Lesin renal aguda

Mijail Alejandro Tapia Moreno

Qu es un rin?

Anatoma
Los riones son estructuras de presencia bilateral, situados entre T10-L2. Derecho ms bajo por hgado Retroperitoneales Por delante de costillas 11 y 12 Longitud de 12cm, anchura de 7 u 8cm y espesor de 4cm Peso: 140g en el hombre y 120g en la mujer

Nmero
Normalmente los riones son dos, pero puede suceder que exista un rin suplementario al lado de cualquiera de los dos, o bien que estn unidos por sus dos polos formando un rin anular. Tambin pueden estar unidos nicamente por su polo superior formando un cuerpo renal en herradura Ms raramente se hallan fusionados en una masa nica, situada por delante de la columna vertebral, formando el rin concrescente.

Medios de fijacin
El rin est fijo a la fascia renal, que se desdobla en posterior y anterior. La hoja retroesternal. Se fija en cuerpos vertebrales formando la fascia de Zuckerkandl La hoja prerrenal se fusiona con la contralateral en la lnea opuesta. En el polo inferior, las dos hojas se prolongan hacia abajo, abarcando entre s tejido conjuntivo y descienden hasta perderse en tejido celuloadiposo en fosa ilaca interna.

Constitucin anatmica
El rin est constituido por una envoltura fibrosa propia, la cpsula renal, y un parnquima, a su vez formado por tejido propio o por un estroma conjuntivo. Cpsula: membrana fibrosa que envuelve al rin en su superficie, constituye un medio de sostn del rin.

Parnquima renal
Tejido propio y estroma intersticial Zona cortical o perifrica: Posee un color amarillento, ocupa corteza del rin y se prolonga entre pirmides de Malpighi. Substancia medular: de color rojizo, poseen a porciones transversas de las pirmides de Malpighi Zona interna: de color claro, se prolonga hacia la cavidad del seno renal, forma las papilas renales y posee la superficie cribosa, donde desembocan los conductos excretores de la orina, la cual se vierte en el cliz correspondiente.

Arquitectura renal
El hilio renal se sita en el borde interno de los riones es una hendidura vertical por la que entran vasos, linfticos y nervios renales. Se contina con el seno renal

Irrigacin renal
Los 2 riones en conjunto reciben cerca del25% del volumen sanguneo arterial total Aorta abdominal Inferior al origen de la arteria mesentrica El rin est irrigado por la arteria renal Izquierda y derecha De estas ramas salen las arteriassegmentarias que dan origen a arteriaslobulares de las cuales salen las arteriasinterlobulares.

Irrigacin renal
Las arterias interlobulares se dirigen a la zona cortico- medular, donde dan origen a arterias arqueadas (arciformes). Las arterias arqueadas dan origen a las interlobulillares, y estas a las arteriolas aferentes (AA). Posteriormente la AA se subdivide en capilares intraglomerulares que convergen en la arteriola eferente (AE) para continuarse con el sistema capilar peritubular y ulteriormente el venoso hacia venas renales y cava inferior.

Funciones del rin

Filtrado de sangre Excrecin de productos de desecho Regulacin electroltica Regulacin cido bsica

Unidad funcional del rin

Nefrona: tbulo renal+ glomrulo cada rin posee aproximadamente 1.3 millones de nefronas. Nefronas corticales (85%) y yuxtamedulares (15%)

Nefrona
Dos capas separan la sangre del filtrado glomerular: endotelio capilar y epitelio especializado de la cpsula. Endotelio capilar es fenestrado, posee podocitos en periferia Clulas del mesangio entre membrana basal y endotelio, estas son contrctiles e intervienen en la regulacin de la filtracin glomerular.

Qu es la lesin renal aguda?

La lesin renal aguda (LRA) es el nuevo trmino para la insuficiencia renal aguda y se refiere al sndrome clnico caracterizado por un descenso rpido (en horas a das) de la funcin excretora del rin, con acumulacin de productos del metabolismo del nitrgeno, como la creatinina y la urea y otros productos de degradacin no medidos.

Por qu lesin y no insuficiencia?

El trmino LRA ha reemplazado al de insuficiencia renal aguda para poner de relieve que existe una lesin continua que comienza mucho antes de que la prdida suficiente de la funcin excretora renal pueda ser medida mediante los anlisis de laboratorio estndar.

 La lesin no se trata de una enfermedad en estado singular, sino de un grupo heterogneo de condiciones con caractersticas diagnsticas comunes: Aumento de concentracin de nitrgeno ureico en sangre (BUN) Aumento de concentracin de creatinina srica (SCr).

Epidemiologa
La LRA es un diagnstico comn e importante y un problema teraputico para los mdicos. La incidencia vara segn las definiciones y las poblaciones, desde ms de 5.000 casos por milln de habitantes por ao para las LRA que no requieren dilisis hasta 295 casos por milln de habitantes por ao para las LRA que requieren dilisis.

Qu es la tasa de filtrado glomerular?

La tasa de filtracin glomerular (TFG) es igual a la suma de las tasas de filtracin de todas las nefronas funcionales, por lo que la TFG es una medida aproximada del nmero de nefronas en funcionamiento. Normalmente los riones filtran aproximadamente 180 litros por da (125 ml / min) de plasma.

Tasa de filtrado glomerular

Una reduccin en la tasa de filtracin glomerular implica una progresin de la enfermedad subyacente o un dao agudo que la esta generando. Un individuo con prdida de la mitad de la masa renal total no necesariamente tiene la mitad de la TFG, es decir, no hay una correlacin exacta entre la prdida de masa renal y la prdida de funcin renal, dado que el rin se adapta a la prdida de la funcin por hiperfiltracin compensatoria y / o el aumento de la reabsorcin de solutos y agua en las nefronas restantes normales.

Estimacin de la tasa de filtrado glomerular

La TFG no puede medirse directamente pero puede ser estimada. Los mtodos ms comunes utilizados para estimar la tasa de filtracin glomerular son: La concentracin de creatinina srica El aclaramiento o depuracin de creatinina Las ecuaciones de estimacin basadas en la creatinina srica: Cockcroft-Gault (CG)- 1976, la de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)1999 reexpresada en MDRD-IDMS 2005 y Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) 2009.

Aclaramiento y depuracin de creatinina

Un marcador de filtracin ideal se define como un soluto que se filtra libremente en el glomrulo, no txicos, que no tenga secrecin, ni se reabsorba en los tbulos y que no cambie durante su excrecin por el rin. Si se cumplen estos criterios, la carga filtrada es igual a la tasa de excrecin urinaria. Estos marcadores el mas parecido a las condiciones descritas es la inulina de los exgenos y la creatinina de los endgenos.

 En los adultos menores de 50 aos la excrecin de creatinina diaria debe ser de 20 a 25 mg/kg de peso corporal en hombres y de 15 a 20 mg/kg de peso corporal en las mujeres. En la edad de 50 a 90 aos, hay una disminucin progresiva del 50% en la excrecin de creatinina, debido principalmente a una cada en la masa muscular.

Clculo puntual de aclaramiento y depuracin de creatinina

ACr = UCr x Vu x 1,73 / SCr x 1440 x S ACr= Aclaramiento de creatinina en mililitros/minuto UCr= Creatinina en orina en mg/dl. Vu= Volumen de orina en ml. SCr= Creatinina en suero en mg/dl. S= Superficie corporal en m2.

Frmula Cockcroft-Gault (CG)

Ccr = [(140 - edad) x peso ] / (72 Creatinina srica) x 0,85 (si es mujer).

Mecanismos compensatorios por baja perfusin

SRAA ADH ( V1 y V2, acuaporinas) Reflejo miognico de AA que provoca vasodilatacin a baja perfusin Sntesis intrnseca de prostaglandinas (PC, PGE2) Calicrena Cinina ON

Causas prerrenales
Hipovolemia Insuficiencia cardiaca congestiva Disminucin de regulacin renal (AINES, ciclosporinas, IECAs, Aras). Shock cardiognico

Manifestaciones prerrenales
Descenso agudo del gasto urinario Elevacin desproporcionada del nitrgeno ureico en sangre (BUN) Cada sbita de gasto cardiaco Reabsorcin de urea pero excrecin de creatinina por se ms grande y menos difusible=aumento de relacin BUN/creatinina srica de 10:1 a 20:1

Lesin renal intrnseca

Se debe a trastornos que lesionan las estructuras dentro de los riones, las principales causas son isquemia relacionada con insuficiencia prerrenal, lesin tubular y obstruccin intratubular

LRA asociada a sepsis

Mecanismo bicfalo por hipotensin generalizada y dao tubular Dao tubular por inflamacin Edema intersticial SepsisONdisminucin de TFG

Dao endotelialtrombosis microvascular, activacin de ROS, adhesin y migracin leucocitaria

LRA asociada a isquemia

Generalmente la isquemia en un rin sano no genera efectos tan graves por mecanismos de compensacin Se asocia a una falta de reserva (enfermedad renal y edad)

LRA asociada a px postquirrgicos

Disminucin franca de perfusin con dao celular Cirugas: bypass cardiopulmonar, procedimientos IV e intraperitoneales Ciruga cardiacauso de contrastes ionizados nefrotxicos Bypass cardiopulmonarestado hemodinmico de baja pulsacin Catter de aortaenfermedad ateroemblica mbolo de pequeas arterias a nivel renal

LRA asociada a nefrotoxicidad

Aminoglucsidos Tetraciclinas Cloramfenicol Anfotericina B Acyclovir Agentes quimioteraputicos *Exacerbada por hiperalbuminemia

LRA asociada a toxicidad endgena

Hemlisis masivatoxicidad por hemoglobina Rabdomilisisdao muscular hipermioglobinemiamioglobinuriaprecipitacin de mioglobina en tbuloslesin de clulas tubulares circundantes Sndrome de lisis de tumoresterapia citotxica alto cido ricoprecipitacin de cido rico en tbulosdao celular Ambas pueden producir adems obstruccin tubular al sedimentarse

Evolucin clnica de LRA intrnseca

Fase inicial: horas o das despus a evento desencadenante, hasta que hay lesin tubular Fase de mantenimiento: descenso en FG, hiperazotemia, edema, intoxicacin por agua, oliguria, uremiadao neurolgicocoma Fase de recuperacin: periodo durante el cual se reparan tejidos renales Aumento de gasto urinario, disminucin de creatinina srica

LRA posrenal
La insuficiencia posrenal se debe a obstruccin del flujo urinario desde los riones.
Topogrficamente la obstruccin puede estar a varios niveles de las vas urinarias. La hiperplasia prosttica es el problema subyacente ms comn Obstruccin de sonda Foley Obstruccin intraluminal (clculos)

Presentacin clnica de LRA

Signos y sntomas: Oliguria (< 400 mL de orina por da), letargo, fatiga y nausea.

Diagnstico de LRA posrenal

RX simple Ecografa abdominal Tacto rectal (prstata)

Tratamiento
Antes que nada, identificar la causa Restitucin hdrica, nutricin parenteral en LRA prerenal e ir sobre la causa (corazn) Retiro del agente farmacolgico que causa LRA (intrnseca) o agente patgeno (verificar frmacos nefrotxicos) Valorar intervencin quirrgica en LRA posrenal