Condies Pulmonares Simulado Metstases: Relato de Dois Casos e Reviso da Literatura.

Wilmar Jos Manoel; Luiz de Paulo Silveira Jnior; Erika Chaul Ferreira; Iran Pires de Abreu Neto; Maria Gabriela Machado Junqueira; lbio Cndido de Paula.

Revista Brasileira de Cancerologia 2008

 Pulmes so o segundo maior stio de metstase.

Stios primrios de neoplasias malignas pulmonares.

Caractersticas das metstases pulmonares: Via hematognica Nodulares Alto grau de polimorfismo Podem ser infiltrantes Assintomticos
Infeces granulomatosas (tuberculose, histoplasmose, paracoccidiomicose), sarcoidose, granulomatose de Wegener (GW), artrite reumatide, sndrome de Churg- Strauss, hamartomas mltiplos, neoplasias benignas e outros.

Relatos dos Casos

Caso 1: Paciente feminino, 55 anos, vtima de acidente automobilstico, apresentou trauma de trax com fratura de cinco arcos costais esquerdos, contuso pulmonar, principalmente esquerda, e derrame pleural sanginolento bilateral. Alm das leses do trauma, 14 ndulos pulmonares difusos, de tamanhos diversos foram observados e confirmados aps realizao de tomografia computadorizada de trax (figura 1a). Durante 15 dias, a paciente foi tratada das leses do trauma e a realizao de uma nova tomografia computadorizada de trax revelou desaparecimento da contuso pulmonar, do derrame pleural bilateral e persistncia dos ndulos, um dos quais foi puncionado e a citologia oncoparasitria revelou apenas presena de sangue. Suspeitou-se, ento, de leses pulmonares metastticas e seguiu-se a pesquisa dos stios primrios mais freqentes de acordo com a literatura, com os exames apropriados. Foram realizados: mastografia simples bilateral, ultra-sonografia cervical, tomografia computadorizada de abdmen superior e inferior, cintilografia ssea, endoscopia digestiva alta e baixa e exames bioqumicos que no demonstraram alteraes. Na ausncia de stio primrio bvio, decidiu-se por bipsia dos ndulos atravs de toracotomia. O anatomopatolgico revelou tratar-se de linfangioleiomiomatose pulmonar. Foi realizado estudo imunoistoqumico que revelou co-expresso para Melan A/MITF e positividade para actina muscular pelas clulas fusocelulares, confirmando o diagnstico (figura 2). A paciente vem sendo tratada com tamoxifeno 20mg/dia h um ano e quatro meses e encontra-se assintomtica com leses inalteradas.

Caso 2: Paciente masculino, 50 anos, apresentou-se com queixa de tumor na planta do p direito, h mais ou menos seis meses, indolor e de crescimento lento, inicialmente, que se tornou doloroso no ltimo ms. Procurou ortopedista que suspeitou de sarcoma de partes moles em regio plantar. Entre os exames pr-operatrios, a radiografia de trax revelou mltiplos ndulos pulmonares compatveis com metstase. Realizou-se, ento, tomografia computadorizada de trax que confirmou a presena dos referidos ndulos. O anatomopatolgico da leso plantar revelou tratar-se de condroma (leso cartilaginosa benigna). Seguiu-se, ento, pesquisa do possvel stio primrio, tendo ainda como principal hiptese metstases pulmonares. Foram realizados: ultra-sonografia cervical, tomografia computadorizada de abdmen superior e inferior, cintilografia ssea, endoscopia digestiva alta e baixa e exames bioqumicos que no demonstraram alteraes. Decidiu-se ento por bipsia das leses por toracotomia, cujo anatomopatolgico revelou tratar-se de vasculite linfoctica compatvel com GW. A pesquisa de c-ANCA havia sido negativa. O paciente submeteu-se a esquema teraputico de pulsoterapia mensal com prednisolona e ciclofosfamida durante seis meses, seguido de terapia trimestral associada com azatioprina. Atualmente, encontra-se assintomtico com presena de um ndulo residual calcificado.

Discusso

Histrico de neoplasia maligna diagnosticada anteriormente

Considerar outras condies pulmonares No Buscar Neoplasia primria Desnecessria confirmao anatopatolgica

Diagnstico

Sim

Calcificao no ndulo Estabilidade do ndulo

Idade avanada, cavitao e margens lisas

Indicativos de Benignidade

O sinal do halo no sugestivo de qualquer doena em particular.

Acomete vias areas e vasos pulmonares por proliferao anormal de clulas musculares do parnquima pulmonar principalmente em mulheres jovens

Dispinia e tosse seca em mulheres jovens com histrico de pneumotrax.

Linfagioleiomiomatose Pulmonar - LAM

Diagnstico por Raio X, Tomografia computadorizada e Espirometria (quadro obstrutivo progressivo) e bipsia, sem relato de alterao laboratorial especfica.

Pode envolver mltiplos rgos, tais como rins, linfonodos, fgado, tero e pncreas.

Vasculite granulomatosa ou necrosante , sistmica que envolve vias respiratrias superiores ou inferiores e rins sob a forma de glomerulonefrite.

Rinorria persistente, epistaxe, lceras nasais ou orais, sinusopatia (TR alto); tosse, hemoptise, dispnia e dor pleurtica (TR baixo); febre, anorexia e perda de peso podem estar presentes.

Granulomatose de Wegener - GW

Achados radiolgicos variveis. Os mais comuns so ndulos nicos ou mltiplos, bem delimitados ou no, medindo de milmetros a centmetros

Verificam-se em TC cavitaes, reas que simulam infarto pulmonar, ndulos ou massas subpleurais ou peribroncovasculares.

Concluso
Mltiplos ndulos pulmonares assintomticos frequentemente uma condio que impes dificuldades diagnsticas. Apesar das diferentes etiologias que podem levar a esta situao, a principal hiptese a ser considerada a doena metasttica. Porm, a ausncia de um stio primrio bvio leva a necessidade de uma investigao mais detalhada em busca de neoplasia primria, sem descartar a hiptese de outras condies pulmonares.