TEMAS DE EXPOSICIN

BRONQUIOLITIS Y CRUP

ALUMNA: CINTHIA MARIBEL ARROYO ORBEGOSO

BRONQUIOLITIS
Inflamacin aguda de las vas respiratorias bajas, asociado a un cuadro clnico

caracterizado por sibilancias e hiperventilacin.

Ms comn en nios < 2 aos. De mayor graves entre 1 3 m.

Estacional.

ETIOLOGA
El virus sincitial respiratorio (VSR) es el responsable de ms del 50% de los casos. Otros microrganismos son el parainfluenza, el adenovirus, el Mycoplasma y, ocasionalmente, otros virus. El metaneumovirus humano es una causa importante de i nfeccin respiratoria vrica o puede presentarse como coinfeccin con el VSR.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatra. 18 ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2009.

FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino
Nios que no han recibido lactancia materna. Menor de 12 meses (sobre todo < 6 meses) Hacinamiento. Familiar o contacto con sntomas respiratorios leves. Bajo peso al nacer Prematuridad Vas respiratorias de menor calibre o menor funcin pulmonar. La infeccin por VRS no genera una respuesta inmunitaria que proteja frente a nuevas reinfecciones.
Baquero R, Granadillo A. Gua prctica clnica: Bronquiolitis. Salud Uninorte. Barranquilla(Col.) 2009; 25, (1): 135-149

EVALUACIN DIAGNSTICA MANIFESTACIONES CLNICAS

< apetito Fiebre

Tos sibilante paroxstica Irritabilidad Aleteo nasal Retracciones Crepitantes/sibilantes Espiracin prolongada

La tos puede persistir hasta por 4 semanas

CRITERIOS DE MCCONNOCHIE
Nio < 2 aos Primer episodio Disnea espiratoria de comienzo agudo Signos de enfermedad respiratoria vrica: tos, coriza, fiebre Con o sin signos de distrs respiratorio agudo, neumona o atopia.

VALORACIN DE LA GRAVEDAD

Callejn C.A. Infeccin Respiratoria Por Virus Respiratorio Sincitial. Bronquiolitis. H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o N t r a . S r a . D e C a n d e l a r i a . Te n e r i f e , E s p a a . B S C P C a n P e d 2004; 28 - N 2 Y 3.

CRITERIOS RELACIONADOS CON LA FUNCIN RESPIRATORIA

Pulsioximetra
Sala de urgencias/observacin (mantener al menos 5 minutos), en pacientes ingresados y en aquellos que requieren oxgeno. En nios con alto riesgo de bronquiolitis. Tambin se utilizarn en los pacientes que estuvieron en UCI en las ltimas 48 horas y si han realizado apneas.

Segn la gasometra se puede clasificar el proceso en leve moderado y severo:

Callejn C.A. Infeccin Respiratoria Por Virus Respiratorio Sincitial. Bronquiolitis. Hospital U n i v e r s i t a r i o N t r a . S r a . D e C a n d e l a r i a . Te n e r i f e , E s p a a . B S C P C a n P e d 2 0 0 4 ; 2 8 - N 2 Y 3 .

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Radiografa de trax:
Hiperinsuflacin pulmonar bilateral y engrosamientos peribronquiales (patrn obstructivo, propio de nios mayores de 3 -6 meses). Atelectasias, infiltrados (neumona viral) (patrn restrictivo ms frecuente en menores de 3 meses).

Sospecha de coinfeccin o sobreinfeccin bacteriana, paciente deshidratado, valoracin de otra patologa asociada:
PCR Hemograma

Test virolgicos
Elisa o inmunofluorescencia directa o indirecta

Test bacteriolgicos
Cultivo de orina

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Asma (broncoespasmo). Aspiracin por reflujogastroesofgico/trastorno de la deglucin. Cuerpo extrao en vas respiratorias. Fibrosis Qustica. Anomalas pulmonares congnitas. Infeccin por Chlamydia trachomatis. Inmunodeficiencias. Cardiopatas congnitas. Neumonitis intersticial y bronquiolitis obliterante por adenovirus

Callejn C.A. Infeccin Respiratoria Por Virus Respiratorio Sincitial. Bronquiolitis. H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o N t r a . S r a . D e C a n d e l a r i a . Te n e r i f e , E s p a a . B S C P C a n P e d 2004; 28 - N 2 Y 3.

TRATAMIENTO
MEDIDAS DE SOPORTE
Asegurarse que el paciente este bien oxigenado, hidratado, clnicamente estable. 1. HIDRATACIN Si no hay tolerancia oral adecuada, los lquidos debern administrarse parenteralmente a fin de evitar la deshidratacin y la aspiracin. Estos nios tienen prdidas elevadas debido a la fiebre y taquipnea as como falta de aporte.

Los niveles de la hormona antidiurtica pueden estar elevados por lo que es recomendable evitar sobrecarga hdrica.
Evitar la administracin de soluciones hipotnicas (hiponatremia).

MEDIDAS DE SOPORTE
2. OXGENO:
SaO2 < 90 92 % Mtodo de administracin: cnula nasal, mascarilla simple/con reservorio o con Venturi) Si el nio tiene dificultad respiratoria mnima, se alimenta bien y la saturacin es > 90%, deber suspenderse su administracin.

BRONCODILATADORES
El uso de broncodilatadores en el tratamiento de lactantes y nios con bronquiolitis ha sido controvertido. Los broncodilatadores producen mejora de los sntomas a corto plazo sin obtener mejora en otros parmetros importantes. Varios estudios han comparado el uso de adrenalina y beta 2 agonistas, encontrando mejora leve de parmetros clnicos con adrenalina en comparacin con beta 2 agonistas, pero no son concluyentes.

EPINEFRINA
Su uso en bronquiolitis se fundamenta en la posibilidad de accin sobre el edema de la submucosa por medio de vasoconstriccin; no se evidencian efecto paradjico en la oxigenacin ni mejora en la relacin V/Q. Se puede hacer el uso de epinefrina nebulizada y continuar slo si hay una respuesta clnica positiva documentada evaluando a los 15 30 min. En caso contrario descontinuar

su uso.

MANEJO HOSPITALARIO
1. HIDRATACIN 2. OXGENO 3. ADRENALINA 1/1000 NEBULIZADA:
Administrar dosis nica de 0.05 1 ml/kg/dosis. Dosis estndar de 3mg (3ml) con flujo de O2 DE 6 8 L/min. Nebulizar 20 min, respuesta dura hasta 90 min. Reevaluar en 2 horas:
Si no hay respuesta clnica o en la saturacin de O2 Descontinuar Si hay respuesta continuar 0.5 ml c/2 horas.

4. Antibiticos: infeccin bacteriana demostrada. 5. PREVENCIN:

Descontaminacin de las manos Uso de mascarilla Asilamiento del paciente.

CRITERIOS DE ALTA
Paciente estable las ltimas 12 horas respirando aire ambiental. Alimentacin que cubra 75% de sus requerimientos. Padres entrenados en la limpieza de vas areas superiores. Familiares confiables en el cuidado del nio, principalmente los de alto riesgo. Ausencia de APNEA en las ltimas 24 horas (> 6 meses) y 48 horas (< 6 meses)

CRUP

Cinthia Maribel Arroyo Orbegoso PEDIATRIA I

DEFINICIN
Crup: Grupo heterogneo de procesos infecciosos, en su mayora agudos, caracterizados por una tos metlica a modo de ladrido y que se puede acompaar de estridor inspiratorio, ronquera y dificultad respiratoria. Crup espasmdico: Episodios recurrentes que afectan a ciertos nios.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatra. 18 ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2009.

DEFINICIN
Laringotraqueitis: Formas ms frecuentes y tpicas de crup. Laringotraqueobronquitis : Infeccin viral de las regiones gltica y subgltica.

Epiglotitis (supraglotitis): Inflamacin de las estructuras proximales a las cuerdas (aritenoides, cuerdas vocales falsas y epiglotis)

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatra. 18 ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2009.

ETIOLOGIA
Agente Parainfluenza tipo 1 Influenza A Influenza B VSR Mycoplasma pneumoniae Epidemiologa Epidmico, otoo Epidmico, invierno Epidmico, invierno Epidmico, invierno-primavera Endmico

Parainfluenza tipo 2
Parainfluenza tipo 3 Adenovirus Rinovirus Reovirus Coronavirus Herpesvirus hominis

Ocasionalmente epidmico, otoo

Primavera a verano Endmico Endmico, otoo, primaveraverano Endmico Endmico, invierno Endmico

FACTORES DE RIESGO
Edad: 3 meses y 5 aos con una incidencia mxima en el segundo ao de vida. Infecciones frecuentes de las vas respiratorias superiores. Historia familiar de crup La incidencia de crup es ms alta en los varones y se produce principalmente a finales de otoo y en el invierno, aunque puede aparecer todo el ao. Son frecuentes las recadas entre los 3 y 6 aos de edad.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatra. 18 ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2009.

FISIOPATOLOGA
Inflamacin difusa Eritema y edema en las paredes de la trquea. Deteriora la movilidad de las cuerdas vocales.

 La necrosis del epitelio es notoria y la obstruccin puede empeorar tanto por el exudado como por las secreciones de carcter inflamatorio. La trquea de un nio de pocos aos es relativamente ms pequea y plegable que la de una persona mayor. El angostamiento que se produce con el esfuerzo inspiratorio suele verse exagerado con la enfermedad. La obstruccin que se produce por encima del rea subgltica aumenta la fuerza colapsante y una mayor velocidad respiratoria asociada a llanto o ansiedad afecta an ms la ventilacin.

Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM, Seidel HM. Atencin primaria en pediatra. 3 ed. Madrid: Harcourt Brace; 2004

EVALUACIN DIAGNSTICA CUADRO CLNICO

Se presenta como un cuadro de 1 -4 das de duracin con: Rinorrea, odinofagia y/o fiebre. Luego, trada tpica: Tos perruna Afona Estridor inspiratorio Sntomas mas severos durante la noche Pico de enfermedad: 24 48 horas Retracciones sub intercostales Aleteo nasal Agitacin y llanto

VALORACION DE LA GRAVEDAD

CRUP LEVE igual o menor a 2 CRUP MODERADO mayor de 2 a 7 CRUP SEVERO mayor a 7

 0 6 puntos Leve 7 8 puntos Moderado > 9 puntos Grave La puntuacin de 3 en cualquiera de las tres categoras equivale a distrs severo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Humidificacin ambiental A pesar de que no existe evidencia cientfica que justifique su uso, ha sido una medida teraputica clsica, como vapor caliente en el domicilio, o en forma de carpa de humedad fra en el hospital. Es muy popular y muchas familias la aplican de forma rutinaria en el domicilio. Nebulizaciones de 5cc de suero fisiolgico con 5 L/min de Oxgeno.

 Adrenalina: La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos

moderados y graves de CRUP est demostrada, tanto en su forma racmica como estndar (adrenalina L). Su mecanismo de accin es la vasoconstriccin de las arteriolas precapilares mediante la estimulacin de los alfarreceptores, disminuyendo la presin hidrosttica y, por tanto, el edema de la mucosa larngea.

 Su efecto es rpido, comenzando a los 10 min, con un pico mximo de accin a los 30 min y una duracin de 2 h. La adrenalina estndar (adrenalina L) se presenta en ampollas de 1 ml al 1:1 .000 (o 0,1 %); es decir, contiene 1 mg por cada ml. La dosis es de 3-6 mg (2,5-5 ampollas) o 0,5 ml/kg (mximo 5 viales) disuelta con suero fisiolgico

hasta llegar a 10 ml.

 Corticoides:
Se ha demostrado su utilidad porque mejoran los parmetros clnicos, disminuyen la estancia hospitalaria y reducen la

necesidad de tratamientos ulteriores con adrenalina.

La indicacin, por seguridad y eficacia, sera administrar dexametasona oral. Si el nio vomita, se utilizarn

budesonida nebulizada o dexametasona intramuscular.

 Corticoides inhalados: Existen numerosos estudios en nios que demuestran el efecto beneficioso de la budesonida nebulizada en el tratamiento de CRUP leve y moderada, as como su apoyo en las graves.
Se administra a dosis de 2 mg, independientemente del peso y la edad. Es eficaz a las 2 h de su administracin en todas las formas clnicas y podra persistir algn beneficio clnico durante las primeras 24 h despus de su aplicacin.

 Corticoides sistmicos: El corticoide ms utilizado y estudiado ha sido la dexametasona, probablemente por su potencia y disponibilidad. Disminuye la gravedad de los sntomas, la necesidad de adrenalina nebulizada, los ingresos hospitalarios, la necesidad de intubacin y la estancia en observacin en urgencias. Aunque los mximos resultados clnicos no se observan hasta 6 h despus de su administracin, la mejora clnica comienza tras1-2 h.

 Corticoides sistmicos: En un principio se utilizaron dosis de 0,6 mg/kg (mximo 10 mg) por va intramuscular, pero dosis de 0,15 mg/kg por va oral son igual de eficaces. Esto es importante porque se reducen los efectos adversos potenciales y se evitan las molestias de la inyeccin. La budesonida nebulizada y la dexametasona oral en nios son igual de eficaces.

 Corticoides sistmicos: Dado el bajo coste de la dexametasona oral (y teniendo en cuenta que muchos nios lloran a rabiar con los aerosoles), debera considerarse la primera como eleccin. Se ha demostrado un beneficio an mayor cuando se administran ambas, observndose un efecto aditivo. En los cuadros de LA que mejoran lo suficiente como para remitir al paciente a su domicilio, slo es preciso administrar una dosis, porque la dexametasona mantiene sus concentraciones durante 36-72 h.

GRACIAS