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AMIBIASIS Y ABSCESO HEPTICO AMIBIANO

Amibiasis es la infeccin ocasionada por el protozoario intestinal Entamoeba Histolytica . La mayor parte de las infecciones son asintomticas. Disentera. Infecciones extraintestinales (absceso heptico).

1) 2)

Absceso Heptico

Epidemiologa

Amebiasis heptica en Mxico


En 1994 se notificaron en Mxico 3541 casos de amebiasis heptica. La mayora de personas infectadas por E. histolytica son portadores asintomticos, 10% enfermedad Seropositividad en Mxico para E. histolytica

67.668 individuos entre 1991 y 1993 mediante HAI 9.04% en < 5 aos 11.02% de 5-9 aos 5.15% 10-60 aos

Complicaciones extraintestinales en 1-10%


Chacn R, Mrquez MP, Macas M, Chacn E. Amibiasis heptica en el INP de 1971 a 1994. Revista de enfermedades infecciosas en pediatra 1999; 47:215-220.

Morbilidad por amebiasis en la poblacin mexicana

Escandn C, Trevio N, et al. La amibiasis y el absceso heptico amibiano, un problema de salud pblica de actualidad. Rev Gastroenterol Mex 1996; 61 (4): 378-386.

Incidencia absceso heptico amebiano en la poblacin mexicana

Escandn C, Trevio N, et al. La amibiasis y el absceso heptico amibiano, un problema de salud pblica de actualidad. Rev Gastroenterol Mex 1996; 61 (4): 378-386.

Incidencia amebiasis segn grupo etreo

Escandn C, Trevio N, et al. La amibiasis y el absceso heptico amibiano, un problema de salud pblica de actualidad. Rev Gastroenterol Mex 1996; 61 (4): 378-386.

Incidencia absceso heptico amebiano segn grupo etreo

Escandn C, Trevio N, et al. La amibiasis y el absceso heptico amibiano, un problema de salud pblica de actualidad. Rev Gastroenterol Mex 1996; 61 (4): 378-386.

Letalidad debida a amebiasis en Mxico

Escandn C, Trevio N, et al. La amibiasis y el absceso heptico amibiano, un problema de salud pblica de actualidad. Rev Gastroenterol Mex 1996; 61 (4): 378-386.

CLASIFICACIN Y FISIOPATOLOGA
ABSCESO HEPTICO

Clasificacin
Pigeno

ABSCESO HEPTICO
Amebiano

Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Anatoma del hgado

Localizacin
Absceso heptico

Lbulo derecho 2/3


Mltiple 20-25% casos Presentacin severa Ictericia Hepatomegalia lbulo izquierdo

Lbulo izquierdo 1/3

nico 2/3

Requiere drenaje 85% casos

Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Factores predisponentes
Apendicitis perforada

Enfermedad granulomatosa crnica

Anemia de clulas falciformes

Defecto C1 Hiper IgE VIH

Inmunosupre sin congnita o adquirida

Infecciones helmnticas

Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Ascariasis Esquistosomiasis Fascioliasis Trichuris trichuria Necator Ancylostoma Toxocara

T2 T1

Israeli R, Jule JE, Hom J. Pediatric pyogenic liver absces. Pediatr Emer Care 2009; 25: 107-108.

Factores predisponentes
Diabetes mellitus
Anomalas tracto biliar Ascariasis biliar

Desnutricin proteico calrica 27.8-56%

Ciruga gastro intestinal reciente

Paciente sano

Desrdenes genticos S. Papillon Leverfe

Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Israeli R, Jule JE, Hom J. Pediatric pyogenic liver absces. Pediatr Emer Care 2009; 25: 107-108.

Fisiopatologa
Tracto biliar Vena porta Arteria heptica Tromboflebitis sptica Embolismo sptico

Trauma heptico

Penetrante Inoculacin bacteriana directa

No penetrante Necrosis heptica Hemorragia Salida de bilis


Israeli R, Jule JE, Hom J. Pediatric pyogenic liver absces. Pediatr Emer Care 2009; 25: 107-108.

Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Fisiopatologa
Predileccin por lbulo heptico derecho Usualmente solitario, encapsulado por tejido fibroso Flebitis y perihepatitis en absceso pigeno rea central necrtica con pus achocolatado por lisis de clulas hepticas en amebiano Infeccin bacteriana secundaria en amebiana
Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

ETIOLOGA
ABSCESO HEPTICO

Etiologa
Piognico

Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Amebiano

80% casos en pediatra S. aureus germen ms comn E. coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter Salmonella typhi S. viridans Anaerobios hasta 30%

20-30% de los casos Latinoamrica y frica En USA 1-7% nios infectados por E. histolytica Menos del 1% tiene enfermedad extraintestinal

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Israeli R, Jule JE, Hom J. Pediatric pyogenic liver absces. Pediatr Emer Care 2009; 25: 107-108.

Etiologa
Fngico

Criptognico

Microabscesos en nios con leucemia Pueden asociarse con microabscesos esplnicos

Reportes de hasta 3335% Puede ser estril por antecedente de antibioticoterapia Cultivo inadecuado de anaerobios

Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

MANIFESTACIONES CLNICAS
ABSCESO HEPTICO

Clnica
Presentes slo en 10% de pacientes

Fiebre

Dolor abdominal cuadrante superior derecho


Prdida de peso Fatiga Anorexia Diarrea

Hepatomegalia dolorosa Ictericia

Dolor en hombro derecho Tos Empiema

Abdomen agudo Sepsis fulminante

Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Israeli R, Jule JE, Hom J. Pediatric pyogenic liver absces. Pediatr Emer Care 2009; 25: 107-108.

DIAGNSTICO
ABSCESO HEPTICO

Diagnstico
BH: anemia, leucocitosis. VSG elevada. Elevacin enzimas hepticas:
Pincipalmente fosfatasa alcalina

Hemocultivos Cultivo de aspirado por puncin Ttulos Ac por hemaglutinacin indirecta y ELISA

Imgenes
Ultrasonido heptico TC abdomen contrastado RMN abdomen Gammagrafa heptica con leucocitos marcados
Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Diagnstico imagenolgico: Ultrasonido


Ultrasonography of an 2.5-year-old boy showing a hypoechoic lesion with well-defi ned margins (size: 886965 mm; volume: 209 ml) in the left lobe of the liver, suggestive of a liver abscess.

Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216. Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Puede obviar abscesos muy pequeos o en reas del hgado de difcil visualizacin

Diagnostico imagenolgico: Tomografa


CT image of an 8-yearold boy showing a lenticular shaped hypodense infracapsular collection of size (approximately 105 cm) on the anterosuperior surface of the right liver lobe.

Ms sensible Riesgo de nefropata por contraste


Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Diagnstico imagenolgico: gamagrafa

Con leucocitos marcados: mancha caliente Con Tc 99: mancha fra Cuando existe duda diagnstica

Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Diagnstico imagenolgico
Imagen TC US Gamagrama Sensibilidad 97%- 100% 96% 80% Especificidad

61.36%

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ABSCESO HEPTICO AMEBIANO

Amebiasis
La amebiasis es responsable de 100 mil muertes/ao en el mundo En pases tropicales seroprevalencia > 50%. 90% pacientes infeccin asintomtica 10% enfermedad intestinal y extraintestinal 50% de los pacientes con absceso heptico amebiano complicado son subdiagnsticados 50-75% de los pacientes no tienen historia de diarrea
Rao S, Petri W, et al. Hepatic amebiasis: a reminder of the complications. Curr Opin Pediatr 2009, 21: 145-149.

Ciclo vital Entamoeba histolytica

Absceso heptico amebiano


La mortalidad en caso de ruptura oscila entre 20 y 75%, es mayor con pericarditis y peritonitis

Hasta el 22% presentan ruptura

La peritonitis ocurre en el 2-7% de los casos

La amebiasis pleuropulmo nar es la complicacin ms comn, aproximada mente 50%

Rao S, Petri W, et al. Hepatic amebiasis: a reminder of the complications. Curr Opin Pediatr 2009, 21: 145-149.

Absceso heptico amebiano complicado

Triada complicacin:

Derrame pericrdico Derrame pleural Absceso intraabdominal

Diagnsticos diferenciales

Tuberculosis pulmonar Tuberculosis pleural Neumona bacteriana Tumor

E. histolytica es citotxica Riesgo de sobreinfeccin bacteriana con aumento de morbi-mortalidad Complicaciones a largo plazo: adherencias abdominales, pericarditis fibrinosa

Rao S, Petri W, et al. Hepatic amebiasis: a reminder of the complications. Curr Opin Pediatr 2009, 21: 145-149.

Diagnstico absceso heptico amebiano


Demostracin de E. histolytica en materia fecal: quistes y trofozoitos detectados slo en 15-33%

Microscopa: ausencia de leucocitos a pesar de apariencia de pus

No olor ftido a excepcin sobreinfeccin bacteriana

La eosinofilia no es un hallazgo

Enzimas hepticas normales excepto fosfatasa alcalina

Rao S, Petri W, et al. Hepatic amebiasis: a reminder of the complications. Curr Opin Pediatr 2009, 21: 145-149.

Quistes y trofozoitos de E. histolytica

Quiste

Trofozoito

Diagnstico absceso heptico amebiano


ANTICUERPOS SRICOS Debilidades: Inhabilidad determinar infeccin pasada o reciente con medicin de slo IgG Requiere de tiempo para positivizacin Influencia de tiempo de muestra y metodologa en sensibilidad Sensibilidad 90% ANTIGENO EN MATERIA FECAL Sensibilidad y especificidad 95% para colitis En enfermedad extraintestinal usualmente negativos

PCR DNA E. histolytica


Rao S, Petri W, et al. Hepatic amebiasis: a reminder of the complications. Curr Opin Pediatr 2009, 21: 145-149.

Tratamiento absceso heptico amebiano

Tratamiento con nitroimidazol por 10 das En casos no complicados no se requiere drenaje y aspiracin de rutina Estudios han demostrado superioridad en tratamiento si se realiza tambin drenaje Pueden presentar infeccin pigena secundaria
Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813817. Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Tratamiento absceso heptico amebiano

Indicaciones de drenaje: Absceso mayor de 5 cm Absceso lbulo heptico izquierdo Falla respuesta tratamiento en 5-7 das Absceso heptico roto

Rao S, Petri W, et al. Hepatic amebiasis: a reminder of the complications. Curr Opin Pediatr 2009, 21: 145-149.

TRATAMIENTO
ABSCESO HEPTICO PIOGENO

Tratamiento absceso heptico pigeno

Kumar et al 66% casos tratados solo AB 16.7% requirieron drenaje Estudio en Pakistan 38 nios:

Manejo conservador efectivo para abscesos pequeos < 5 cm Aspiracin con aguja fina guiada por US mejor tratamiento en abscesos grandes > 5 cm no complicados

Otros estudios sugieren que 80-90% de abscesos hepticos requieren drenaje


Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Tratamiento absceso heptico pigeno

Terapia emprica:

Antiestafiloccico (vancomicina) Antianaerbico o antiamebiano (metronidazol) Aminoglucsido o cefalosporina (gentamicina, ceftriaxona)

Terapia especfica Tratamiento por 4-6 semanas en lesiones adecuadamente drenadas Abscesos mltiples requieren 12 semanas de tratamiento
Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Israeli R, Jule JE, Hom J. Pediatric pyogenic liver absces. Pediatr Emer Care 2009; 25: 107-108.

Tratamiento: aspiracin percutnea con aguja


til para el diagnstico microbiolgico
En algunas ocasiones pueden requerirse varias En absceso heptico pigeno No hay ningn beneficio en amebiano no complicado En lesiones nicas, uniloculadas

Si persiste sepsis debe realizarse drenaje

Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Drenaje percutneo con catter: Indicaciones


Volumen de absceso es grande, con riesgo de ruptura espontnea Falta de respuesta a la terapia AB luego de 48-72 horas Hallazgos clnicos o ecogrficos de aumento de tamao e inminencia de ruptura Evidencia de falla heptica Patologa primaria no corregida en pacientes crticamente enfermos
Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Drenaje percutneo con catter: Complicaciones


Tasa de falla 5-28%, hasta 30.8% Falla en abscesos de paredes gruesas , con material viscoso y en presencia de loculaciones No indicado en ascitis ni si el absceso est en cercana de la pleura Bacteriemia Hemorragia cavidad peritoneal e intestino Infeccin
Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Drenaje quirrgico abierto: Indicaciones


Ruptura de absceso al momento de presentacin Absceso multiloculado Absceso con pus gruesa

Mltiples abscesos

Abscesos lbulo heptico izquierdo

Otras patologas abdominales

Falla en drenaje percutneo


Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Drenaje quirrgico abierto: Abordaje


ABORDAJE TRANSPERITONEAL

ABORDAJE TRANSPLEURAL POSTERIOR

Incluye mltiples abscesos Permite identificar etiologa o patologa asociada Buenos resultados Baja mortalidad

Abscesos de localizacin posterosuperior

ABORDAJE LAPAROSCPICO Tcnica mnimamente invasiva Poca experiencia

Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Srivastava A, et al. Identification of high risk group and therapeutic options in children with liver abscess. Eur J Pediatr 2012; 171:33-41.

Srivastava A, et al. Identification of high risk group and therapeutic options in children with liver abscess. Eur J Pediatr 2012; 171:33-41.

PRONSTICO
ABSCESO HEPTICO

Pronstico

Sin tratamiento es fatal Tasa de mortalidad 40% en 1980 Actualmente disminucin mortalidad a 15% Factores de mal pronstico

Ictericia Falla heptica Niveles bilirrubinas > 3.5 mg/dl Encefalopata Volmenes grandes de absceso Hipoalbuminemia < 2 mg/dl
Mishra K, Basu S, el al. Live abscess in children. World J Pediatr 2010; 6 (3): 210-216.

Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Complicaciones

Pleuropulmonares: las mas comunes

Efusin pleural Empiema Neumonitis Fstula hepatopleural o hepatobronquial

Ruptura intraperitoneal de absceso Ruptura intrapericrdica de absceso Sindrome de Budd Chiari, asictis, hemobilia, ictericia Perforacin en vscera hueca (colon, estmago, duodeno)
Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr 2006; 73 (9): 813-817.

Complicaciones

Srivastava A, et al. Identification of high risk group and therapeutic options in children with liver abscess. Eur J Pediatr 2012; 171:33-41.