Tratamiento

Localizado
Espera vigilante Prostatectoma radical Radioterapia Tratamiento endcrino

Metastsico
Tratamiento endcrino Antiandrgenos e inhibidores de la 5-r Bloqueo andrognico completo Quimioterapia sistmica

Espera bajo vigilancia

Ningn estudio aletorizado ha demostrado el beneficio teraputico del tratamiento radical para el cncer prosttico en etapa temprana. Los pacientes con cncer de prstata con frecuencia son mayores y pueden tener enfermedades concomitantes. El CaP encontrado en estas poblaciones por lo general es pequeo y de evolucin muy lenta.

Prostatectoma radical.
Se utiliza para tratar a los pacientes con una esperanza de vida de almenos 10 aos. Contraindicada en personas que recibieron ciruga plvica o radioterapia previas. Se realiza 6-8 semanas despus de haberse tomado la biopsia. Evitar AINES o dosis de VitE muy elevadas Abordajes:
Retropbico Perineal radical Laparoscopa

Prostatectoma radical.
Continencia urinaria tras la prostatectoma
31% de incontinencia La musculatura estriada del esfinter urinario y el musculo liso que rodea a la uretra pueden lesionarse durante la ciruga. Estenosis en la zona de anatomosis vesicoureteral.

Prostatectoma radical.
Funcin erectil tras la prostatectoma
Antes de 1982 quedan impotentes (Walsh y Donker) Ahora hasta 91% recupera su funcin sexual. Entre ms edad menos recuperacin de la funcin sexual.

Radioterapia.
Con haz externo convencional.
Conformal tridimencional. Con intensidad modulada Braquiterapia Con haz de protones

Radioterapia.
Haz externo convencional
Se ha utilizado junto con PR para tratamiento definitivo Discrepancia entre cual es mejor Vigilar cifras de PSA Vigilar velocidad de PSA Definicin de fracaso teraputico Frecuencia de supervivencia segn valores de PSA

Radioterapia.
Haz externo convencional
Se ha utilizado junto con PR para tratamiento definitivo Discrepancia entre cual es mejor Vigilar cifras de PSA Vigilar velocidad de PSA Definicin de fracaso teraputico Frecuencia de supervivencia segn valores de PSA

Radioterapia.
Haz externo convencional Toxicidad
Grado 1
Sntomas leves que no precisan tratamiento

Grado 2
Sntomas que responden a un tratamiento ambulatorio sencillo, no afectan el estilo de vida.

Grado 3
Sntomas molestos que modifican el estilo de vida del paciente Hospitalizacin para el diagnstico o una intervencin quirrgica sencilla

Grado 4
Intervencin quirrgica importante u hospitalizacin prolongada

Grado 5
Complicacin mortal

Radioterapia.
Haz externo convencional Toxicidad
Disuria y Diarrea Hematuria, Cistitis, Contractura vesical, Estenosis uretral Ulceras rectales Rectorragia Proctitis Estenosis rectal/anal

Radioterapia.
Haz externo convencional Toxicidad
Disfuncin sexual 63% - reduccin del flujo sanguneo peniano mximo 32% - Distensibilidad anormal en cuerpos cavernosos Tumores secundarios a radiacin Carcinomas vesicales Carcinomas rectales Sarcoma

Radioterapia.
Conformal tridimencional
Minimiza la dosis a un volumen dado de un rgano crtico. Se pueden usar dosis mas altas Mayor ausencia de metastasis

Radioterapia.
Intensidad modulada
Permite identificar la regin a tratar junto a organos normales crticos vecinos para poder prescribir a cada diana y estructura la dosis de radiacin y los volumenes objetivo

Radioterapia.
Braquiterapia
Implantacin de fuentes radiactivas en la prstata bajo gua de USTR. Antes del procedimiento se realiza un estudio de volumen con TC y ecografa y se formula un plan previo, especificando la distribucin tridimencional de las semillas radiactivas para administrar una dosis precisa a la prstata y a un borde prosttico.

Radioterapia.
Braquiterapia
La Sociedad Americana de Braquiterapia recomienda utilizar la braquiterapia con I o Pd en pacientes con CaP es estadios clnicos T1 a T2a con un PSA <10ng/dl y una puntuacin Gleason <6. Efectos tardos 2 meses (nicturia 80%, disuria 48%) 12 meses (45%, 20%) Tardos (estenosis ureteral, incontinencia urinaria, cambios en el habito intestinal, lceras rectales)

Radioterapia.
Con haz de protones
Tratamiento a enfermedades cercanas a estenosis crticas Los protones depositan su energa en el ltimo extremo de su trayecto lineal La dosis disminuye muy rpidamente mas all de este sitio Minimiza la dosis rectal y vesical

Radioterapia posterior a la prostatectoma.

Riesgo de recidiva
Extensin extracapsular Invasin a vesculas seminales Puntuacin de Gleason >7 5 aos------ 88% sin recidiva de PSA Afectacin a la vesicula seminal: 65% Sin afectacin: 94%

Crioterapia.
Mecanismo de destruccin
Formacin de cristales extracelulares que producen deshidratacin celular Cambio del pH debido a la concentracin anormal de electrolitos Shock trmico con lesin de las lipoprotenas Ruptura mecnica de la membrana celular por cristalizacin Edema celular Estasis vascular secundaria a trombosis despus del congelamiento.

Crioterapia.
Complicaciones
Impotencia Incontinencia

Cancer de prstata metastsico.

Supresin andrognica
Reducir la testosteron circulante a valores situados alrededor o por debajo de los presentes en varones castrados (<50ng/ml)

Estrategias para conseguir la supresin andrognica.

Nivel: Hipfisis
Dietilestilbestrol Oral --- 1-3mg --- diario Goserelina Subcutaneo--- 10.8mg --- c/3m Subcutaneo --- 3.6mg --- c/m Leuprolide Intramuscular --- 22.5 --- c/3m Intramuscular --- 7.5 --- c/m

Estrategias para conseguir la supresin andrognica.

Nivel: Suprarrenal
Ketoconazol Oral --- 50mg --- diario Aminoglutetimida Oral --- 250mg --- 4c/d

Estrategias para conseguir la supresin andrognica.

Nivel: Testculo
Orquidectoma

Nivel: clula prosttica

Bicalutamida Oral --- 50mg --- diario Flutamida Oral --- 250mg --- 3c/d Nilutamida Oral --- 150mg --- diario

Tratamiento de supresin andrognica intermitente.

Reducir efectos adversos, manteniendo algunos de sus beneficios. Retrasa la progresin del cncer de prstata al estado de independencia de andrgenos.

Terapia sistmica.
Quimioterapia
Cisplatino/Etopsido Carboplatino/Etopsido Docetaxel Metstasis seas Denosumab Acido Zolendrnico Sntomas viscerales Mitoxantrone

Algoritmo.
Clasificacin de riesgo
Muy bajo
Tumor muy pequeo Gleason <6 PSA<10 Menos de 3 biopsias positivas

Bajo
Tumor mas pequeo que la mitad de un lbulo Gleason<6 PSA<10

Intermedio
Por lo menos la mitad de un lbulo Gleason=7 PSA 10-20

Alto
El tumor se extiende mas all de la prstata Gleason 8 -10 PSA >20

Muy Alto
Vesiculas seminales, vejiga, recto

Metastais

Algoritmo.
Muy bajo
Espectativa de vida < 20 aos
Espera vigilante PSA por lo menos una vez al mes TR por lo menos una vez al ao Repetir biopsia cada ao No tratamiento inmediato a menos que el cncer evolucione

Espectativa de vida >20 aos

Riesgo bajo con mas de 10 aos de vida como espectativa

Algoritmo.
Bajo
Espectativa de vida > 10 aos
Espera vigilante Braquiterapia Radioterapia con haz externo Prostatectomia radical con o sin linfadenectomia Si se observa cancer en los GL
Hormonoterapia Seguimiento continuo

MONITORIZACION
Espectativa de vida <10 aos
Espera vigilante

Algoritmo.
Intermedio
Espectativa de vida > 10 aos
RTc 3D + Hormonoterapia + Braquiterapia Prostatectomia radical con o sin linfadenectomia Si se observa cancer en los GL
Hormonoterapia Seguimiento continuo

MONITORIZACION
Espectativa de vida <10 aos
Espera vigilante RTc 3D + Hormonoterapia + Braquiterapia

MONITORIZACION

Algoritmo.
Alto
Braquiterapia + Hormonoterapia Prostatectomia radical con o sin linfadenectomia
Si se observa cancer en los GL
Hormonoterapia Seguimiento continuo

MONITORIZACION

Algoritmo.
Muy Alto
Radioterapia con haz externo + Hormonoterapia Prostatectomia radical con linfadenectoma si es posible Hormonoterapia

MONITORIZACION

Metstasis
Hormonoterapia Hormonoterapia + Radiacion

MONITORIZACION

Algoritmo.
Monitorizacion
Tratamientos curativos
Visita al doctor y discusin sobre cualquier sntoma PSA cada 6 meses durante 5 aos Tacto rectal cada ao

Enfermedad metastsica
Visita al doctor con TR y discusin de nuevos sntomas PSA cada 3 o 6 meses

Algoritmo.
Recurrencia del Ca
Tratamiento inicial fue prostatectomia
Escaneo Oseo TC o RMN PSA Biopsia en el rea del que la prstata fue removida

No avanza a otras zonas

Radioterapia Hormonoterapia Seguimiento continuo

Enfermedad metastsica
Hormonoterapia

Hormonoterapia + radioterapia Seguimiento continuo

TRATAMIENTO SISTEMICO

Algoritmo.
Recurrencia del Ca
Tratamiento inicial fue radioterapia
Escaneo Oseo TC o RMN PSA Biopsia en el rea del que la prstata fue removida

Si antes de la radioterapia era candidato a prostectomia

Seguimiento continuo Prostatectomia redical Criociruga Braquiterapia

Si antes de la ciruga no era candidato a algn tratamiento local

Hormonoterapia Seguimiento continuo

TRATAMIENTO SISTEMICO