ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Autor: Gastn de Juana

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Definicin: es un sindrome acompaado siempre de dolor abdominal ya sea visceral o peritoneal, de aparicin brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clinico temprano (de reanimacin) y quirrgico (de resolucin).

CASIFICACION DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Hemorrgico Perforativo Obstructivo Vascular Inflamatorio

Abdomen Agudo Quirrgico Perforativo

Causas:
1. Perforacin de ulcera gastroduodenal (mas frecuente):
2.Perforacin de intestino delgado

3.Perforacin de intestino grueso

4.Perforacin de Vescula Biliar

Fisiopatologa
En las perforaciones libres la cavidad abdominal es rpidamente invadida por gas y lquidos. Al principio el liquido es inodoro o bien exhala un olor butrico (olor de vomito), pobre en grmenes, luego el peritoneo se irrita por accin cutica del cido clorhidrico peritonitis quimica. A medida que pasan la horas el liquido se infecta, se torna turbio, ftido, color grisaceo peritonitis septica.

Los lquidos buscan sitios declives por el espacio parietocolico derecho; subheptico, a veces la retrocavidad (especialmente si es en la pared posterior).

Diagnostico
Antecedentes de lcera, ingestin de AINES, cauticos. DOLOR ABDOMINAL: dolor de comienzo brusco, en epigastrio de intensidad insoportable, dolor en pualada de Dieulafoy. Estado sincopal, palidez, sudor fri, taquicardia y a veces vmitos.

Examen Fsico:
Respiracin torcica y superficial Pared abdominal rgida e inmvil (ABDOMEN EN TABLA)

Desaparicin de la matidez prehepatica (signo de Jobert)

RHA ausentes por leo paralitico

Mtodos Complementarios
RX directa de abdomen de pie que incluya cpulas diafragmticas

TAC abdominal (en casos de duda diagnostica)

Tratamiento
Internacin, colocacin de vas perifricas, va central en caso de medir PVC, colocar SNG aspirativa, control de signos vitales, colocacin de antibiticos de gran espectro

CIRUGIA

Abdomen Agudo Quirrgico Oclusivo

Definicin: cuando el transito intestinal no puede progresar en sentido distal por una obstruccin de tipo mecnica, estamos ante una oclusin intestinal.

muy altas Localizacin altas bajas

duodeno yeyuno-ileon colon

El 80% de las OI mecnicas se localizan en el intestino delgado siendo la causa mas frecuente BRIDAS Y HERNIAS

Causas:
INTRALUMINAR fecaloma leo biliar fitobezoar invaginacin intestinal neoplasias enf. diverticular enf. de Crohn CUI

INTRINSECO

EXTRINSECO

bridas hernias vlvulo carcinomatosis

Diagnostio
Antecedentes de personales de enfermedad

Cirugas abdominales previas Alteracin del hbito intestinal Litiasis vesicular Alimentacin De medio geogrfico Medicacin que pueda provocar constipacin
Clinica:

a) falta de eliminacin de gases y materia fecal b) nauseas y vmitos c) distensin y dolor abdominal

Examen Fsico

Estado General Inspeccin del abdomen

RHA
Palpacin Percusin

Tacto rectal

Exmenes complementarios
Laboratorio: alteraciones hidroelectroliticas hemoconcentracion leucocitosis

amilasa elevada
RX Abdomen directa de pie y acostado

TAC de abdomen y pelvis

Rx Abdomen de Pie

Rx Abdomen de pi y acostado

Rx Abdomen en decbito dorsal

Distensin de colon

Rx Abdomen en Decbito Dorsal

TAC de Abdomen

BOLO FECAL
Imagen en Miga de Pan

Vlvulo de Ciego Gran burbuja aerea en hemi-abdomen derecho

Tratamiento
1. Internacin 2. Canalizacin central con estricata reposicin de la volemia y electrolitos fundamentalmente con sol. Fisiolgica 3. Control de signos vitales, PVC, diuresis 4. SNG aspirativa 5. Antibioticoterapia de amplio espectro

CIRUGIA!

ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO

INSPECCIN ABDOMINAL

Abdomen Agudo Quirrgico VASCULAR

Embolia 40% Etiopatogenia: *Arterial Trombosis Arterial 25%

Isquemia no oclusiva 20%

*Venoso

Trombosis Venosa 15%

INFARTO INTESTINOMESENTERICO
Definicin:es la consecuencia de la insuficiencia aguda del flujo sanguneo en el territorio de la Arteria
Mesentrica Superior.

DIAGNOSTICO
Pacientes mayores (entre 60 y 70 aos) Antecedentes de Enfermedad

SINTOMAS Y SIGNOS:
Dolor Abdominal de comienzo brusco

Nauseas
Vmitos Dolor de espalda Shock

Existen tres periodos evolutivos

1. Periodo Inicial (6 a 8 hs.): dolor abdominal inicialmente intenso, tipo
clico, mal localizado, a medida que evoluciona el dolor se hace constante, y se localiza preferentemente en zona periumbilical.

Examen Fsico: Abdomen doloroso, defiende, sin reaccin peritoneal Taquipnea y taquicardia RHA aumentados y diarrea con enterorragia o sin ella.

Segundo Periodo (4 a 6 hs.): disminucin del dolor pero agravan los signos
generales (taquicardia y taquipnea). Comienza la distensin abdominal (leo)

Tercer Periodo (luego de las 12 hs. de evolucin): necrosis intestinal

perforada con peritonitis y Shock. Distensin abdominal franca por leo, fiebre y taquicardia intensa. Abdomen: defiende, reaccin peritoneal, enterorragia frecuente en este periodo

Exmenes complementarios
1- Laboratorio: * leucocitosis superior a 15000cel./ml.
* acidosis metablica

2- Radiografa directa de abdomen

3-Ecodoppler color 4-TAC 5-Laparoscopia 6- ANGIOGRAFIA SELECTIVA (diagnostico y tratamiento)

TRATAMIENTO
Tratamiento de sostn: -hidratacin
-antibiticos
-correccin de trastornos cardiacos

Angiografa selectiva de la Arteria Mesentrica Superior:

tratamiento intraarterial con Papaverina 30 a 60 mg. con bomba de infusion (ojo con el estado hemodinmico del paciente).

Cirugia: indicada para restaurar el flujo circulatorio (tiempo de

revascularizacin) y para resecar el intestino necrtico (tiempo intestinal).

Tiempo de revascularizacin
Tcnica operatoria:
1. Se repara a la arteria con dos lazadas de goma, se incide la cara anterior en forma transversal justo por encima del nacimiento de la colica media, y que en las cercanas de sta se localizan las dos terceras partes de los enclavamientos.

2.

Se extrae el mbolo con el catter de Fogarty.

3.

La arteria se sutura con material sinttico irreabsorbible 6-0. (prolene)

4.

Ante el fracaso o el impedimento tcnico de la tcnico de la embolectoma, anastomosis de la arteria ileoclica con la iliaca primitiva derecha en forma laterolateral para lograr el reestablecimiento circulatorio en forma retrograda.

Tiempo intestinal
Conducta quirrgica:
Si se recupera todo el intestino isquemico, OPERACIN TERMINADA. En caso de segmentos claramente inviables: reseccin, incluyendo los segmentos dudosos si son cortos.

En caso de hallar sectores largos de intestino comprometido, se reseca slo lo claramente necrtico y en 24 o 48 hs. se hace una relaparotomia programada (second look) para observar la evolucin (apoyo clnico).

Que actitud se adopta con los cabos intestinales? Si el segmento resecado no es extenso, con cabos bien irrigados y el paciente esta compensado: ANASTOMOSIS INMEDIATA. Si el segmento resecado es largo y con segmentos dudosos o el estado del paciente esta comprometido, se deben exteriorizar ambos cabos sin intentar anastomosis y se deja el restablecimiento para el siguiente tiempo operatorio (second look o mas adelante, superado el postoperatorio inmediato). Peor pronostico en resecciones mayores a 1 m y cuando compromete el colon derecho.

Infarto Intestinal

Abdomen agudo quirrgico inflamatorio

Causas: 1-Colecistitis Aguda 2-Apendicitis aguda 3-Diverticulitis aguda

1- Colecistitis Aguda Dolor abdominal Hipersensibilidad en H. D. Defensa muscular en cuadrante superior derecho Murphy +

2- Dolor en la Apendicitis Aguda:

3- Dolor en la Diverticulitis Aguda:

*Fiebre.
*Nauseas y vmitos *Diarrea

Mtodos complementarios

1. Antecedentes del paciente 2. Laboratorio 3. RX de abdomen de pie 4. Ecografa 5. TAC

Tratamiento

CIRUGIA

Abdomen agudo quirrgico Hemorrgico

Definicin: Cuadro abdominal agudo producido por la perdida

sangunea hacia la cavidad abdominal produciendo irritacin peritoneal HEMOPERITONEO

Causas: *Embarazo ectpico complicado (mas frecuente) * Ruptura de rgano macizo (politraumatismo)

Cuadro clnico
Sexo y edad Antecedentes Personales DOLOR (100%) Metrorragia (75%): escasa cantidad negruzca (como borra de caf) Lipotimia: desde el simple mareo hasta el shock hipovolemico (10%) Nauseas y vmitos Omalgia: mono o bilateral (sntoma de mal pronostico)

Examen Fsico
Paciente plida, sudorosa, hipotensa, taquisfigmica y taquipneica Abdomen puede esta distendido

Palpacin abdominal: *masa anexial dolorosa

*franco dolor a la descompresin Examen Ginecolgico: *cuello uterino ciantico *abombamiento del FS Posterior

*dolor a la movilizacin del cuello uterino

* cuello uterino blando a la palpacin

Exmenes Complementarios
1. Laboratorio : * Test de embarazo en orina (+ en el 50%)

* Subunidad B HCG en plasma (99%)

* HB y HTO desciende con el grado de hemorragia

2.

Culdocentesis (puncin del FSD): positiva cuando se extrae sangre que no coagula y que al vertirla sobre una gasa deja una areola ms clara (signo de la escarapela).

3.

Laparoscopa: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Tratamiento
1. Internacin

2. Canalizar una o dos venas perifricas, en casos graves colocar va central para medir PVC.

3. Corregir la volemia lo mas rpido posible (ringer lactato, expansores plasmticos, sol. Fisiolgica o dextrosa), hasta iniciar la reposicin de sangre

CIRUGIA