Abdomen Agudo Quirrgico

Unidad de Emergencias HC. Ao - 2012

Abdomen Agudo Quirrgico

Se puede considerar como un conjunto de signos y sntomas de carcter grave y evolucin rpida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que exige usualmente la intervencin Quirrgica Urgente! para evitar complicaciones o la muerte.

Abdomen Agudo Quirurgico

Diagnostico diferencial con el Abdomen Agudo Medico o no Quirurgico.
Cetoacidosis diabetica Pancreatitis Aguda Transtornos hidroelectroliticos. Vasculitis Endometriosis Infarto del Miocardio Peritonitis Primaria Porfiria Saturnismo Neumonia Adenitis mesentericas Gastroenteritis

Abdomen Agudo Quirrgico

Clasificacin

Sndrome Peritonitico
Perforativo (UGD, Diverticulos, Apendice) Inflamatorio (Colecistitis, Apendicitis, Diverticulitis)

Sndrome Hemorrgico (Ectpico, aneurisma

aorta, traumticos)

Sndrome Oclusivo (Obst intest alta, baja) Sndrome Mixto

Abdomen Agudo Quirrgico

Como llegamos al Diagnostico?
Estrategia Diagnostica y una Tctica Clnica
Etapas Diagnosticas:
1- Diagnostico de orientacin (Sndrome abdominal agudo qx) 2- Diagnostico de Presuncin (Sind abdominal agudo oclusivo, ect) 3- Diagnostico etiolgico (Peritonitis por perforacin...)
Regla General: Dolores abdominales intensos en pacientes

previamente sanos, que duran mas de 12 horas, no responden a los analgsicos comunes...generalmente son quirrgicos. Regla de oro: No administrar antiespasmodicos sin tener una orientacin diagnostica.

Tctica Clnica
LABORATORIO RADIOLOGA IMAGENES

Anamnesis detallada orientada

HISTORIA CLNICA

EXAMEN FSICO

DIAGNSTICO

Abdomen Agudo Quirrgico

Periodo Inicial
Caracterizado por un sndrome dado por Dolor Abdominal Anorexia, epigastralgia, nauseas, vmitos alimentarios, detencin de gases y heces.

Periodo de Estado
Caracterizado por presentar los signos y sntomas caractersticos dados por la afeccin en cuestin.

Periodo final
Estado de shock..toxico infeccioso.

Anamnesis Historia Clnica

Comienzo y duracin del dolor Caractersticas del dolor Localizacin del dolor Factores agravantes y de alivio Sntomas asociados Historia menstrual (mujeres)

Sntoma Predominante es el

Dolor

Dolor de Inicio sbito, intolerable, generalizado y con fracaso de la medicacin analgsica.

Dolor de inicio insidioso, continuo, que aumenta progresivamente hasta hacerse intolerable.
Dolor intermitente, tipo clico, que luego se puede transformar en continuo. Dolor irradiado o referido.

Localizacin del dolor

Apendicitis Aguda: el 78 % de los ptes localiza el dolor en F.I.D Colecistitis Aguda: solo el 38 % localiza el dolor en H.D Diverticulitis: Solo el 23 % localiza el dolor en F.I.Izq

Dolor de inicio brusco, insoportable

Pancreatitis aguda

Dolor de inicio insidioso

Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos sin dolor

Patologas segn la localizacin del dolor

Hipocondrio Derecho - Patologa Biliar - Clico renal, pielonefritis. - Pat. Pancretica - Ulcera duodenal perforada - Neumona con reaccin pleural Epigastrio - Ulcera pptica - Pancreatitis Ag. - IAM pared inferior - Neumona con reaccin pleural Hipocondrio Izquierdo - Pat. pancretica - Clico renal - Ulcera pptica perforada - Rotura de bazo - Perforacin de colon - Neumona con reaccin pleural

Patologas segn la localizacin del dolor

Flanco Derecho Clico renal, Pielonefritis Periumbilical - Obstruccin intestinal - Pancreatitis - Trombosis mesentrica - Hernia umbilical - Aneurisma artico complicado - Uremia Flanco izquierdo - Clico renal, pielonefritis

Patologas segn la localizacin del dolor

Fosa Iliaca Derecha Apendicitis aguda Pat. Anexial (Salpingitis, embarazo tubario, torsin ovrica) Adenitis mesentrica Hernia inguinal Estrangulada Hipogastrio Pat. anexial Retencin urinaria Fosa Iliaca Izquierda Diverticulitis Pat. anexial Hernia inguinal estrangulada

Dolor referido

GENERALES Anorexia, nuseas y vmitos Fiebre y escalofro. Diarrea Constipacin y detencin de heces y gases Sangrado Ictericia Trastornos urinarios.

 Ciruga

abdominal previa + dolor abdominal por crisis

Obstruccin Intestinal secundaria a adherencias

Diabticos

Pensar que el dolor estar ausente o disminuido.

Historia

de enfermedad vascular perifrica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal Isquemia mesentrica de cncer

Historia

Obs. Int. por recidiva de cncer

 AINES Aspirina e Ibuprofeno riego complicaciones de enfermedad ulcerosa pptica.

Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamacin Exploracin abdominal es menos fiable ATB Esconden diagnstico: Peritonitis menos dolor Diarrea y dolor abdominal Colitis seudomembrona

EXAMEN FISICO ABDOMINAL

INSPECCIN

Posicin del paciente.

Quieto y con respiracin superficial, inquieto, acurrucado.

Presencia de cicatrices operatorias.

Distensin generalizada;
Obstruccin Intestinal mecnica o funcional, ascitis.

Signos de reptacin.
Obstruccin Intestinal mecnica.

Distensin de la mitad inferior del abdomen:

globo vesical, embarazo, masa ovrica.

Deformidad:
Tumor, hernia, eventraciones.

Vientre en tabla:
Peritonitis.

PALPACIN PERCUSIN

Presencia de dolor abdominal. Presencia de defensa y contractura muscular. ( Voluntaria - Involuntaria)

Presencia de dolor a la descompresin.

Masas abdominales. Orificios herniarios. Matidez y timpanismo. Puo percusin +

AUSCULTACIN

Ruidos Aumentados: Sincrnicos con el dolor.

Gastroenteritis.

Ruidos aumentados con timbre metlico o de lucha:

Obstruccin intestinal.

Ausencia de RHA : No perstalsis,

Peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, leo adinmico.

No olvidar que los mas importante de los RHA es su evolucin

SIGNOS ESPECIALES
Murphy. Rovsing. Courvasier Terrier. Tos Positiva. Signo de Cullen. Signo de Grey Turner. Crepitaciones subcutneas. Blumberg o rebote positivo. Delbet. Triada de Charcot. Pentada de Reynolds.

EXAMEN RECTAL
Bsqueda de dolor, temperatura. Abombamiento del Douglas. Presencia de sangre, pus, gleras. Tumor, Fecaloma, lesiones periorificiales.
Si

se palpa una masa: Absceso plvico, neoplasia, enfermedad ginecolgica, prstata.

Un buen diagnostico Clnico en un abdomen agudo tiene una exactitud del 65 %.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los exmenes y pruebas se deben realizar con un orden lgico y segn las condiciones del paciente.

LABORATORIO
RADIOLOGIA ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA PUNCION ABDOMINAL LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA

LABORATORIO

Hemograma: Hgb, lecucitosis, neutrofilia. Hematocrito: Hemoconcentrado, hemodiluido. Amilasa, PCR Glucosa, urea, creatinina Examen de orina Plaquetas: la trombocitopenia sepsis grave Electrolitos Prueba de embarazo beta-HCG MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN Y

DE TORAX
Realizar una semiologia del la placa y evaluar la presencia de diversas anormalidades:

Alteraciones del Patrn areo Masas Radioopacas Calcificaciones

Aire intraluminal Aire extraluminal

leo mecnico leo paraltico

Abscesos Perforacin

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN

FRONTAL DE PIE
FRONTAL EN DECBITO DORSAL

Niveles hidroareos. Niveles hidroaereos en ptes que no se ponen de pie

Neumoperitoneo.
Neuropata basal. Manifestacin pulmonar de patologa subdiafragmtica.

PATRN AREO INTESTINAL:

Asas centinela Edema de pared Niveles hidroaereos

RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA

RADIOGRAFA SIMPLE

La radiografa de abdomen simple de pie muestra niveles hidroareos. Colon sin gas y materia fecal. Caracterstico: ?

La aerobilia por comunicacin espontnea o quirrgica de la va biliar con el tubo digestivo, signo caracterstico de leo biliar.

asas de intestino dilatadas. clculo biliar.

Neumoperitoneo y Neumonia Basal derecha

RX TORAX SIMPLE

RADIOGRAFA SIMPLE

Vlvula Ileocecal Competente Vlvula Incompetente

OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA POR TRICOBEZOAR

ECOGRAFIA

De eleccin en:

Colecistitis aguda Liquido libre en cavidad Patologias urolgicas Aneurisma de aorta Trauma abdominal
Patologas ginecolgicas

Liquido Libre

Vescula normal - aguda

Absceso Hepatico

Apendicitis Aguda

Tomografa

Prueba diagnstica (Se: 78-100% - Es: 98%) No realizar indiscriminadamente. Incrementa capacidad diagnstica con uso de contrastes radiolgicos orales. Indicaciones Trauma abdominal, pncreas, estudio de retroperitoneo, dudas dx.

Signos Tomogrficos

Pancreatitis:
su Aumento de volumen del pncreas. Zonas de hipodensidad (postcontrastre) Captacin del contraste pancretico en totalidad. Engrosamiento de fascias. Derrame pleural. Zonas de hiperdensidad hemorrgicas

Abscesos:
Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.

Signos Tomogrficos

Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa periclica, engrosamiento de la pared y presencia de divertculos.

Traumatismo Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o esplnica.
Lesiones traumtica del bazo.- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 da hipodenso. - Desgarro esplnico.

Signos Tomogrficos

Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observar: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensin por el lquido y fibrosis. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona adyacente al ciego. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.

Signos Tomograficos

Signos Tomogrficos

Colecistitis Aguda Litisica.-

- Distensin de la vescula biliar mayor de 5 cm. En el dimetro anteroposterior y transversal. - Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar. - Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico. - Borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado. Anillo delgado de lquido pericolecstico. - Aumento de la densidad de la bilis.

Paracentesis

Sus principales aplicaciones consisten en: 1. Determinacin exacta de la etiologa, con especial valoracin de la existencia o no de infeccin o presencia de sangre 2. Evacuacin de grandes volmenes ascticos.

Sitio de puncin: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto abdominal, infraumbilical en la lnea medio clavicular.

Lavado Peritoneal Diagnstico

La principal indicacin de un lavado peritoneal es la evaluacin del traumatismo abdominal asociado a hipotensin o inconsciencia. Debe ser siempre realizado en la evaluacin de un politraumatizado. Evaluacin del trauma abdominal penetrante por arma blanca. En el arma de fuego, no es necesario, pues lo indicado en este caso es la laparotoma exploradora inmediata. Evaluacin de una posible peritonitis o perforacin de vscera hueca en pacientes con alteracin del nivel de conciencia.

LAPAROTOMA DX

Un aspecto destacable es que en ocasiones existen

dudas sobre la naturaleza quirrgica o no del proceso, en estos casos una laparotoma exploradora puede aclarar el diagnstico y se encuentra totalmente indicada.

LAPARATOMIA DX

Laparoscopia Diagnostica

Doble Objetivo: Diagnostico y Tratamiento.

Por que la Laparoscopa Diagnostica?

1. Evita una ciruga en blanco. 2. Evita el retraso teraputico. 3. Otros beneficios administrativos.

Mediante la observacion prudente, repetida y cuidadosa se pueden hallar cambios sutiles en el paciente que nos oriente a un diagnostico correcto.
El medico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce

Sndrome Peritonitico
Es el conjunto de sntomas y signos que se producen por la inflamacin aguda de la serosa peritoneal, debida generalmente a invasin bacteriana, irritacin qumica o necrosis.

Sndrome Peritonitico
Inflamatorios:
Apendicitis aguda. Colecistitis aguda Diverticulitis. Anexitis aguda. Colitis necrotizante. Enfermedad de Crohn.

Perforativo:
lcera gstrica o duodenal. Cncer gstrico. lcera yeyunal. Estmago o intestino (por cuerpo extrao). Enfermedad de Crohn. Apendicitis aguda. Neoplasia de colon. Diverticulitis del colon o del intestino delgado. Colitis necrotizante. Tuberculosis intestinal.

Sndrome Peritonitico
Prioridad 1
Paso 1 Historia Clinica
Dolor Abdominal de instalacin gradual o brusca. Dolor de hombro e hipo. Sensacin Febril, Nauseas y Vmitos, decaimiento Gral. Antecedente de Clico, dolor en epigastrio, flujo vaginal. Diarrea, tenesmo rectal, disuria y polaqiuria. No expulsin de gases.

Sndrome Peritonitico
Prioridad 1 Paso 1
SIGNOS FISICOS - Dolor a la palpacin, dolor a la decomprensin - Contractura muscular - Distensin abdominal . Enpastamiento - Disminucin de los ruidos peristlticos . Sonoridad abdominal normal o aumentada . Matidez heptica..? - Tactos rectal y vaginal dolorosos, Douglas abombados - Fiebre Taquicardia - Polipnea

Sndrome Peritonitico
Estamos ante una Peritonitis de
Origen Apendicular Origen Genital Ulcera Gstrica Perforada Enfermedad Plvica Inflamatoria Perforacin Intestinal Diverticulitis

Sndrome Peritonitico
Prioridad 1 Paso 2
Confirmacin Diagnostica
Laboratorio; Hemograma, Hepatograma, Amilasemia, Orina. Rx simple de abdomen de pie; Asas dilatadas, niveles Hidroaereos Rx de Torax; Neumoperitoneo. Ecografia; Liquido libre, masas inflamatorias. TAC; Liquido libre, colecciones, masas inflamatorias.

Sndrome Peritonitico
Prioridad 1 Paso 2
Confirmacin Diagnostica
Puncin abdominal diagnostica Lavado Peritoneal Laparotoma diagnostica

Sndrome Peritonitico
Prioridad 2 Paso 1
Reanimacion Inicial . Administracin parenteral de lquidos y electrolitos . Sonda nasogastrica y Sonda vesical . Antibiticos . Evaluacion prequirrgica; Glicemia, urea, creatinina . ECG.

Paso 2
. Intervencin Quirurgica

Sx Oclusivo
Sndrome caracterizado por la obstruccion parcial o total del transito intestinal
Clasificacion Mecanica Funcional

Mecanica:

Simple Estrangulada

Funcional: Transito no progresa por un ileo paralitico o adinamico

Clinica
Dolor Mecanica: Tipo colico, moderado a intenso Funcional: Tipo colico, leve
Vomitos Abundantes y precoz si la obstruccion es alta, en la obstruccion baja los vomitos son tardios Alimentarios, bilioso, intestinal, fecaloideo. Detencin de heces y gases: Distension abdominal:

Clinica
Examen Fisico Inspeccion: Distension, cicatrices abdominales, tumoraciones herniarias, peristaltismos, chapa de zinc. Palpacion: poco dolorosa, descartar masas abdominales, ver fosas herniarias. Percusion: Timpanismo, sonoridad aumentada Auscultacion: Peristaltismo aumentado, lucha, silencio absoluto.

Medios de Diagnostico Rx Simple de Abdomen de Pie

1. 2. 3. Laboratorio

Clasificacion

Por el lugar de afeccionintraluminales, extraluminales, parietales Por la presencia de compromiso vascular: simples complejas o estranguladas Por la presencia o no de transito: Parciales, completas

Muchas gracias