Tumores malignos de estmago

Carcinomas Linfomas Leiomiosarcomas Carcinoide otros.

Cncer Gstrico

Adenocarcinoma 95 %
Antro gstrico continua siendo la localizacin ms frecuente

dos tipos histolgicos distintos

cncer gstrico intestinal

caractersticas distintas:

cncer gstrico difuso

se desarrolla en mucosa con metaplasia intestinal

- epidemiolgicas - clnicas - anatomo- patolgicas - pronsticas

se origina en la mucosa gstrica normal.

Cncer gstrico intestinal Predomina en personas de edad avanzada. Sexo masculino. Frecuente en zonas de alto riesgo (epidmico).

Cncer gstrico difuso Predomina en personas jvenes. Sexo masculino = sexo femenino. Tendencia gentica Frecuente en zonas de bajo riesgo (endmico).

Epidemiologa

Se producen: 640,000 muertes en el mundo por ca gstrico. Equivalen al 15 % de muertes por ca.

Segunda neoplasia ms comn del tracto digestivo. Japn presenta 82 casos por cada 100 000 habitantes. Mxico tiene 3.3 casos por cada 100 000 habitantes.

Incidencia

Alta 30 / 100000 hombres 16 / 100000 mujeres

Japn Chile Costa rica Colombia Rusia

Baja < 15 / 100000 hombres < 07 / 100000 mujeres

EUA Cuba Canad Australia Nueva Zelanda

EN EL MUNDO OCCIDENTAL: SE HA OBSERVADO UNA DISMINUCION SIGNIFICATIVA DE LA INCIDENCIA DE CANCER GASTRICO

Sobrevida de Cncer Gstrico

Sobrevida Profundidad pm a los 5 aos Mucoso Submucoso Muscular 90 % 85 % 75 % Compromiso ganglionar n0 n1 n2 Sobrevida pm a los 5 a 80 % 47 % 20 %

Seroso
rganos vecinos

40 %
15 %

n3

10 %

Etiologa
Factores genticos y carcinognicos determinan la transformacin del epitelio gstrico normal en neoplsico. El medio ambiente juega un rol importante: Dietas ricas en caloras, carnes rojas, comidas saladas con altos contenidos de nitritos y nitratos. Comidas ahumadas. Comidas con preservantes, carencia de frutas y verduras frescas.

Factores de riesgo: Helycobacter pylori. Historia familiar de cncer gstrico. Tabaquismo. Anemia perniciosa. Grupo sanguneo A. Gastrectomas previas. Virus de Epstein Barr.

Signos y Sntomas

Prdida de peso. Disfagia. Distensin abdominal. Nuseas vomitos Hematemesis Dolor abdominal Eructos excesivos Halitosis Meteorismo Prdida involuntaria de peso Deterioro de la salud en general Llenura precoz

En las fases tempranas los sntomas son leves, vagos e inespecficos: indigestin, epigastralgias etc.

Evaluacin Operatoria Premisa: extirpar totalmente el foco primario y sus conexiones linfticas. Cirujano analizar: tumor y sus vas de diseminacin para determinar pronostico y tratamiento quirrgico. Localizacin Compromiso ganglionar Grado de invasin

LOCALIZACIN Localizar y delimitar la lesin en sentido vertical y transversal. Al variar la localizacin vara el drenaje linftico y por lo tanto el tipo de reseccin.

Lesiones bajas

Gastrectoma distal Gastrectoma total

Lesiones altas

Pronstico

Vara segn la altura

GRADO DE INVASIN

A mayor penetracin menor posibilidad de curacin

TUMOR PRIMARIO
Tx tumor primario - no puede ser investigado sin evidencia de tumor primario carcinoma in situ

T0
TiS

T1
T2 T3 T4

tumor invade lamina propia o submucosa

tumor invade muscularis propia o subserosa tumor penetra la serosa sin invadir estructuras u rganos adyacentes tumor invade estructuras adyacentes

TIPOS MACROSCOPICOS
tipo 0 Tumor superficial plano con sin mnima elevacin o depresin. Polipoide bien delimitado sin ulceracin.

tipo 1

tipo 2

Tumor bien delimitado con rodete ulcerado. Carcinoma delimitado por rodete sin lmites netos ulcerado es ms frecuente.

tipo 3

tipo 4

Carcinoma infiltrativo macroscopicamente con ulceracin Superficial.

No clasificable.

tipo 5

COMPROMISO DE LA SEROSA

S0 : no hay invasin de la serosa

S1 : se sospecha compromiso de la serosa

S2 : compromiso definitivo de la serosa

S3 : infiltracin a rganos vecinos

pronstico

importante el grado de propagacion via linfatica

se determina la conducta quirrgica

el cncer se extiende de forma escalonada o progresiva

toma diferentes grupos ganglionares de acuerdo a la altura del tumor

barrera o estacin ganglionar

GRUPOS GANGLIONARES

GRUPOS GANGLIONARES GSTRICOS

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Para - cardial derecho Para - cardial izquierdo A lo largo de curvatura menor A lo largo de curvatura mayor

4sa vasos cortos 4sb vasos gastroepiplicos 4d vasos gastroepiplicos derechos

Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Grupo 8

Suprapilrico Infrapilrico A lo largo arteria gstrica izquierda A lo largo arteria heptica comn

8a grupo antero - superior 8p grupo posterior

Grupo 9 Alrededor del tronco celaco Grupo 10 En hilio esplnico

Grupo 11 Grupo 12 Grupo 13 Grupo 14

A lo largo de la arteria esplnica En ligamento Hepato duodenal Retro pancretico A lo largo raz de la Mesentrica Superior

14 A arteria 14 V vena

Grupo 15 Alrededor de arteria clica media Grupo 16 Alrededor de la aorta abdominal

16 a 1 Hiato artico 16 a 2 Entre t celiaco y vena renal izquierda 16 b1 Entre vena renal izq. y Mesentrica inferior 16 b2 Entre Mesentrica inferior y bifurcacin

Grupo 17 Superficie anterior de cabeza del pncreas Grupo 18 Margen inferior del pncreas Grupo 19 Infra diafragmticos Grupo 20 Hiato esofgico del diafragma Grupo 110 Para esofgicos en el trax inferior Grupo 111 Supra diafragmticos

GANGLIOS PERIGASTRICOS ( GRUPOS GANGLIONARES DEL 1 6 )

COMPARTIMIENTO I

GANGLIOS EN RELACION A ARTERIAS REGIONALES HILIO HEPATICO HILIO ESPLENICO ( GRUPOS GANGLIONARES DEL 7 12 )

COMPARTIMIENTO II

GANGLIOS RETROPANCREATICOS Y DE LA RAIZ MESENTERICA ( GRUPOS GANGLIONARES DEL 13 16 )

COMPARTIMIENTO III

estos grupos ganglionares se agrupan en las llamadas estaciones ganglionares que son:

N 1

Tejido que rodea al estmago curvatura mayor, menor y cerca de la lesin primaria Alrededor de vasos sanguneos que llevan sangre al estmago: tronco celiaco, arterias: cor. estomtica, heptica, esplnica. Ligamento hepatoduodenal, regin retropancretica y plexo celiaco

N 2

N 3

N 4

situados en la regin paraortica

TIPO DE RESECCION Y TECNICA QUIRURGICA

TUMORES DEL TERCIO DISTAL (A)

GASTRECTOMIA SUBTOTAL

TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL (C)

GASTRECTOMIA TOTAL

TUMORES DEL TERCIO MEDIO (M)

GASTRECTOMIA SUBTOTAL EN CARCINOMA TEMPRANO GASTRECTOMIA TOTAL EN CARCINOMA AVANZADO

(SEGN EXTENSION LINFATICA)

CLASIFICACION DE LAS RESECCIONES

D0 D1 D2

DISECCION INCOMPLETA GANGLIONAR N 1 CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 1 CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 2

D3
D4

CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 3

CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 4

COMPROMISO PERITONEAL (P) Y HEPATICO (H) P0 P1 P2 P3

SIN COMPROMISO PERITONEAL COMPROMISO PERITONEAL SUPRAMESOCOLICO COMPROMISO PERITONEAL SUPRA INFRA MESOCOLICO DISCRETO COMPROMISO PERITONEAL SUPRA INFRA MESOCOLICO INTENSO SIN COMPROMISO HEPATICO

H0

H1
H2 H3

COMPROMISO DE UN LOBULO HEPATICO

COMPROMISO DISCRETO DE AMBOS LOBULOS HEP. COMPROMISO MASIVO DE AMBOS LOBULOS HEP.

METASTASIS A DISTANCIA (M)

M0

METASTASIS PERITONEAL HEPATICA PUEDEN ESTAR PRESENTES.

SIN METASTASIS A DISTANCIA

M1

METASTASIS A DISTANCIA, DIFERENTES A LAS MENCIONADAS

MX

NO CONOCIDAS

ESTADIAJE
N0 P0, H0, M0 N1 N2 N3
P0 H1 N0,1, 2

P0 H0 M0

T1 T2 T3 T4

Ia Ib II III a

Ib II III a III b
IV a

II III a III b IV a

III a III b IV a

IV a

P1, H0, T1,2,3

IV b (otros casos)

DIAGNOSTICO

CANCER GASTRICO TEMPRANO

ES CURABLE

NO DAN SINTOMAS
LAS MANIFESTACIONES SE PRESENTAN CUANDO EL TUMOR CRECE

EL DIAGNOSTICO SE BASA EN VARIOS PARAMETROS:

EXAMEN CLINICO ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES Y LA CORRELACION CON: ESTUDIOS RADIOLOGICOS. ESTUDIOS ECOGRAFICOS. ESTUDIOS ENDOSCOPICOS. EL CANCER GASTRICO TEMPRANO ES ASINTOMATICO Y DESCUBIERTO EN FORMA CASUAL. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS EL DIAGNOSTICO SE REALIZA EN FASE TARDIA Y CUANDO YA HAY METASTASIS.

MARCADORES TUMORALES
CEA: ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO CA: 19.9 CA: 125

SON INESPECIFICOS

PUEDEN ELEVARSE EN OTROS TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO

DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

ES EL PRINCIPAL EXAMEN EN UN PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER.

SE OBTIENE UN DIAGNOSTICO EN MAS DEL 95 % DE CASOS. METODO DE ELECCION EN TODO SUJETO CON DISPEPSIA O ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER.

VISUALIZA LESIONES DE LA MUCOSA

DETERMINA EXTENSION DE LA LESION

OBTENER MUESTRAS PARA HISTOLOGIA

DIAGNOSTICO
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
RADIOLOGIA CONTRASTADA CON BARIO

ENDO SONOGRAFIA

TAC

ECOGRAFIA ABDOMINAL LAPAROSCOPIA

TRATAMIENTO

CANCER GASTRICO TEMPRANO

ADENOCARCINOMA LIMITADO A LA MUCOSA O SUBMUCOSA INDEPENDIENTEMENTE DE LA AFECTACION DE GANGLIOS LINFATICOS

DEFINICION

DIAGNOSTICO

- SCREENING - HALLAZGO EN ENDOSCOPIA

RESECCION QUIRURGICA

SOBREVIDA A LOS 5 AOS

95 %

LA EXTENSION DE LA CIRUGIA ESPECIALMENTE LA LINFADENECTOMIA NO ESTA DEFINIDA.

METASTASIS GANGLIONAR

CRITERIOS:
SOBREVIDA A LARGO PLAZO

CANCER GASTRICO TEMPRANO

RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA

RESECCION EN CUA LAPAROSCOPICA

MUCOSECTOMIA o BIOPSIA EN TIRA

TADA Y Col.

TECNICA:

INYECTAR SOLUCION FISIOLOGICA DEBAJO DE LA LESION SE CREA UNA TUMEFACCION SE EXTIRPA CON UN ASA DE ALTA FRECUENCIA

- PERMITE RESECCION DE UN BLOQUE DE HASTA 2 cm. - UTIL EN ANCIANOS DE ALTO RIESGO

ABORDAJE EN CNCER AVANZADO

LAPAROSCOPIA

LAPAROTOMIA

TORACO LAPAROTOMIA

OTROS

PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS
GASTRECTOMIA PROXIMAL GASTRECTOMIA DISTAL

RESECCION SEGMENTARIA GASTRECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA

GASTRECTOMIA TOTAL

BYPASS SIN RESECCION

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
(NO TERAPEUTICA)

GASTROSTOMIA U OTRO ESTOMA

OTRAS OPERACIONES PALIATIVAS

TIPOS DE GASTRECTOMIA

- CIRUGIA CURATIVA ABSOLUTA - CIRUGIA CURATIVA RELATIVA - CIRUGIA PALIATIVA

CIRUGIA CURATIVA ABSOLUTA

AUSENCIA DE METASTASIS HEPATICA Y/O PERITONEAL. BORDES QUIRURGICOS LIBRES. TUMOR ABARCA HASTA LA SEROSA. RESECC. GANG. HASTA UNA BARRERA MAS ALLA DE LA COMPROMETIDA

CIRUGIA CURATIVA RELATIVA

IGUAL A LA ANTERIOR. RESECC. GANG. HASTA LA BARRERA COMPROMETIDA o S3.

CIRUGIA PALIATIVA

SE DEJA TUMOR RESIDUAL, CON RESECCION o NO DEL ESTOMAGO. NO SE REALIZA DISECCION GANGLIONAR.

CANCER GASTRICO AVANZADO

DECIDIR SOBRE EL TRATAMIENTO DEL CGA POTENCIALMENTE CURABLE:
1.- GASTRECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL. 2.- ESPLENECTOMIA PRESERVACION ESPLENICA. 3.- PANCREACTECTOMIA DISTAL O SU PRESERVACION. 4.- RESECCION D 1 VS RESECCION D 2 D 3

BILLROTH I

HOFFMEISTER FINSTERER

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA O SU COMBINACION

(TERAPIA NEOADYUVANTE)

PREOPERATORIO

POST OPERATORIO
(TERAPIA ADYUVANTE)

RESULTADOS BASTANTE VARIABLES

 SE

HAN UTILIZADO MULTIPLES COMBINACIONES DE QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA SIN RESULTADOS ESPERADOS.

COMBINACIONES

DE NITROSUREAS ASOCIADAS A 5 FU NO MOSTRARON DIFERENCIA SIGNIFICATIVA.

PROTOCOLO

QUE INCLUYEN MITOMYCINA C COMBINADA CON 5FU NO MOSTRARON DIFERENCIA SIGNIFICATIVA.

COMBINACIONES
TRATAMIENTO SISTEMICO ECF TRATAMIENTO SISTEMICO DCF DOCETAXEL

5 FU CISPLATINO EPIRRUBICINA

CISPLATINO 5 FU

HASTA EL MOMENTO NO EXISTE TERAPIA ADYUVANTE QUE REALMENTE SEA DEFINITIVA EN MEJORAR SOBREVIDA DE ESTOS PACIENTES

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
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