SUFRIMIENTO FETAL Sospecha de prdida de bienestar fetal

Adolfo Gonzlez Serrano

CLASIFICACIN
SUFRIMIENTO FETAL

AGUDO

S/TP

C/TP

CRNICO AGUDIZADO

CRNICO

REAL

POTENCIAL

COMPENSADO

NO COMPENSADO

Asociacin de Mdicos Especialistas del Hospital de Ginecologa y Obstetricia n 3. Centro Mdico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecologa y Obstetricia". Mndez Editores. Mxico, 2004, pg.513-523.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

DEFINICIN:
Es una perturbacin metablica compleja debida a una disminucin de los intercambios fetomaternos, de evolucin relativamente rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal

Schwarcz RL, Duverges CA, Daz AG, Fescina RH. Obstetricia. 5ta. Edicin. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1995; cap. 12:477-487.

SFA Con Trabajo de Parto

DPPNI Distocias Analgesia / anestesia Circulares de cordn Prolapso de cordn Placenta previa Eclampsia Edema agudo / paro respiratorio

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SFA Sin Trabajo de Parto

Circular de cordn Prolapso de cordn Placenta previa Eclampsia Cardiopatas Intoxicaciones

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SFC

SUFRIMIENTO FETAL CRNICO

CAUSAS MANIFESTACIONES

GENERALES

LOCALES

CRECIMIENTO

PESO

HIPOXIA

GENETICAS

UTERINAS

NUTRICIONALES

VASCULARES M

PATOLGICAS

VASCULARES F

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SUFRIMIENTO FETAL COMPENSADO:

Poca disminucin de aporte Equilibrio con mecanismos de adaptacin Etapa asintomtica Difcil de diagnosticar

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SUFRIMIENTO FETAL NO COMPENSADO:

No hay equilibrio en dficit movimientos fetales volumen uterino Alteraciones FCF Aparicin de meconio

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SUFRIMIENTO FETAL REAL:

Enfermedades maternas coincidentes con gestacin -Preclampsia - DM - Cardiopatas - HAS - Isoinmunizacin materno-fetal

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SUFRIMIENTO FETAL POTENCIAL:

Hiponutricin o anemia Enfermedades crnicas compensadas Multparas Primigestas jvenes Embarazo prolongado

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SUFRIMIENTO FETAL CRNICO AGUDIZADO Disturbio fisiopatolgico por dficit en aporte nutricional equilibrado o no Se acrecenta en un momento dado

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DEFINICIONES
HIPOXEMIA: Disminucin de la presin parcial del oxgeno. HIPOXIA: Disminucin del aporte de oxgeno a un rgano, de tal manera que no cubre sus requerimientos metablicos. ANOXIA: Falta total de oxgeno.
Valds RE. Rol de la monitorizacin electrnica fetal intraparto en el diagnstico de sufrimiento fetal agudo. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68: 411-419

PATOGENIA SFA
Aporte sanguneo uterino insuficiente
T. A. materna: shock, hipotensin supina Efecto Poseiro Preeclampsia: vasoconstriccin Enf. crnicas: esclerosis Alt. en calidad sangunea materna

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 Compromiso de circulacin del EIV Alt. placentarias

espesor de memb. placentaria Preeclampsia, HAS,DM DPPI, infartos placentarios superficie de intercambio

Alt. circulacin fetal o composicin sangunea

CC, compresin Anemia Rh, hemorragia placentaria

Reduccin de intercambios fetomaternos Vasoconstriccin de vasos uterinos

Resistencias O2 Flujo sanguneo CO2

Hipoxia

(+) SNs

Adaptacin/ Proteccin

adrenalina

Depsitos

 Cambios de FCF: adaptacin proteccin

Simptico Vagotnico Taquicardia Bradicardia

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Cardiotocografa Fetal
INTERNA ( ECT) EXTERNA

ELECTROCARDIOTOCOGRAFA

Nava UE y col.Electrocardiotocografa intraparto.ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 7, No. 1, enero-marzo 2009

MONITOREO EXTERNO
FCF BASAL 120-160 BRADICARDIA FCF <110 TAQUICARDIA FCF > 160 VARIABILIDAD: cambios en la FCF con respecto a la FC basal.
Normal 6-25 latidos/minuto

 Desaceleraciones: modificaciones de la FCF en relacin con las contracciones uternias

Caldeyro-Barca DIP tipo I

Hon Desaceleracin temprana

DIP tipo II
DIP de cordn

Desaceleracin tarda
Desaceleracin variable

Asociacin de Mdicos Especialistas del Hospital de Ginecologa y Obstetricia n 3. Centro Mdico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecologa y Obstetricia". Mndez Editores. Mxico, 2004, pg.513-523.

 DIP I:
NORMAL Reflejo vagal Duracin: 30s

DIP II:
Hipoxia fetal intercambio en EIV reserva fetal
Cunningham,et.Al. Williams Obstetrics . 22nd Ed. (2005) Asociacin de Mdicos Especialistas del Hospital de Ginecologa y Obstetricia n 3. Centro Mdico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecologa y Obstetricia". Mndez Editores. Mxico, 2004, pg.513-523.

 DIP variables:
Oclusin transitoria de vasos umbilicales x CU <30-40s (+) vagal >40s = HIPOXIA

Cunningham,et.Al. Williams Obstetrics . 22nd Ed. (2005) Asociacin de Mdicos Especialistas del Hospital de Ginecologa y Obstetricia n 3. Centro Mdico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecologa y Obstetricia". Mndez Editores. Mxico, 2004, pg.513-523.

SUFRIMIENTO FETAL CRNICO

PATOGENIA
Disminucin del aporte Metabolismo anaerobio Alteraciones enzimticas Dao tisular irreversible

Reduccin de intercambios fetomaternos

Meconio

O2

CO2

Hipoxia

Acidosis respiratoria

irreversible!! Acidosis Dao tisular Gluclisis metablica anaerobia Falla miocardio

Glucogenlisis

pH

Reservas de glucgeno

Alt. enzimtica

MUERTE

DIAGNSTICO SFC

Mtodos clnicos:

Auscultacin de FCF Mov. fetales continuos Crecimiento uterino Amnioscopa

Mtodos de gabinete y laboratorio:

Amniocentesis Determinacin del pH del cuero cabelludo Estudios biofsicos Estudios ecosonogrficos

Asociacin de Mdicos Especialistas del Hospital de Ginecologa y Obstetricia n 3. Centro Mdico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecologa y Obstetricia". Mndez Editores. Mxico, 2004, pg.513-523.

AMNIOSCOPA:
Modificaciones >35sdg

transparencia coloracin

AMNIOCENTESIS:

Meconio Fraccin L/E interrupcin del embarazo Complicaciones / Contraindicaciones

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DETERMINACIN DEL PH FETAL

RM, c/dilatacin >4cm Vasodilatacin capilar cloruro de etilo Incisin de 2 x 2mm pH N= 7.25 7.20-7.25 repetir en 30 min < 7.2 acidosis

Asociacin de Mdicos Especialistas del Hospital de Ginecologa y Obstetricia n 3. Centro Mdico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecologa y Obstetricia". Mndez Editores. Mxico, 2004, pg.513-523.

OTROS ESTUDIOS
ESTIMULACIN VIBROACSTICA
15 latidos/duracin 15 seg/en menos de 15 seg

OXIMETRA DE PULSO FETAL

>30%

ESTUDIOS BIOFSICOS
Cardiotocograma basal fetal ( 32 SDG)
Patrn Reactivo: a. FCF basal 120-160lpm b. Variabilidad a corto plazo (latido a latido) mayor de 5 latidos de FC en la mayora del registro. c. Dos o ms aceleraciones de la FCF de ms de 15 latidos y de ms de 15seg de duracin, asociados a mov. fetal. d. Tres o ms movimientos fetales en 20min de registro. Conducta: Repetir en una semana en mujeres de bajo riesgo de ser necesario.

Patrn No Reactivo: Este diagnstico se hace cuando alguno de los cuatro tems anteriores no se cumple. Conducta: En embarazos de pre-trmino repetir PNS en 24h. En embarazos de trmino pasar a PTO.

Guas de manejo de las complicaciones del embarazo. Panam 2009

PRUEBA DE TOLERANCIA A OXITOCINA

Inicio: 0.5mU/min Duplicar c/15-20min hasta CU de 40-60seg y 3-5/10min b. Positiva: Presencia de DIP II en el 50% o ms de las CU. Amplitud de oscilacin menor de 10lpm (Trazo silente). Taquicardia o Bradicardia persistente (>30min) Conducta: Indica baja reserva fetal y la conducta se tomar de acuerdo a las condiciones individuales del caso y segn criterio mdico. a. Negativa: No hay DIP II en el registro, el cual debe tener ms de 3 contracciones en 10min de ms de 40seg de duracin, con un registro adecuado de la FCF. Conducta: El estado de salud fetal es bueno, continuar segn criterio mdico.
Guas de manejo de las complicaciones del embarazo. Panam 2009

c. Hiperestimulacin:

La presencia de DIP II asociados a Hipertona uterina y/o Polisistolia determina hiperestimulacin. Conducta: Eliminar la causa de la hiperestimulacin, de ser necesario utilizar un terorelajante. Continuar monitoreo fetal hasta la normalizacin. d. Sospechosa: Presencia de DIP II en menos del 50% de las contracciones uterinas. Conducta: Aplicar criterio mdico para la repeticin de la prueba o la toma de conducta. No satisfactorio: Cuando no se puede obtener un registro adecuado de la FCF o no se puede obtener la actividad uterina deseada. Conducta: Aplicar el criterio mdico para la repeticin de la prueba o la toma de conducta.
e.

PERFIL BIOFSICO

8-10: estado de salud normal 6: sospecha de compromiso fetal (repetir PBF o PTO) <4: compromiso de salud fetal
Guas de manejo de las complicaciones del embarazo. Panam 2009

ULTRASONOGRAFA DOPPLER
Hemodinmica materno-fetal Placenta Feto Madre

Mejor examen para evaluar vitalidad fetal

QUE ES?
Es un estudio de salud fetal que nos permite evaluar velocidad y caudal de sangre que pasa por las distintas arterias y venas fetales y maternas. En base a ello deducimos si la oxigenacin fetal es la adecuada.

Ubicacin del cordn

Mohamed A M et al Valor de la flujometra Doppler de arterias uterinas para la prediccin de algunas complicaciones en gestantes con HTA crnica Rev Cubana Obstet Ginecol 2007; 33(2)

QUE BUSCAMOS?
Compromiso salud materno-fetal Necesidad de interrupcin de embarazo Riesgo de lesin neurolgica fetal Riesgo de muerte fetal Sugerencias en manejo

Mohamed A M et al Valor de la flujometra Doppler de arterias uterinas para la prediccin de algunas complicaciones en gestantes con HTA crnica Rev Cubana Obstet Ginecol 2007; 33(2)

INDICACIONES
Maternas - HAS - DM - Colagenosis - Hemoglobinopatas Fetales - RCIU - Oligoamnios - Isoinmunizacin Rh - Gestacin gemelar
Medicina fetal , diagnostico prenatal y conducta . Eduardo Isfer. Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

DOPPLER

COMPARTIMENTO MATERNO

ARTERIAS UTERINAS

COMPARTIMENTO FETAL

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

DUCTUS VENOSO

COMPARTIMENTO PLACENTARIO

ARTERIA UMBILICAL

Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

COMPARTIMENTO MATERNO
ARTERIAS UTERINAS EN PACIENTE NO EMBARAZADA

ndices de resistividad elevados Incisuras protodiastlicas marcadas

Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

COMPARTIMENTO MATERNO
ARTERIAS UTERINAS EN PACIENTE EMBARAZADA 23-40 SEM

ndices de resistividad bajos Incisuras protodiastlicas ausentes

Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

COMPARTIMENTO PLACENTARIO

PLACENTA NORMAL: ARTERIAS UMBILICALES

DIASTOLE NULA A PRESENTE INDICES DE RESISTIVIDAD ELEVADOS A BAJOS

Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

COMPARTIMENTO FETAL
FETO NORMAL: ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y DUCTO VENOSO

INDICES DE RESISTIVIDAD ALTOS A VARIABLES

ONDA A POSITIVA

Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas Ultrasonografia en ginecologa y obstetricia . Ayrton Pastore edicin 2006

COMPARTIMENTO FETAL
FETO ANORMAL: ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y DUCTUS VENOSO

INDICES DE RESISTIVIDAD BAJOS A LOS DEL COMPONENTE PLACENTARIO

ONDA A NEGATIVA

Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas Ultrasonografia en ginecologa y obstetricia . Ayrton Pastore edicin 2006

DIAGNSTICOS
Enfermedad hipertensiva RCIU Parto prematuro Placenta previa Isquemia uteroplacentaria

Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

CUANDO SE INDICA
1 Eco - 11 a 14 semanas de gestacin (Valorar realizar ms pruebas)

2 Eco - 20 a 25 semanas de gestacin (Estudio de arterias uterinas = EHIPE) 3 Eco 34 a 36 semanas de gestacin.

Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

CONCLUSIONES SOBRE METODOLOGAS DIAGNSTICAS

El ECT tiene una muy buena sensibilidad de ms del 84%, pero una baja especificidad en la prediccin de hipoxia fetal (40-50%). pH en cuero cabelludo (estndar de oro, sensibilidad de 40% y especificidad de 90%) oximetra de pulso5 (sensibilidad 30-40% y especificidad 92-94%) electrocardiograma fetal (sensibilidad 5-38% y especificidad de 63-99%)
NICANOR BARRENA M. y col. EVALUACIN FETAL INTRAPARTO. ANLISIS CRTICO DE LA EVIDENCIA.REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1) Nava UE y col.Electrocardiotocografa intraparto.ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 7, No. 1, enero-marzo 2009

 Hacer uso de tecnologa complementaria El uso de 1 slo mtodo diagnstico no est justificado Buscar siempre la correcta interpretacin del estudio y su correlacin clnica

NICANOR BARRENA M. y col. EVALUACIN FETAL INTRAPARTO. ANLISIS CRTICO DE LA EVIDENCIA.REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1) Nava UE y col.Electrocardiotocografa intraparto.ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 7, No. 1, enero-marzo 2009

TRATAMIENTO
Corregir las alteraciones del intercambio feto-materno
-28 semanas = tratar de prolongar el embarazo +36 semanas = interrupcin del embarazo 1.- Oxgeno 2.- Soluciones 3.- Posicin decbito lateral 4.- Inhibicin de contracciones Cesrea o parto vaginal con frceps
Asociacin de Mdicos Especialistas del Hospital de Ginecologa y Obstetricia n 3. Centro Mdico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecologa y Obstetricia". Mndez Editores. Mxico, 2004, pg.513-523