Estratificacin del Riesgo de la Hipertensin Arterial

X Congreso Nacional de Cardiologa Abril 19 2013 Dr. Guillermo Prez Orozco

Contenido
1. Concepto de Riesgo Cardiovascular Total 2. Objetivos de la evaluacin Clnica del Hipertenso 3. Estratificacin del Riesgo en la Hipertensin Arterial y Factores que influyen en el Pronstico 4. Disponibilidad, valor pronstico y costo de algunos marcadores de la lesin de rganos 5. Individuos de riesgo alto/muy alto y Limitaciones de la estratificacin del riesgo

Concepto de Riesgo cardiovascular Total

Estratificacin del Riesgo Global de la Hipertensin Arterial

Es una Estimacin o valoracin global del riesgo mediante modelos multifactoriales que predice el riesgo global individual de forma ms exacta que a travs de identificacin de factores independientes y permite una utilizacin ms eficiente de la medicacin antihipertensiva.

Riesgo Cardiovascular Total o Global

Las Guas de HAS se haban centrado hasta el JNC7 del 2003 en valores de la Presin Arterial como variable fundamental para determinar la necesidad y el tipo de tratamiento Las Guas de la ESH/ESC del 2003 destacaron que diagnstico y tratamiento de la HAS deban relacionarse con la cuantificacin del riesgo Cardiovascular Total o General

--- Slo una pequea parte de los hipertensos presentan slo elevacin de PA , la gran mayora tiene otros factores de Riesgo Cardiovascular Adicionales

Fundamento para la Estratificacin del Riesgo

Su fundamento es orientar el mejor uso de los recursos limitados para prevenir la enfermedad cardiovascular y graduar las medidas preventivas en relacin con el aumento de riesgo. A menudo los prestadores de asistencia sanitaria utilizan la estratificacin del riesgo absoluto para establecer una barrera por debajo de la cual se desaconseja el tratamiento.

Declaracin para la Toma de Posicin del Riesgo Cardiovascular Total

- Los factores de riesgo dismetablico y lesin de rganos subclnica son frecuentes en hipertensos Se debe considerar el riesgo cardiovascular total derivado de factores de riesgo, lesiones de rganos y enfermedades adicionales Las decisiones teraputicas dependen de, todas ellas. Existen varios mtodos para valorar el riesgo cardiovascular total, con sus ventajas y limitaciones. - La clasificacin del riesgo total como adicional bajo, moderado, alto o muy alto es simple - . La denominacin de riesgo adicional hace referencia al riesgo aadido al riesgo medio

Declaracin para la Toma de Posicin del Riesgo Cardiovascular Total

- Suele expresarse en forma de riesgo absoluto de presentar un episodio cardiovascular en un plazo de 10 aos. - Dada su dependencia de la edad, en los jvenes el riesgo absoluto puede ser bajo aun con una presin elevada con factores de riesgo adicionales.----> si el tratamiento es insuficiente, puede llevar a un alto riesgo irreversible aos despus. - En jvenes , se debe orientar tratamiento mediante cuantificacin del riesgo relativo, .----> el aumento del riesgo en relacin al riesgo medio de la poblacin.

Bases Cientficas del Riesgo Global

En el registro MESYAS , Sociedad Espaola de Cardiologa, el 30% de los hipertensos presentaba sndrome metablico y la prevalencia aumentaba hasta el 54% cuando estaban presentes conjuntamente la hipertensin arterial y la obesidad. El registro CLYDIA que incluy a pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, el 37% presentaba sndrome metablico, con prevalencia ms elevada en mujeres que en varones (el 51,5 frente al 31,8%; p < 0,01). Ese estudio respalda el criterio de incluir en la clasificacin de las guas ESC a los pacientes con sndrome metablico como de alto riesgo, puesto que los pacientes que tenan sndrome metablico mostraron mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares a 10 aos2

1Alegra E et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58:797-806. 2Palma Gmiz JL et al. Med Clin (Barc). 2007;128:407-13.

Riesgo Cardiovascular Total,

Es la probabilidad absoluta de tener un episodio cardiovascular, generalmente en el plazo de 10 aos.

Objetivos de la Evaluacin Clnica del Hipertenso

1. Descartar una HAS Secundaria 2. Identificar Repercusin Orgnica - Lesin de rganos Blancos - Trastornos Clnicos Asociados 3. Identificar otros FRCV: Dislipidemia, Diabetes, Tabaquismo, Obesidad

ESTRATIFICACION SOCIEDAD EUROPEA CARDIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO
- VALORES DE PA - HOMBRES > 55 aos - MUJERES > 65 aos - TABAQUISMO - DISLIPIDEMIA CT > 250 mg/dl o CLDL > 155 mg/dl o CHDL H < 40 mg/dl M < 48 mg/dl - HISTORIA FAMILIAR DE ECV PREMATURA ( < 55 aos H o < 65 aos M ) - OBESIDAD ABDOMINAL ( CIRCUNFERENCIA H >= 102 cm o M >= 88 cm ) - PROTEINA C REACTIVA >= 1 mg/dl

DAO ORGANO BLANCO

- HVI * ECG SOKOLOV LYONS CORNELL * IMVI >= 125 g / m2 H >= 110 g / m2 M - EVIDENCIAS DE ENGROSAMIENTO ARTERIAL O ATEROSCLEROSIS ( EIM >= 0,9 mm ) - ELEVACION CREATININEMIA 1,3 1,5 mg / dl H 1,2 1,4 mg / dl M - MICROALBUMINURIA 30 300 mg / 24 hs RELACION CREATI / ALBUMINA >= 22 mg / g H >= 31 mg / g M

DIABETES MELLITUS
- GLICEMIA EN AYUNAS >= 126 mg / dl - GLICEMIA POST PRANDIAL >= 198 mg / dl - RETINOPATIA GRADO I II

CONDICION CLINICA ASOCIADA

- ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: INFARTO CEREBRAL, HEMORRAGFIA CEREBRAL, AIT - ENFERMEDAD CARDIACA: IAM, ANGINA, ICC, REVASCULARIZACION MIOCARDICA - ENFERMEDAD RENAL: NEFROPATIA DBT, INSUF. RENAL CREATI > 1,5 mg / dl H > 1,4 mg /dl M PROTEINURIA > 300 mg / 24 hs - ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA - RETINOPATIA AVANZADA: GRADO III - IV

GUIAS FAC IV HIPERTENSION ARTERIAL

ESTRATIFICACION DE RIESGO V
ESTRATIFICACION DE RIESGO EN HIPERTENSOS Evaluacin de Rutina: * Anamnesis de antecedentes familiares. * Anamnesis de antecedentes personales de ECV, enfermedad renal, diabetes, uso / abuso de sustancias hipertensingenas, hbito tabquico, hbitos alimentarios y actividad fsica, personalidad. * Anamnesis de sntomas de dao de rgano blanco. * Anamnesis de experiencia previa con drogas antihipertensivas. * Evaluacin de riesgo psico - social. * Examen fsico completo: examen cardiovascular central, pulsos, palpacin y auscultacin abdominal, palpacin y auscultacin de cuello, examen neurolgico. * Laboratorio: Glucemia, Colesterol Total, HDL, TG, Creatinina, clearence calculado, Uricemia, Ionograma serico, Orina completa. * Electrocardiograma. * Fondo de ojo (solo en hipertensos severos). Condicin Clnica Asociada - Dao de rgano Blanco - Diabetes Sme. Metablico - Tabaquismo - Dislipidemias NO Evaluacin normal Evaluacin Extendida: SI Paciente de alto riesgo.

* Ecocardiograma bidimensional con medicin de masa ventricular izquierda.

* Laboratorio: relacin albmina / creatinina
* Medicin del espesor intima media carotideo. * Valoracin de la pared arterial: Velocidad de onda de Pulso, Tonometra, etc.

RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AOS DE EAC Y ECV FATAL

OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL
PAS 120 129 o PAD 80 - 84

NORMAL ALTA
PAS 130 139 o PAD 85-89

GRADO 1
PAS 140 159 o PAD 90 - 99

GRADO 2
PAS 160 170 o PAD 100 109

GRADO 3
PAS >= 180 o PAD >= 110

SIN OTROS FACTORES RIESGO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAO EN ORGANO BLANCO o DIABETES CONDICION ASOCIADA CLINICA

RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO

RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO ALTO RIESGO

BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO

MODERADO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO

MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO

MUY ALTO RIESGO

MUY ALTO RIESGO

MUY ALTO RIESGO

MUY ALTO RIESGO

EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) ECV FATAL ( SCORE )

< 15 % <4%

15 - 20 % 4-5%

20 - 30 % 5-8%

> 30 % >8%

ESC / ESH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2007.

Individuos de riesgo alto/muy alto

1. Presin arterial 180 mmHg sistlica y/o 110 mmHg diastlica 2. Presin arterial sistlica > 160 mmHg con presin arterial diastlica baja (< 70 mmHg) 3. Diabetes mellitus 4. Sndrome metablico 3 factores de riesgo cardiovascular 5. Una o varias de lesiones subclnicas Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica (en especial con sobrecarga) o eco cardiogrfica (en especial concntrica) 6. Signos de engrosamiento de la pared o presencia de placa en la arteria cartida 7. Aumento de la rigidez arterial 8. Aumento moderado de la creatinina srica 9. Reduccin de la filtracin glomerular o el aclaramiento de creatinina estimados 10. Micro albuminuria o proteinuria 11. Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Disponibilidad, valor pronstico y costo de algunos marcadores de la lesin de rganos

Limitaciones de los Distintos Modelos

1. No tienen en cuenta la duracin de la exposicin a un Factor de Riesgo o Enfermedad 2. Su cuantificacin suele basarse slo en algunos factores y se presta escasa atencin a variables de evolucin cardiovascular (ejercicio y el estrs) 3. La importancia de la lesin de rganos diana depende de la precisin de medios disponibles.

Limitaciones de los Distintos Modelos

4. Muchos marcadores adicionales de OD no se incluyen por diversos factores 5. La mayor parte de los recursos se centra en individuos de mayor edad y se presta poca atencin a individuos de menor edad con riesgo relativo elevado

Individuos de riesgo alto/muy alto

Presin arterial 180 mmHg sistlica y/o 110 mmHg diastlica Presin arterial sistlica > 160 mmHg con presin arterial diastlica baja (< 70 mmHg) Diabetes mellitus Sndrome metablico 3 factores de riesgo cardiovascular Una o varias de las siguientes lesiones subclnicas de rganos: Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica (en especial con sobrecarga) o ecocardiogrfica (en especial concntrica) Signos ecogrficos de engrosamiento de la pared o presencia de una placa en la arteria cartida Aumento de la rigidez arterial Aumento moderado de la creatinina srica Reduccin de la filtracin glomerular o el aclaramiento de creatinina estimados Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Disponibilidad, valor pronstico y costo de marcadores de lesin rgnica

marcadores
Electrocardiografia Ecocardiografia Grosor de intima-mesda carotidea Rigidez arterial(velocidad de pulso) Indice tobillo/brazo Contenido de calcio coronario Composicion del tejido cardio/vascular Marcadores del colageno circulatorio Disfuncion endoteial Lagunas cerebrales lesiones de sustancia blanca Filtrado glomerular o aclaramiento

Valor predictivo CV
++ +++ +++ +++ ++ + ? ? ++ ?

Disponibili costo dad

++++ +++ +++ + ++ + + + + ++ + ++ ++ ++ + ++++ ++ ++ +++ ++++

+++

++++

Factores que influyen en el Pronstico

Factores de riesgo Valores de PAS y PAD Nivele de presin del pulso (en los ancianos ) Edad (varones > 55 aos ; mujeres > 65 aos ) Tabaquismo Dislipidemia CT> 5,0 mmol/l (190 mg/dl) o: cLDL> 3,0 mmol/l (115 mg/dl) o: cHDL:varones ,< 1 mmol/l (40 mg/dl): mujeres,< 1,2 mmol/l (46mg/dl)o: TG>1,7 mmol/l(150 mg/dl) Lesion subclinica de organos HVI electrocardiogrfica (sokolow-Lyon > 38 mm : cornell > 2.440 mm/ms) o: HVI eco cardiogrfica (IMVI: varones , > 125 g/m2,mujeres , > 110 g/m2 Engrosamiento de pared carotidea (GIM > 0,9 mm) o placa velocidad de onda de pulso carotideo-femoral> 12m/s ndice de PA tobillo/brazoo < 0,9 Ligero aumento de creatinina plasmatica Varones, 115-113 mol/l (1,3-1,5 mg/dl) Mujeres, 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl) Filtracin Glomerular estimada baja < 60 ml/min o aclaramiento de Creatinina Bajo Microalbuminuria 30-300 mg / 24 hs

Factores que influyen en el Pronstico

Diabetes mellitus
Glucosa plasmtica en ayunas > 7 mmol/l (126 mg/dl) en determinaciones repetidas o Glucosa plasmtica tras sobrecarga > 11 mmol/l (198 mg/dl)

ECV o renal establecida

Enfermedad cerebrovascular:ictus isqumico: hemorragia cerebral,accidente isqumico transitorio Cardiopata:infarto de miocardio;angina;revascularizacion coronaria, insuficiencia cardiaca Enfermedad renal:nefropata diabetica; deterioro de la funcin renal (creatinina srica: varones,> 133 ; mujeres, >124 mmol/l): proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad arterial perifrica Retinopata avanzada: hemorragias o exudados ,edema de papila