SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR E INFERIOR

INTEGRANTES Vsquez Henrquez, Yasmin Maristela Ventura Mena, Laura Marcela Viana Rodrguez, Jos Joaqun Zelayandia Chipagua, Lisbeth Johanny

El sangrado de tubo digestivo se clasifica en:

Alto o superior: perdida de sangre que se produce proximalmente al ligamento de Treitz. Bajo o inferior: distal al ligamento de Treitz.

La hemorragia de la va digestiva puede manifestarse de diferentes formas:

1. Hematemesis (vmitos de sangre fresca) 2. Melena (evacuaciones negras) 3.Hematoquecia (sangre fresca en evacuaciones) 4. Rectorragia ( sangre fresca por el ano)

las

5.Prdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo. 6. Sntomas de anemia o de prdida de sangre.

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR

Manifestaciones Clnicas:
Hematemesis: es el vmito de sangre, que puede ser:
Sangre roja rutilante, que corresponde a una hemorragia activa y que no ha sido digerida en el estomago.

Posos de caf sugiere un sangrado mas limitado y si ha dado tiempo a digerirla.

 Melena: Heces malolientes y negras, de aspecto similar alquitrn. Indica que hubo sangre derramada en el tubo digestivo por lo menos en 14 horas.

 Hematoquecia: Evacuacin de sangre roja parcialmente digerida que si se produce proximalmente al ngulo de Treitz, implica transito acelerado que no da tiempo a la digestin de la hemoglobina por el acido gstrico.

Sntomas que sugieren sangrado severo son:

Mareos con cambios (ortostatismo). Confusin mental. Angina. Palpitaciones severas. Extremidades fras o coloracin.
de posicin

cambios

de

Causas

Poco Frecuentes
Ulcera pptica Varices esofgicas Desgarro Mallory-Weiss Gastropata Hemorrgica y Erosiva Duodenitis y Esofagitis erosiva. Neoplasias. Fstulas aortointestinales Lesiones vasculares Lesin de Dieulafoy. Gastropata de prolapso Hemobilia

Frecuentes

Cc Comorbilidades
Enfermedad coronaria. Enfermedad pulmonar. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca. Coagulapatas. Trombocitopenia. Demencia. Encefalopata heptica

ULCERA PEPTICA

 Causa mas comn STD 3 Factores de riesgo principales Infeccin por H. pylori Uso de AINES Acido gstrico

Helicobacter Pylori

Bacteria. Transmite por va fecal oral. Infecta mucosa gstrica superficial. Hace que la mucosa sea mas vulnerable al dao que causa el acido gstrico por la disrupcin de la capa mucosa.

AINES
Incluyen: dosis bajas de aspirina, diclofenac, ibuprofeno, piroxicam, naproxeno, ketorolaco, indometacina.

Fisiopatologa Causa lesin de la mucosa gstrica por inhibicin local y sistmica de las prostaglandinas

Acido Gstrico
Acido gstrico y pepsina son cofactores esenciales en la produccin de ulcera pptica

Deterioro de la integridad de la mucosa hace que incremente la permeabilidad de la Membrana Basal celular para respaldar la difusin de iones H+ resulta en acidosis intramural, muerte celular y ulcera
Sndrome de Zollinger Ellison

VARICES ESOFAGICAS
Los pacientes con hemorragia de varices tienen peor pronstico que los que sangran por otras causas. Se desarrollan a consecuencia de hipertensin portal. Causa mas comunes. Enfermedad heptica alcohlica Hepatitis crnica activa TTO.: Sonda de balones (sengstaken y blakemore)

Desgarro Mallory-Weiss
Se caracteriza por lesiones longitudinales de la membrana mucosa del esfago. La hemorragia suele aparecer en la vertiente gstrica de la unin gastroesofgica.

 Los datos clsicos al interrogatorio consisten en vmitos, arcadas o tos, seguidos de hematemesis. Causado por hacer fuertes y prolongados esfuerzos al realizarlos. Usualmente en pacientes alcoholitos o trastornos alimenticios. En el 80% a 90% de los casos se cohbe espontneamente y reaparece solo en 0 a 7%.

Gastropata Hemorrgica y Erosiva

Se trata de lesiones de la mucosa y por lo tanto no producen hemorragias importantes Se dan por ingestin de AINES (50%), alcohol (20%)y el estrs . Las medidas profilcticas disminuyen la posibilidad de hemorragia.

Evaluacin Diagnstica
Es raro que los datos de la anamnesis y la exploracin fsica permitan identificar el origen STDS. La endoscopia alta es la tcnica ms indicada y debe realizarse urgentemente si hay inestabilidad hemodinmica.

Manejo y Tratamiento

Consta de 8 fases
1. Reanimacion y estabilizacion del paciente 2. Evaluacion del inicio y gravedad 3. Localizacion del sitio del sangrado 4. Determinacion de causas probables 5. Preparacion del paciente para endoscopia 6. Control de la hemorragia activa 7. Reducir complicaciones 8. Manejo de la recidiva de la hemorragia

ULCERA

Hemorragia Activa O Vaso Visible

Coagulo Adherente

Zona Pigmentada Plana

Base Limpia

Administracin IV de PPI + tratamiento endoscpico UCI durante 1 da; Atencin intrahospitalaria durante 2 dias.

Administracin IV de PPI +/tratamiento endoscpico

No se administra PPI IV ni tratamiento endoscpico

No se administra PPI IV ni tratamiento endoscpico

Atencin intrahospitalaria durante 3 das

Atencin intrahospitalaria durante 3 das

Alta

VARICES ESOFAGICAS

Ligadura (preferible) o escleroterapia + ocreotide IV

UCI durante 1 o 2 das; Atencin intrahospitalaria durante 2 o 3 dias.

DESGARRO MALLORY-WEISS

Hemorragia Activa

No hay Hemorragia Activa

Tratamiento endoscpico

No se administra tratamiento endoscpico

Atencin intrahospitalaria durante 1-2 das

Alta

 Las profilaxis deben dirigirse a los factores patognicos principales de la lcera.

Helicobacter pylori:
Los dos objetivos teraputicos: cicatrizar las ulceras y erradicar el m.o. Los esquemas mas eficaces son combinaciones de 2 antibiticos y 1 PPI (Tratamiento triple) 1. PPI c/12 hrs. 2. Claritromicina 500 mg c/12 hrs. 3. Amoxicilina 1 g c/12 hrs o Metronidazol 500 mg c/12 hrs.

PPI
Omeprazol y esomeprazol 20-40 mg c/24h Rabeprazon 20 mg c/24h Lanzoprazol 30mg c/24h Pantoprazon 40 mg c/24h

 Despus de concluir con el tratamiento triple se debe de continuar con PPI c/24 hrs por 4-6 semanas para garantizar una cicatrizacin completa de la ulcera.

AINES:

Se interrumpe su consumo siempre que sea posible y si es necesario continuar con el AINES el tratamiento debe incluir un inhibidor de la bomba de protones.
Favorece de manera cicatrizacion de la ulcera. mas fiable la

Sangrado de Tubo Digestivo Inferior

STDI
Todo sangrado originado por lesiones en el tubo digestivo en forma distal al ligamento de Treitz, es decir entre el intestino delgado y el ano, resultando en sntomas de anemia o inestabilidad hemodinmica de acuerdo a la prdida sangunea. Se manifiesta por Hematoquecia ( paso de sangre roja brillante o rojo oscuro o cogulos de sangre a travs del recto)

PATOLOGIA COLORRECTOANALES:

ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 50 % ANGIODISPLASIAS 10 - 30 % E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 % NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 % HEMORROIDES/ FISURAS 4 % COLITIS INFECCIOSAS < 10 % COLITIS ISQUEMICA < 10 % PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %

En la mayora de estudios los divertculos representan entre el 15-55% de todos los casos de STDI Las hemorroides son la causa mas comn de sangrado rectal en < 50 aos El sangrado de origen hemorroidal es usualmente leve por lo que se distingue del STDI

Diverticulosis
Una protrusion en forma de saco de la pared del colon. La diverticulosis es rara antes de los 40. Entre el 3 al 15 % de los pacientes con enfermedad diverticular presenta episodios de sangrado. La forma mas comn de presentacin es la hematoquezia La alta prevalencia de esta enfermedad explica porque es la causa mas frecuente de STDI

 75 por ciento de los divertculos se producen en el lado izquierdo del colon y, cuando los divertculos del lado derecho se producen, por lo general se asocian con divertculos del lado izquierdo

El sangrado suele ser indoloro, excepto por el malestar abdominal leve y calambres debido al espasmo colnico de la sangre intraluminal.
El STDI puede ser masivo y poner en riesgo la vida

 El sangrado diverticular es a menudo indoloro El sangrado diverticular es autolimitado en 7080% de los casos Factores de riesgo para sangrado diverticular:

Dieta baja en fibras Usos de AINES y aspirina Edad avanzada estreimiento

Angiodisplasia
Son malformacin vasculares (ectasias, dilatacin de venas submucosas) que puede verse en forma espordica o asociado a patologas hereditarias. Predominan en el colon derecho, pudiendo afectar el tracto gastrointestinal en forma difusa, siendo mltiples y de diferente tamao (entre 2 y 10 mm). incidencia aumenta con la edad asociada a estenosis artica, la enfermedad de von Willebrand, y la insuficiencia renal crnica.

 Patrn de sangrado suele ser intermitente y recurrente en el 80 % de los casos. Endoscopicamente se observan como capilares dilatados que se expanden a la periferia con origen en el centro de 0.1 a 1 cm de dilatacin de venas submucosas, venulas o capilares y tienen la caracterstica de ser tortuosas.

Cuando la colonoscopia examina completamente el colon la sensibilidad diagnostica supera el 80 %. El uso de medicacin para la sedacin y analgesia durante el estudio disminuye la sensibilidad por reducir el flujo sanguneo mucoso. La angiografa es el gold estndar en el diagnostico de las angiodisplasias. La teraputica incluye, una vez detectada la lesin, la embolizacin o la infusin de vasopresina.

Colitis
es la respuesta comn a una lesin aguda, lo que resulta en la activacin del sistema inmune y la cascada inflamatoria.
Colitis infecciosa y isqumica y enfermedad inflamatoria del intestino todos pueden presentar inicialmente con hematoquecia. inflamacin de la mucosa

 Infecciosa: Salmonella, shiguella, Campylobacter.

Los pacientes pueden presentar con dolor abdominal, hematoquecia (con o sin diarrea), fiebre, y deshidratacin. La prdida de sangre tiende a ser leve.

La colonoscopia rara vez es indicada. Requiere tratamiento medico.

 Colitis isqumica:
Asociada hipotensin, insuficiencia cardaca y las arritmias

Caractersticas distintivas pueden incluir demarcacin entre la mucosa afectada y normal, preservacion rectal, y una sola lcera longitudinal El sangrado es autolimitado, y la mayora de los casos se resuelven con la correccin de la causa subyacente y reposicin de volumen.

Los sitios ms comnmente afectados son el ngulo esplnico del colon, colon derecho y recto-sigmoide. Clnicamente se presenta con un dolor brusco, intenso en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea sanguinolenta. El tratamiento incluye sostn hemodinmico y del dolor resolviendo en das o semanas.

Enfermedad intestinal inflamatoria.

se refiere tanto a la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

Hematoquecia es una presentacin inicial ms comn con este ltimo y tiende a ocurrir en el entorno de inflamacin activa Es causa de hospitalizacin en el 2- 4% e los pacientes con Colitis ulcerativa y 6 % en la Enf. De Crohn

 Diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa durante un episodio de HDB aguda no es imperativo, ya que el manejo agudo es similar para ambas condiciones. (esteroides y atb)

Proctitis posradiacin
Se asocia a tratamientos radiantes por neoplasias ginecolgicas o prostticas, meses o aos previamente.

(cervical o de prstata)
Clnicamente se presenta con dolor abdominal clico, diarrea sanguinolenta o mucosa y tenesmo.

Los factores de riesgo para el dao inducido por la radiacin incluyen la inmovilizacin de los intestinos en la zona recto-sigma, arteriosclerosis, y la quimioterapia concomitante.

 Lesin por radiacin aguda se produce dentro de las seis semanas de tratamiento. sntomas incluyen diarrea y urgencia o tenesmo rectal, y, excepcionalmente, crnica tiene un inicio ms tardo. Los primeros sntomas suelen ocurrir en alrededor de 9 a 14 meses despus de la exposicin a la radiacin, pero se puede desarrollar despus de ms de dos aos en algunos pacientes y rara vez hasta 30 aos despus de la exposicin.

En la colonoscopia se observa injuria mucosa asocias a telangiectacias. La teraputica combina mtodos endoscpicos ( lser, argon ) y mdicos (sucralfato, enemas ). ulceracin o recurrencia del cncer

Neoplasias
El sangrado oculto o mnimo y persistente es una forma frecuente de presentacin del cncer colorectal. Cncer de Colon es una de las causas mas serias de hematoquezia. Las neoplasias en general representan 10% de sangrados rectales en pacientes mayores de 50 aos. Sangrado es recurrente y resultado de erosin y/o ulceracin.

hemorroides
venas sub mucosas dilatadas en el ano que se encuentran por encima (interno) o por debajo (externa) de la lnea dentada casi siempre sin dolor. Sangre roja brillante normalmente recubre el banquillo al final de la defecacin.

 la sangre tambin puede gotear en el inodoro o el papel higinico mancha. Ocasionalmente, el sangrado puede ser abundante y dolorosa para el paciente. Sin embargo, una hemorragia GI baja de hemorroides es poco comn (es decir, sangrado que provoca inestabilidad o resulta en anemia hemodinmica).

Abordaje del Paciente

Paciente con hematoquezia Sangrado originado en el colon izquierdo tipicamente es rojo brillante Sangrado originado en el colon derecho usualmente es sangre oscura y esta mezclada con las heces

 Paciente con STDI debe ser catalogado como alto o

bajo riesgo (estabilidad hemodinmica y presentacin clnica Pacientes de bajo riesgo Jvenes Sangrado hemorroidal Pacientes alto riesgo Inestabilidad hemodinmica Comorbilidades graves Sangrado persistente Necesidad de mltiples transfusiones Abdomen agudo

PRESENTACION CLINICA
HEMATOQUECIA: Eliminacin de sangre roja
rutilante por el ano. MELENA: Eliminacin de heces negras, alquitranadas, de olor ftido. Asociado a prdidas hemticas > a 100 ml y transito intestinal enlentecido. ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdida sangunea crnica. El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.

DESCOMPENSACION HEMODINAMICA: Asociado a prdida Hemtica masiva.

EVALUACION INICIAL Y RESUCITACION.

La evaluacin inicial del paciente debe realizarse en forma simultanea con las maniobras de preanimacin. El interrogatorio y el examen fsico son de fundamental importancia para determinar el sitio de sangrado, la etiologa probable, estimar el volumen de sangre perdido y las comorbilidades asociadas. El hallazgo de hipotensin ortosttica infiere una disminucin de la volemia entre el 10 y el 20 % y la hipotensin en reposo una perdida mayor al 20 %.

 Obtener parmetros del laboratorio que incluya hemograma con recuento plaquetario, coagulograma, urea, creatinina. La colocacin de accesos venosos perifricos de gran calibre, permite la rpida infusin de fluidos. Iniciar la reposicin con cristaloides, evaluando de acuerdo a la respuesta y los requerimientos la necesidad de utilizar coloides y/o transfusin de hemoderivados. Considerar, de acuerdo al estado hemodinmico del paciente y los antecedentes, la necesidad de un acceso central y sonda vesical para mejor cuantificacin de diuresis y balance.

 Salvo claras evidencias de STDI, la colocacin de sonda naso gstrica, el lavado gstrico y la endoscopia posterior deben realizarse de rutina para descartar la etiologa alta del sangrado. El tacto rectal y la anoscopia son de utilidad para valorar las lesiones locales y confirmar en muchos casos la etiologa de la hemorragia digestiva. Los pacientes con inestabilidad hemodinmica, evidencias de sangrado severo (cada del hto < a 6 puntos, requerimiento de mas de 2 UGR) y/o continuo, deben ser admitidos en unidades de cuidados crticos, ( aumentar el hematocrito 6%)

 Pacientes de alto riesgo deben recibir GRE para mantener Hb 10g/dl (evitar descompensaciones). Pacientes de bajo riesgo pueden no requerir transfusion hasta que la Hb sea 7g/dl o menos. Pacientes con sangrado activo pueden requerir GRE aun cuando la Hb se reporta normal.

METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

COLONOSCOPIA
Constituye el mtodo de eleccin diagnostica ya que permite la visin directa de la mucosa colnica. Tambin es una medida teraputica, mediante el uso de inyeccin de agentes esclerosantes, electrocuagulacin, terapia trmica y polipectoma, que permite adems la toma de biopsias. La sigmoidoscopia resulta de gran utilidad, aunque la visualizacin completa del colon brinda informacin mas completa, sobre todo en casos de mltiples fuentes de sangrado La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentacin. El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.

Lo mejor es efectuarla en pacientes cuyo estado clnico se haya estabilizado. La teraputica endoscpica se asocia con disminucin del riesgo de sangrado, especialmente en pacientes con enfermedad diverticular.

ANGIOGRAFIA
Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min. Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especificidad cercana al 100 %. Permite intervenciones teraputicas. La inyeccin intraarterial de vasopresina logra controlar el sangrado en un 90 % de los pacientes con sangrado gastrointestinal de etiologa diverticular o angiodisplasica, aunque con tasas de recurrencia del 50 %. La embolizacin transcateter presenta mejores resultados en el control del sangrado pero su utilidad se limita por el alto riesgo de isquemia intestinal posprocedimiento (20 %)

Es un mtodo diagnostico y teraputico limitado a aquellos pacientes con sangrado activo que no logra ser identificado por la colonoscopia, persiste luego del tratamiento endoscpico o recurre. EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO El estudio del intestino delgado se realiza en aquellos pacientes en los cuales la colonoscopia no logran identificar la fuente de la hemorragia. El estudio con video capsulas permite identificar sangrado entre un 55 y 65 % de los pacientes examinados. Su rol todava contina en estudio.

Estudios de medicina nuclear puede estar indicados en pacientes jvenes que se presentan con STDI ante la sospecha de sangrado por divertculo de Meckel. Los estudios baritados pueden ser de utilidad diagnostica. TRATAMIENTO QUIRURGICO Se suele recurrir a la colectoma total o subtotal de urgencia como procedimiento de rescate ante una hemorragia digestiva baja masiva no localizada.

La curacin de ciertas patologas (neoplasias, Divertculo de Meckel ) exige reseccin quirrgica. En las hemorragias recurrentes se considera que los requerimientos transfusionales mayor a 6 UGR/ 24 hrs o mas de 10 en total, as como la recurrencia de tres o mas episodios de una misma fuente son indicaciones quirrgicas.