EVOLUO DE ENFERMAGEM ROTEIRO E DICAS

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A resoluo COFEN- 272/02 define a evoluo de enfermagem como:

"Registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes."

SAE privativa do enfermeiro e indispensvel para um atendimento de qualidade.

Na prtica e na teoria vemos a importncia do registro, a qual nos enfermeiro no devemos deixar de realizar. Cabe ressaltar que a evoluo de enfermagem a ultima etapa da SAE, devendo ser composta por: -Histrico de enfermagem -Exame Fsico -Diagnstico de Enfermagem -Prescrio da Assistncia de Enfermagem -Evoluo de Enfermagem

ROTEIRO PRTICO
1 O que deve conter na evoluo? 1) Data - Hora 2) Dia de internao - DIH 3) Tipo de Tratamento - ( Hiptese diagnostica - HD) 4) Nvel de Conscincia, orientao e condio de movimentao 5) SSVV (sinais vitais) por escrito 6) Dieta - tipo,via e aceitao 7) Eliminao - diurese e evacuaes 8) Alteraes que voc pode avaliar 9) Queixas do cliente 10) Procedimentos realizados 11) Carimbo e Assinatura

EXEMPLO 1
08/09/12 - 20:02 - 6 DIH com HD: DM descompensada, segue consciente, orientada, fsica, respirando ar ambiente, dficit motor aparente. Afebril, eupneica, taquicardia, nveis pressricos elevados no momento desse registro. Dieta por VO para DM, aceitando. Diurese por SVD sistema fechado, dbito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresenta abdmen flcido e indolor, edema em MMII com cacifo, varizes em MID. Queixa-se de astenia e viso embasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl. TITULAO NOME ASSINATURA E CARIMBO.------------------------------------------------------

Vamos ler o exemplo 1?

08/09/12 - 22:02- Sexto dia de internao hospitalar com hiptese diagnostica de diabetes mellitus descompensada, segue consciente, orientada, fsica (falando), respirando ar ambiente, dficit motor aparente ( dificuldade de deambular). Afebril ( sem febre), eupneica (respirao normal), taquicardica ( frequncia cardaca ( acima de 100 bpm), nveis pressricos elevados ( ou hipertenso), no momento desse registro. Dieta por VO ( via oral) para DM (diabetes mellitus), aceitando. Diurese por SVD (sonda vesical de demora) sistema fechado, dbito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresenta abdmen flcido e indolor, edema em MMII ( membros inferiores) com cacifo, varizes em MID (membro inferior direito). Queixa-se de astenia ( fraqueza) e viso embasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl (miligramas por decilitros). TITULAO NOME ASSINATURA E CARIMBO.-------------------

02/10/12 10:00- 5 DIH com HD: Esclerose amiotrfica. Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo com meio, traqueostomizada em VM (A/C) presso, com AVC em subclvia D funcionaste com presena de sinais flogstico. Em uso de NORA 20 ml/h por BI, hidratao 30 gts/min. Afebril, taquicardia, FR: 18, nveis pressricos baixos no momento desse registro. Diurese por SVD sistema fechado , dbito de 100 ml, de cor amarela. Apresenta distenso abdominal , trax assimtrico, edema generalizado com cacifo, lcera de presso na regio sacra em grau. Queixa-se de dispneia. Realizado troca de curativo da lcera de presso. TITULAO NOME,CARIMBO E ASSINATURA.

Vamos ler o exemplo 2?

02/10/12 10:00 Quinto dia de internao hospitalar com hiptese diagnostica de esclerose amiotrfica. Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo com meio, traqueostomizada em ventilao mecnica (assistida / controlada) presso, com acesso venoso central em subclvia direita com presso de sinais flogstico ( sinais de inflamao). Em uso de NORA 20 ml/h (VAZO) por Bomba de Infuso, hidratao 30 gts/ min. Afebril (sem febre), taquicardia, frequncia respiratria 18 (normocardia), nveis pressricos baixo ( Hipotensa) no momento desse registro. Diurese por sonda vesical de demora sistema fechado, dbito de 100 ml, de cor amarela. Apresenta distenso abdominal , trax assimtrico, edema generalizado com cacifo, lcera de presso na regio sacra em grau. Queixa-se de dispneia (dificuldade de respirar). Realizado troca de curativo da lcera de presso. TITULAO NOME,CARIMBO E ASSINATURA. ------------------------------------------------------------------------------------

PRATIQUE J!

Faa um evoluo de enfermagem para o dia 08/09/12. Irei dar dados sobre o cliente, no entanto misturados. Junte-os e faa voc mesmo! Pois s aprendemos PRATICANDO!

PRATICA 1
Admisso : 29/08/12 Diagnostico : Hipertenso Arterial + DM descompesada NORA: vazo de 30 ml/h Hidratao: vazo de 20 ml/h Dieta liquida para DM e hipossdica por Sonda Nasogastica. Cliente com sonda vesical de demora sistema fechadocom dbito de 300 ml de cor amarela e turvo. Membro inferior direto amputado Edema em membro inferior e superiores com cacifo. A dieta esta sendo tolerada. Evacuaes presentes com odor caracterstico. Temperatura: 36,5 P.A: 110 x 95 mmHg Frequncia respiratria: 22 mrpm Frequncia cardaca: 111 bpm Esta falando, sabe onde esta, quem Foi feito glicemia capilar com o valor de 190 mg/dl

DICAS IMPORTANTES
Frequncia cardaca bpm ( batimentos por minuto) 60 100 bpm - Normocrdia - frequncia cardaca normal. <100 bpm - Bradicardia - frequncia cardaca diminuda. >60 bpm - Taquicardia - frequncia cardaca aumentada. Frequncia respiratria mrpm ( movimentos respiratrios por minuto) 14 20 mrpm - Eupnia - respirao normal. >20 mrpm -Taquipnia - frequncia respiratria aumentada. < 14 mrpm- Bradipnia - frequncia respiratria diminuda. Apneia - parada dos movimentos respiratrios. Dispneia dificuldade de respirar

DICAS IMPORTANTES
Temperatura T Axilar 35,5 a 36,9 C - Afebril 37 a 37,5 C - Febril 37,6 a 38,9 c- Febre 39 C- Hipertermia 40 a 41 C- Hiperemia Menos de 36 C- hipotermia Presso Arterial Nveis pressoricos- mmHg (Milmetro de mercrio) Normotenso PA = 130 x 85 mmHg Normal Limtrofe PA = menor 140 x 90 mmHg Hipotenso PA = menor 90 x 50 mmHg Hipertenso leve(Estgio 1) PA = 140 Xx 90 a 159 x 99 mmHg Hipertenso moderada(Estgio 2)PA = 160 x 100 a 179 x 109 mmHg

TENTE FAZER!
1) Data - Hora 2) Dia de internao - DIH 3) Tipo de Tratamento - ( Hiptese diagnostica - HD) 4) Nvel de Conscincia, orientao e condio de movimentao 5) SSVV (sinais vitais) por escrito 6) Dieta - tipo,via e aceitao 7) Eliminao - diurese e evacuaes 8) Alteraes que voc pode avaliar 9) Queixas do cliente 10) Procedimentos realizados 11) Carimbo e Assinatura

J FEZ?

Vamos comparar?
08/09/12 21:00- 11 DIH com HD: Hipertenso Arterial + DM descompesada. Fsica, consciente, orientada, dficit motor aparente. Afebril, taquicardia, Taquipnica, nveis pressricos diastlicos elevados. Segue em uso de NORA 30 ml/h e hidratao 20ml/h. Dieta liquida para DM e hipossdica por SNG, tolerada. Evacuaes presentes com odor caracterstico, diurese por SVD sistema fechado com dbito de 300 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresentao MID amputado, edema generalizado com cacifo. Realizado glicemia capilar 190 mg/dl. TITULAO ASSINATURA CARIMBO--------------------------

Muito Obrigada!
Crditos: http://eusouenfermeiro.blogspot.com/