Interno: LUIS E.

CRUZADO DVILA Mayo, 2010 CIRUGA Hospital Emergencias Grau

Definicin
Son lesiones producidas en los tejidos vivos por la accin de diversos agentes fsicos qumicos o biolgicos. Tales lesiones varan desde un simple enrojecimiento hasta la destruccin total de las estructuras afectadas. Son lesiones dinmicas que pueden progresar sobre los primeros 2 a 3 das.
Ferraina P, Ora A. Ciruga de Michans. 5 ed. Pp 236 N Engl J Med 2008;359:1037-46

Causas

AGENTES FSICOS (85%)

Noxas trmicas
Fuego (55%) Lquidos (25%) (ms del 70% de los casos en nios) Slidos, gases, vapores.

Noxas elctricas (5%): industrial, mdica, atmosfrica Noxas radiantes: rayos UV, rayos x.

AGENTES QUMICOS (12%): cidos, lcalis, derivados del petrleo. AGENTES BIOLGICOS:
Insectos, medusas, peces elctricos

Anatoma de la piel

Fisiopatologa

Respuesta hipermetabolica sistmica Inflamacin, compromiso inmune, disfuncin endocrina y catabolismo

Hay alteraciones locales en la quemadura:

PROFUNDIDAD: Zonas de Jackson: 1)necrosis (no restos drmicos), 2)Estasis 3)Hiperemia

HIPOXIA

Gomez & Cancio. Emerg Med Clin N Am 2007;25:135146

Zones of Injury in Superf icial and Deep Dermal Burns.

N Engl J Med 2009;360:893-901.

2
origina LIBERACIN DE MEDIADORES DE LA INFLAMACIN

Lesin celular

Activacin del complemento

Histamina

Leucotrieno

Radicales libres, citocinas

Es mximo en las primeras 12-24 horas

EDEMA: En quemaduras de > 20% ATSC (rea total de superficie corporal). Fuga de protenas. rea afectada y distantes. Hipovolemia hipoperfusin--vasodilatacin.

Hay alteraciones sistmicas en la quemadura:

TRASTORNOS HEMODINMICOS: Hipovolemia---Descenso del volumen minuto del corazn.

Liberacin de sustancias txicas

Se plantea tambin

Incapacidad miocrdica

por

Liberacin de vasopresina Edema de fibras miocrdicas

 Alteraciones
Alteraciones Alteraciones

respiratorias.
renales.

hematolgicas. (Primeras

72 horas Trombocitopenia leve Trombocitosis Riesgo de tromboembolismo)

Alteraciones Alteraciones

metablicas:

digestivas: leo paraltico

Clasificacin de las quemaduras

Converse Grado Benaim Tipo

Grado I Grado II superficial Grado II profundo Grado III Grado IV

A eritematosa Epidermis A flictenular Dermis papilar

AB B Dermis reticular Toda la dermis Grasa, msculo, hueso

Tipo A:

Afecta epidermis o parte de dermis papilar. Eritematosas: vasodilatacin. Hay escozor, prurito y dolor.

Flictenulares. Flictenas o ampollas debido a la salida de plasma a travs de la pared capilar. Hay irritacin y compresin de terminaciones nerviosas: son muy

dolorosas (hiperalgesia)

Tipo AB:
Destruccin total del cuerpo papilar, pero se conserva en forma total o parcial la zona reticular drmica y sus faneras. Aspecto blanquecino que al cabo de 10 das toma la apariencia de tejido necrtico formndose una escara intermedia. No hay flictenas Hipoalgesia

Tipo B:
Comprenden

todas las capas de la piel: dermis y epidermis lo que forma una escara completa. Color castao negruzco, con aspecto acartonado, duro al tacto. Analgesia.

Cuarto grado:
Abarcan todas las capas de la piel, grasa subcutnea, y estructuras ms profundas. Aspecto carbonizado. Las quemaduras elctricas, las que sufren los pacientes que estn inconscientes al momento del accidente.

Gravedad de la quemadura

Tamao

de la quemadura Profundidad de la quemadura

Extensin

En adultos, la regla de los 9 de Wallace

La cartilla de Lund y Browder toma en cuenta los cambios en la superficie corporal con la edad y el crecimiento. Para estimar las quemaduras pequeas (<15%) o grandes (>85%): superficie de la palma y los dedos del paciente, que es justo inferior al 1% de la superficie corporal total.
Un error frecuente es incluir el eritema- slo se deben incluir las zonas desepitelizadas en estos clculos.

BMJ 2009

N Engl J Med 2009;360:893-901.

Profundidad
La estimacin clnica de la profundidad es a menudo subjetiva. Las heridas por quemaduras son dinmicas y se las debe volver a evaluar en las primeras 24-72 horas, porque su profundidad puede aumentar tras la lesin, debido a tratamiento inapropiado o infeccin sobreagregada.

BMJ 2009

Factores a considerar
Factores de riesgo para la muerte:
Edad

> 60 aos Lesin > 40% del cuerpo Lesin por inhalacin.

N Engl J Med 2009;360:893-901.

MANEJO Y REANIMACIN DEL PACIENTE QUEMADO

RECEPCIN

DEL PACIENTE

QUEMADO. MANEJO DE LA QUEMADURA REANIMACIN DEL PACIENTE QUEMADO

MANEJO Y REANIMACIN DEL PACIENTE QUEMADO

RECEPCIN

DEL PACIENTE

QUEMADO. MANEJO DE LA QUEMADURA

Acciones:

MANEJO Y REANIMACIN DEL PACIENTE QUEMADO

RECEPCIN

DEL PACIENTE

QUEMADO. MANEJO DE LA QUEMADURA

Las quemaduras leves pueden ser tratadas ambulatoriamente :

de con agua fra (15-25C) dentro de los 30 minutos despus de la injuria. Lavado con agua y jabn (o un desinfectante en base acuosa diluido) para eliminar la piel suelta y las ampollas abiertas. La evidencia clnica para romper las ampollas es escasa, sin hacerlo no se puede evaluar la profundidad de la quemadura. Todas las ampollas por lo tanto se deben romper, salvo las que son aisladas, flccidas <1 cm2. Se puede emplear sulfadiazina de plata para las quemaduras drmicas profundas.
BMJ 2009

Enfriamiento

Las quemaduras leves pueden ser tratadas ambulatoriamente :

Los apsitos se deben examinar a las 48 horas para revaluar la profundidad y la herida en general. Los apsitos en las quemaduras de espesor parcial superficial se pueden cambiar a los 3-5 das si no hay infeccin. Si hay indicios de infeccin, el cambio debe ser diario. Las quemaduras drmicas profundas necesitan cambios diarios del apsito hasta que la escara se desprenda y comience la repitelializacin.

BMJ 2009

El tpico ms usado en casi todas las Unidades de Quemados es la sulfadiazina de plata

Quemaduras de 2 grado superficial

Lavar la herida con solucin salina estril hasta que est completamente limpia y aplicar sulfadiazina de plata o gasa impregnada con clorhexidina. Cubrir con apsito simple. Revisar la herida cada 72 o 120 horas (3-5 das) para ver si hay signos de infeccin. Una alternativa es cobertura cutnea como el biobrane (colgeno-silicona)

Quemaduras de 2 grado profunda

El tejido necrtico debe resecarse: - Reseccin mecnica, se obtiene mediante excisin tangencial o dermoabrasin. Proceso doloroso, requiere anestesia. - Desbridamiento enzimtico: Se utiliza colagenasa o pectina. - Desbridamiento mecnico pasivo o maceracin: Se aplica un plstico estril sobre rea quemada

Quemaduras de 2 grado profunda

Quemaduras de 2 grado profunda

Revisar cada 24-48 horas la quemadura. Evaluar: - reas que empiezan a epitelizar: Cubrir con un tpico de accin antimicrobiana mnima o con cobertura cutnea. - reas de espesor profundo que NO epitelizan en los primeros 15 das: INJERTOS.

Quemaduras de 3 grado
Deben

ser resecadas tan temprano como sea posible, de lo contrario riesgo de infeccin es mayor. Tcnicas de reseccin mecnica del tejido necrtico:
- Escarectoma: - Excisin tangencial: - Incisiones paralelas cruzadas o

cuadriculacin:

Quemaduras circulares: A nivel del trax limitan el movimiento menor elasticidad de la pared torcica casos ms severos: hipoxemia y retencin de CO2
REALIZAR ESCAROTOMA Seccin de la piel daada hasta llegar a tejido viable

Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos perifricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluacin de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujmetro Ultrasnico Doppler. Si los pulsos estn ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente.

A diferencia de las escarotomas que liberan el tejido subcutneo, las fasciotomas llegan hasta la fascia muscular y normalmente se requieren en quemaduras elctricas, que precisen descompresin del nervio mediano, u otros, y en aquellos casos en los que persisten dudas de la viabilidad de la musculatura, o compresin compartimental de las estructuras vasculares o nerviosas subyacentes a ligamentos (carpo, biceps,...), a pesar de haber realizado la escarotoma.

Escarotomia en cuello, trax, abdomen, miembros superiores y detalle de la mano

N Engl J Med 2008;359:1037-46.

MANEJO Y REANIMACIN DEL PACIENTE QUEMADO

RECEPCIN

DEL PACIENTE

QUEMADO. MANEJO DE LA QUEMADURA REANIMACIN DEL PACIENTE QUEMADO

Intervenciones en Sala de Urgencia

Frmula de Parkland
Establece: Primeras 24 horas: Volumen a infundir de Ringer Lactato es 4ml/Kg./SCQ Segundo da: La permeabilidad vascular se normaliza. Dextrosa 5%: 2 ml/Kg./SCQ + Albmina 0.3-0.5 ml/Kg./SCQ Tercer da: Reabsorcin de edemas y aparece fase diurtica Monitorizar niveles de potasio Dar fluidoterapia con suero fisiolgico y dextrosa 5%

DIURESIS

Debe ser de 40-80 ml/hora en adultos y 1-2 ml/Kg. De peso en nios. Durante las primeras 24 horas si la diuresis es inferior a 0.5 ml/Kg./hora es reflejo de una hipoperfusin renal . Necesario aumentar el ritmo de administracin de fluidos. Si la diuresis es mayor a 1 ml/Kg./hora indica reposicin excesiva de fluidos.

Razones para el uso de lquido en mayores cantidades

Uso de antimicrobianos
Se emplean en las sgtes. Situaciones: Contaminacin severa de la quemadura.(Ejm. Si al tratar de apagar el fuego se revolc en la tierra. Emplear cefalosporina de 1 generacin o penicilina +aminoglucsido contra Gram + y Gram -. Infeccin preexistente con riesgo para la quemadura como piodermitis. Tomar cultivos de esos focos y usar antibiticos segn sospecha clnica.

Control del dolor

La base del tratamiento analgsico son los opioides. Se usan morfina, meperidina y fentanilo. Para ello se pueden emplear analgsicos opiceos ( cloruro mrfico: 1015 mgrs.) o no opiceos en funcin de la gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer grado no duelen pero s su tratamiento local por lo que se ha de administrar una covertura analgsica de igual manera.

Control del dolor

Proteccin de la mucosa gstrica

La lcera duodenal y la hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en los pacientes con quemaduras de ms del 20% de superficie corporal. El anticido ms utilizado es la ranitidina, en dosis de 1 ampolla de 50 mg EV diluida a 50 mL para pasar en 20 minutos por buretrol cada 8 horas

Profilaxis antitetnica
Toxoide tetnico x 0,5cc aplicar 1 amp. IM. Globulina antitetnica humana (GATH) para inmunizacin pasiva: cada 1 mL contiene 125 UI de gamma-globulina antitetnica humana. Su presentacin es en ampollas de 2 mL (250 UI), 1 amp. intramuscular en un glteo diferente al que recibi el toxoide.

Complicaciones de las quemaduras

SIDRA - Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo del Adulto (en nios; SIDRA del Nio) SIRIS - Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. FMO - Fallo Multiorgnico o Fallo Orgnico Mltiple. (Fallo Multisistmico)

Complicaciones Locales

La infeccin es la complicacin ms frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock.

Por vasos daados por quemadura Por sustancias vasoactivas:

histamina, Prostaglandinas, kininas

Prdida de lquidos a travs de la quemadura Mxima hasta las 48 horas

SHOCK HIPOVOLMICO

Cada de la presin osmtica

Acidosis metablica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulacin intravascular que pueden conducir al fallo de diversos rganos: corazn, riones, pulmones e hgado.

Sndrome compartimental

Signos y sntomas secundarios al aumento de la presin en una celda fascial de un miembro, lo cual provoca una disminucin de la presin de perfusin capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda. En las quemaduras se producen unas escaras duras, que no son elsticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras.

En quemaduras

Clnica

Escarectoma
Se

aplica a la extirpacin de tejido quemado. Se le llama precoz cuando se realiza dentro de la primera semana de evolucin tan pronto como se ha conseguido estabilizar al paciente.
las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado realizar escarectoma y fasciotomia con el fin de evitar la isquemia distal.

En

Escarectoma

En las quemaduras que requieren de injerto se debe realizar escarectoma precoz y curaciones adecuadas. Deben tener un tejido granulatorio limpio y regular. La cobertura puede ser inicialmente transitoria y su uso depende de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva.

Propiedades ideales cobertura cutnea

Adherencia firme a la herida Barrera bacteriana Barrera para evaporacin y perdida de lquidos Barrera perdida de calor Disminuya el dolor Duradera, flexible, no toxica

Transitoria: actan evitando la perdida de

lquidos, protenas y permitiendo la evaporacin, estas pueden ser:
- Artificiales: colgeno, fibrina, piel artificial. - Biolgicas: homo-injerto (piel de cadver) o htero-injerto (cerdo).

Definitiva: se consigue con autoinjertos o

cultivo de epidermis

Cobertura cutnea -- Biolgica transitoria Allograft (cadaver skin) ha sido considerado el gold standard para piel temporal pero la eventual falta de epidermis elimina su funcin de barrera. Pero su mayor problema radica en su disponibilidad. Xenografts (tejido de otras especies) es mas accesible que allograft. Sin embargo, xenografts no puede re-vascularizes por lo que el tejido no se integra a la herida y se descompone.

Sustitutos sinteticos piel disponibles

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Latenser B. Crit Care Med 2009; 37:28192826

Latenser B. Crit Care Med 2009; 37:28192826