TRAUMA HEPTICO Y DE VIAS BILIARES

INT. MAURICIO RODRIGUEZ P.

Trauma heptico
Higado.- Organo mas voluminoso de nuestra anatomia.

Trauma abdominal.1.

Segundo rgano ms afectado. Primera causa de muerte. Mayormente secundaria a accidente (vehiculo motorizado).

2. 3.

Anatoma

1.

Vena cava inferior. Vena heptica derecha.

2.

3.

Vena heptica media.

Vena heptica izquierda. Vena porta.

4.

5.

6.

Rama derecha vena porta.

Rama izquierda vena porta.

7.

8.

Ligamento triangular.
Ligamento coronario. Ligamento triangular izquierdo. Ligamento falciforme. Ligamento redondo.

9.

10.

11.

12.

Anatoma Quirurgica.

Frecuencia

15 al 20% se dan en trauma cerrado. 50% de causa de muerte. Segn sexo se da ms en varones. Segn edad se das mas en adultos (trauma por accidentes con motorizados)

Factores predisponentes
Higado voluminoso. Parenquima friable. Capsula delgada.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Mecanismos de lesin

Compresin

Simple < 85%. Presin del hemitorax derecho propagado por el diafragma derecho Desaceleracion Transmisin de elevada presin venosa.

Mecanismos de lesin causan:

Desgarro de cpsula Hematoma Fuga biliar Hemoperitoneo

Trauma heptico cerrado

Asociado a: Lesin esplnica 45%. Fracturas costales 33% Lesion de duodeno, pancreas asociado a lesion del lobulo derecho 15%. Lesion hepatica aislada <50%.

Trauma abdominal abierto

Mayor

lesin en hgado. Producido por proyectil, cuchillos, accidentes de trnsito, otros.

Clasificacin del trauma (Moore)

Grad o
I II III

Descripci n
Hematoma Laceracin Hematoma Laceracin Hematoma Laceracin Hematoma Laceracin

Tipo de lesin
Subcapsular <10% superficie no expansivo Desgarro de la cpsula sin sangrado < 1cm profundidad Subcapsular 10-50% superficie no expansivo Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad Subcapsular > 50 % de la superficie > 3 cm profundidad Ruptura hematoma parenquimatoso Disrupcin parenquimatosa 25 - 75% 1 Lbulo heptico o 1 - 3 segmento Coinaud

IV

V VI

Laceracin Vascular Vascular

Disrupcin parenquimatosa > 75% de un lbulo heptico 0 > 1- 3 segmento. Coinaud. T. Venoso yuxtaheptico Avulsin heptica

Clasificacin del trauma (Zeppa)

Grados Grado I

Detalles Lesiones que no requieren intervencin (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervencin limitada a un segmento o menos. Requieren intervencin en dos o ms segmentos. Cualquier traumatismo con lesin vascular yuxta o retroheptica.

Grado II Grado III

Clnica

Antecedentes de trauma. Irritacion peritoneal. Dolor en cuadrante superior derecho. Perdida de sangre: Baja el Hto, PA, shock. Signos de irritacin peritoneal. Laboratorio: Aumento de enzimas hepaticas.

En trauma abdominal hay que descartar lesiones en otros rganos

Diagnostico diferencial Trauma renal. Trauma esplnico. Ruptura hepatica tardia (raro).

Diagnostico (lavado peritoneal)

Ventajas: Sensibilidad > 95%. Rapidez. Aplicabilidad. Pocas contraindicaciones. Complicaciones 1-2%. Desventajas:

Especificidad baja.

Incapacidad para detectar lesiones en diafragma y retroperitoneo.

Invasivo.
No se realiza en Px estables.

Diagnostico (radiografia)
Hallasgos

no especificos. Relacionar con trauma oseo. Difcil de obtener radiografa ptima.

Diagnostico (ultrasonido)
Trauma abierto: Sensibilidad 46%. Especificidad 94%. Trauma cerrado: Sensibilidad del 72 98%. HALLAZGOS: ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO EXCLUYEN LESIN HEPATICA.

Diagnostico (Tomografia computarizada)

TC

helicoidal con contraste ideal. Rapida, fases de contraste y reconstruccion Localizacion y estencion de la lesion. Evala compromiso de rganos.

Diagnostico (resonancia magnetica)

Uso

limitado por experiencia insuficiente. Ideal para embarazadas, nios, falla renal y alergia al contraste.

Diagnostico (medicina nuclear)

Tc99

sulfuro coloide: Fase angiografica. TC99 acido iminodiacetico: fuga biliar. Uso ilimitado.

Diagnostico (angiografia)
Evalua

lesiones que son dificiles de localizar en cirugia. Verifica complicaciones: pseudo aneurisma, hematoma subcapsular, hemobilia.

Diagnostico (laparoscopia Dx)

Util

para observar diafragma (rotura potencial vs eventracion).

MANEJO INICIAL
ABCDE. Trauma abdominal abierto o cerrado. Mecanismo del trauma. Compromiso de otros rganos.

Trauma Heptico

Cir Esp 2004;76(3):130-41

Trauma Heptico

Cir Esp 2004;76(3):130-41

Trauma Heptico

Manejo no Operatorio:

Evaluacin a la TAC:

Medio de contraste:

Libre en la cavidad Manejo angiogrfico Hematoma subcapsular de manejo expectante

Control TAC seriado Intervalos de tiempo relativos (2 das)

Trauma Heptico

Indicaciones para suspender manejo expectante:

Hipotensin > 2 transfusiones Aumento sensibilidad abdominal Aumento del tamao de la lesin

Tratamiento quirrgico

Las heridas por arma de fuego siempre requieren tratamiento quirrgico. Hemostasia :
Maniobra

de Pringle Uso de adrenalina en bordes de la herida

Tratamiento quirrgico
Lesiones

hepticas tipo III en

adelante. Inestabilidad hemodinmica: a) Directo a quirofano: verificar lesin abdominal. b) Sangre disponible para infusion rapida.

Objetivos del Tx quirrgico

Rpido

control de la hemorragia y contaminacin enteral. Inspeccion cuidadosa de las lesiones. Reparacin de las lesiones.

Exposicin adecuada

Compresin bimanual en lesin heptica

Maniobra de pringle (oclusin de la triada portal)

Hepatorrafia (Sutura profunda del hgado)

Hilo absorvible Puntos profundos Complicaciones.

Colocacin de pedculo epiploico, con su riego sanguneo intacto, en el sitio de lesin

Ligadura arterial selectiva

Se puede realizar debido a la alta saturacin de O2 de la sangre portal. Solo realizar en caso que la maniobra de pringle tenga xito. Indicaciones: Hematoma subcapsular masivo. Hemorragia difusa de una superficie extensa del hgado.

Ligadura selectiva de la arteria heptica

Lobectoma formal

Taponamiento intraparenquimatoso con globo en una herida por arma de fuego

Hepatorrafia con malla

Lesiones de vena cava retroheptica y venas hepticas

Son las lesiones ms graves > 50% de mortalidad Derivaciones dentro la cava
Derivacin

aurcula-cava Derivacin safeno-femoral

Derivacin aurcula-cava

Tcnica de Schrock

Tcnica de
Mays

Manejo del hematoma heptico

Hematomas intrahepticos.- generalmente no se tocan y su presencia sin lesin asociada no es indicacin de ciruga. Hematomas subcapsulares.- si son de origen venosa suelen taponar rpido y no plantean rotura espontanea; si son arteriales producen un hematoma que se expande constantemente. Debe ligarse el vaso del lbulo correspondiente. Hematomas retrohepticos.- no deben tocarse a menos que se tenga la certeza de que es de origen arterial; si

Complicaciones

Hemorragia recurrente (2-7%). Hemobilia (1%). Hiperpirexia (50-70%). Absceso intraabdominal (2-9%). Fstulas biliares (1-5). Fstulas venosas arteriales-portales.

Consideraciones importntes

Mayor tcnica y equipamiento Hipotermia:< 34C Hipocoagubilidad:

Intrnseca Extrnseca

Cuidado posoperatorio: UCI