.

Intubacin Endotraqueal en choque hipovolmico, hematemesis, IR, etc. antes de Endoscopia

Establecer acceso IV para reemplazo de volumen (transfusin con paquete globular).

No Varicosas
Enfermedad ulcerosa pptica
Defectos focales de la mucosa gstrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o a una capa mas profunda
Nivel mximo 70 aos de edad

Uno de los trastornos gastrointestinales mas frecuentes

Ulcera gstrica mas alta mortalidad que la duodenal

Causante de aprox. 50% de hemorragias de TDA

Ulcera duodenal H-M 2-1 Ulcera Gstrica es semejante

Pacientes con ulcera gstrica 10 aos mayores que pacientes con ulcera duodenal

Etiologa
H. pylori

Alcoholismo

Consumo de AINES

Estres

Tabaquismo

Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal

Anemia

Nauseas

Guayaco positivo Perdida ponderal

Distensin

Diagnostico

Endoscopia

Biopsia

Tratamiento- Conservador

Inhibidores de la bomba de protones

Antagonistas H2

H. Pilory:

- Amoxicilina 1 gr c/12 hrs

- Claritromicina 500 mg c/12 hrs Inhibidor de bomba de protones c/12 hts

Endoscopia:

Electrocoagulacin

Tratamiento- Indicacin de ciruga

Inestabilidad hemodinmica a pesar de reanimacin vigorosa (transfusin >6 U)

Imposibilidad de detener la hemorragia con las tcnicas endoscpicas

Repeticin de la hemorragia tras la estabilizacin inicial

Shock asociado a hemorragia recurrente

Hemorragia lenta continuada con necesidad de transfusin de > de 3 U/da

Complicaciones

Ulcera sangrante
Duodenal= - Sutura hemosttica

Ulcera perforada
Duodenal= - Parche - Parche, vagotmia + drenaje

- Sutura hemostatica, vagotomia y drenaje

- Vagotomia y antrectomia

- Gastrica=
- Sutura hemostatica y biopsia - Sutura hemostatica, biopsia, vagotomia y drenaje - Gastrectomia distal

Gastrica=
- Biopsia y parche - Excisin en cua. Vagotomia y drenaje - Gatrectomia distal

Complicaciones

Ulcera obstructiva
Duodenal= - Vagotomia gastrica proximal + gastroyeyunostoma - Vagotomia + antrectomia

Ulcera no cicatriza
Duodenal= - Vagotomia gastrica proximal

- Vagotomia + drenaje
-Vagotomia + antrectomia

- Gastrica= - Biopsia, vagotomia gastrica proximal + gastroyeyunostoma - Gatrectomia distal

Gastrica=
- Vagotomia gastrica proximal y encisin en cua - Gastrectomia distal

Riesgo de Recidiva- Clasificacin de Forrest

CLASIFICACION GRADO Ia= hemorragia activa pulsatil GRADO Ib= Hemorragia activa no pulsatil GRADO IIa= Vaso visible no sangrante RIESGO DE RECIDIVA Alto Alto Alto

GRADO IIb= Coagulo adherente

GRADO IIc= Ulcera con punto negro GRADO III= Lecho ulceroso limpio no sangrante

Intermedio
Bajo Bajo

Sindrome de Zollinger Ellison

Aumento de la secrecin de gastrina por un tumor pancreatico o duodenal de tipo neuroendocrino (gastrinoma)
Los casos esporadicos (80%) son solitarios y es posible su curacin
Dx: Prueba de estimulacin con secretina Gammagrafia de receptores de somatostatina

20% es hereditaria

50-60% son malignos

Edad promedio 50 aos

Sx y Sx: Dolor en epigastrio diarrea

Tx: Extirpacin del tumor

Desgarros de Mallory-Weiss
Son desgarros de la mucosa y la submucosa que se producen cerca de la unin gastroesofagica
Tx: Signos y sntomas: periodo de vomito y tos aunado a sangrado nos orienta a esta patologa Endoscopia= Inyeccin de adrenalina Electrocoagulacin Embolizacin angiografica Quirrgica= Dx: Endoscopia LAPE con Gastrostoma alta y sutura del desgarro

90% de los periodos hemorrgicos se resuelven solos

Esofagitis
Es la inflamacin esofgica secundaria a una exposicin repetida de la mucosa a secreciones gstricas
Manifestaciones: Causas= ERGE, Infecciones, Frmacos, Enfermedad de Crohn, Radiaciones Anemia Guayaco positivo
Disfagia + sangrado de TD= -Esofagitis por reflujo - Infecciones esofgicas - Malignidad

Tx: Supresin de la secrecin gstrica Electrocoagulacin por endoscopia Infecciones: tratamiento contra agente causal

Lesin de Dieulafoy
Malformaciones vasculares que se dan fundamentalmente en la curvatura menor del estomago
Manifestaciones: Rotura de vasos inusualmente grandes que discurren por la submucosa Anemia

Guayaco positivo

Tx:
Esclerosis mediante endoscopia Si fracasa embolizacion angiografica con un espiral Ultima opcin quirrgico gastrostoma con identificacin de foco sangrante si no gastrectomia parcial

Fistulas aortoentericas
Son poco frecuentes aparecen hasta en el 1 % de los injertos articos
Aparece tras la reparacin previa de un aneurisma artico abdominal

Sudoaneurisma en sutura anastomoticainfeccion fistulizacin hacia el duodeno que recubre la lesin

Generalmente presentan inicialmente una hemorragia centinela

Tto= ligadura de la aorta proximal al injerto, retirada de la protesis infectada y derivacin extraanastomotica

Por Hipertensin portal

Principalmente por varices sangrantes
Mas frecuentes en esofago distal 30% de los pacientes con cirrosis e hipertensin portal desarrollan varices

Tx: - Ocreotide Mayor riesgo de recidiva - Escleroterapia o ligadura de las varices - Taponamiento con balon hinchable

- Derivacin portosistemica intrahepatica transyugular

BIBLIOGRAFIA
1.- Principios de cirugia, Schwartz, Novena edicin 2.- Tratado de ciruga, Sabiston, 18 a edicion

3.- Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal Endoscopy Mitchell S. Cappell, MD, PhDa,*, David Friedel, MDb; Med Clin N Am 92 (2008) 491509
4.- Refractory Peptic Ulcer Disease, Lena Napolitano, MD, FACS, FCCP, FCCM