Shock Hipovolmico

Jenniffer Karina Avalos Dvila

ANTECEDENTES HISTRICOS
Sammuel D. Gross 1870 un rudo desquiciamiento de la maquinaria de la vida . George Crile 1888 la piel est sudorosa, fra y plida; el pulso es debil con frecuencia alta; los ojos estn hundidos, aunque con pupilas dilatadas .

TRAUMA Mattox

Introduccin
La

hemorragia aguda y la exanguinacin siguen siendo un problema sin resolver en la Medicina del siglo XXI.

Los

traumatismos son la 1 Causa 50 % mueren en el lugar del accidente 30% mueren durante inicio hospitalizacin 20%Complicaciones tardas.

Definicin
Insuficiencia Circulatoria Aguda progresiva, potencialmente reversible, que condiciona una hipoxia de los tejidos, lo que provoca un metabolismo anaerobio con produccin de acidosis lctica, dao y muerte celular.

Shock Hipovolmico
En este tipo de shock la lesin primaria es la prdida de volumen sanguneo circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte y consumo de 02 a los tejidos

PERDIDA DE VOLUMEN Liberacin catecolaminas Retorno venoso

Vasoconstriccin

Precarga

Visceral

Msculo

Piel Volumen sistlico

Taquicardia
Poscarga GC

HIPOPERFUSION

Metabolismo Anaerbico

Respuesta Al Oxigeno
o

Se inicia el metabolismo anaerbico para contribuir a la sntesis ATP La hidrlisis del ATP junto con la produccin de lactato conduce a ACIDOSIS LACTICA.

Acumulacin de piruvato, que se convierte en LACTATO en el citosol.

Cuando el nivel de lactato se eleva por encima de 2 mmol/l constituye una medida til que nos habla de la severidad y duracin de la falta de oxigeno en los tejidos.

Critical Care 1999

Respuesta Celular
o

Disminucin en la concentracin de fosfatos de alta energa. Inhibicin de la bomba Na-K ATPasa. Aumento de la permeabilidad de la membrana para los inones, con:
o

ATPasa

Ca

Na

o
o

Entrada de Na Salida de K Entrada de Ca

Critical Care 1999

Respuesta De Los rganos

SNC actividad simptica la liberacin de ADH Alteracin de las beta endorfinas Se mantiene la autorregulacin del FSC Finalmente la activacin del eje renina-angiotensinaaldosterona, producindose retencin de sodio y agua.

N Engl J Med 2001

Respuesta De Los rganos

o

RION
o o o o

Descenso en el flujo sanguneo Aumento del tono arteria eferente Lesiones parcheadas del epitelio tubular Fracaso renal por necrosis tubular aguda

N Engl J Med 2001

CORAZN
o

Disminucin del gasto cardaco Elevacin de la frecuencia y de la contractilidad cardiaca Disminucin precarga poscarga y de la
N Engl J Med 2001

Choque Descompensado
o

o
o o o o

Vasodilatacin. Disminucin de las RVP Disminucin del Retorno venoso. Disminucin del GC. Aumento de la acidosis. No respuesta a la administracin de volumen.

CLASIFICACION SHOCK HIPOVOLMICO

HEMORRAGICO NO

HEMORRAGICO o POR DEPLECIN DE VOLUMEN

HEMORRGICO
INTERNAS Traumatismos Lesiones vasculares Aorticas Agudas Complicaciones de Embarazo Ectpico EXTERNAS HDA , Pulmonar ,Urinaria

NO HEMORRGICAS
PERDIDAS EXTERNAS
Diarreas,

vmitos , quemaduras , poliuria

PERDIDAS INTERNAS
Pancreatitis

, obstruccin intestinal

Etiologia del Choque Hipovolmico No Hemorragico

Perdidas de Fluidos y Electrolitos Diarrea Vomito Farmacolgico Disfuncin Renal Sudoracin Excesiva Deprivacin de agua Perdida de Plasma Sepsis Quemaduras Sndrome Nefrtico Peritonitis Cirrosis Pancreatitis Causas Endocrinas Diabetes Mellitus Diabetes Inspida Insuficiencia adrenal Hipotiroidismo

Shock Hipovolmico Hemorrgico

Trauma Sangrado masivo por lesin visceral Ruptura esplnica Ruptura heptica Sangrado intracraneal Lesin de grandes vasos Sangrado Gastrointestinal Intususcepcin Esofagitis Gastritis Varices Ulcera Duodenal Obsttricas Placenta Acreta, Percreta, Increta Atona Uterina Embarazo Ectpico Roto Rotura Uterina Laceraciones del conducto del parto

Hemorragia Mesentrica
Divertculo de Meckel

Desprendimiento prematuro de placenta

Placenta Previa

CRITERIOS ATLS PARA GRADOS DE HEMORRAGIA

GRADO I GRADO II GRADO III 30 40% > 120 baja baja 30 - 40 5 - 15 confusin Crist + HD GRADO IV > 40% > 140 baja Baja > 35 Ind Letargia Criast + HD

Prdida (ml) Hasta 750

Prdida (%) Hasta 15% FC PA Presin de pulso F resp
Diuresis(ml/h)

750 - 1500
15 30% > 100 normal baja 20 - 30 20 - 30 mayor cristaloides

1500 - 2000 > 2000

< 100 normal Normal o alta 14 - 20 > 30 cristaloides

Estado mental ansiedad

Restitucin

EUROPEAN GUIDELINE
I. Resucitacin hemorragias. inicial y prevencin de ms

II. Diagnstico y monitorizacin de la hemorragia. III. Rpido control de la hemorragia.

IV. Oxigenacin tisular, fluidoterapia e hipotermia.

V. Manejo de la hemorragia y de la coagulacin.

Cundo Un Paciente Est En Choque Hipovolmico?

El

diagnstico de choque puede ser extraordinariamente difcil de precisar en algunos pacientes y condiciones. la evaluacin clnica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el mbito pre-hospitalario, de urgencias y quirfano.

Tradicionalmente

Factores: o Edad. o Gravedad de la lesin, con referencia al tipo y localizacin anatmica o Tiempo transcurrido entre el traumatismo y el inicio del tratamiento o Administracin oportuna de lquidos.
Critical Care 1999

o
o o o o o o

Plido. Fro. Diafortico. Con piloereccin. Taquicardico Hipotenso Hipxico Soporoso

Avances en Emergencias y Resucitacin pp 82-103

Monitoreo Tipo I
Monitoreo No Invasivo
o o o o o

SpO2 (Oximetra) Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Tensin Arterial EKG

Critical Care 1999

Monitoreo Tipo II
Monitoreo Invasivo
o o o

Diuresis (Foley) Presin Venosa Central Presin Capilar Pulmonar en Cua

Critical Care 1999

TRATAMIENTO
o

La reanimacin inicial urgente se dirige a evitar secuelas posteriores e hipoperfusin de rganos. Es decir, tener un adecuado CONTROL DE DAOS.

Critical Care 1999

MANEJO
FASE PRECOZ: Perodo en que persiste el sangrado.

FASE TARDIA: Perodo desde que cede el sangrado hasta que se restaura una adecuada perfusin tisular.

CONTROL HEMORRAGIA
En los pacientes en shock hemorrgico con un foco identificado de sangrado, se actuar inmediatamente con un procedimiento que controle el sangrado, a menos que la Resucitacin inicial sea efectiva. (Grado 1B)

CONTROL HEMORRAGIA
Pacientes con shock hemorrgico y sin haber identificado el foco, debern someterse a ms evaluaciones para intentar identificar la causa del sangrado. (Grado 1B)
Trax Abdomen - Retroperitoneo

CONTROL HEMORRAGIA

Realizar una Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) para detectar lquido libre en pacientes con sospecha de trauma abdominal. (Grado 1B) Tcnica Gold Standard para la identificacin de la hemorragia interna en pacientes inestables. Revisin sistemtica de los espacios Periheptico, Hepato-renal (Morrison), Periesplnico, Plvico (Douglas) y Pericrdico Operador experimentado: 2-3 minutos.

CONTROL HEMORRAGIA

Pacientes con lquido libre Intraabdominal que presenten inestabilidad hemodinmica debern ser sometidos a ciruga urgente. (Grado 1C) Eco-FAST / PLP / TC Abdominal LP > Falsos positivos > invasividad TC Abdominal: Lquido libre y estabilidad hemodinmica (antes que laparotoma)

Prdidas por Trauma quirrgico

o o o o o

LAPE 10-12 ml/kg/hr Toracotoma 5-10 ml/kg/hr Histerectoma 6-8 ml/kg/hr Cesrea 4 7 ml/kg/hr Abdominal baja 3-5 ml/kg/hr Las cirugas oftalmolgicas, ORL, ortopdica menor no requieren reposicin por trauma quirrgico.

VOLUMEN DE SANGRE ESTIMADO (VSE)

o

o
o o o o

95 a 100 ml/kg Lactante Prematuros. 85 a 90 ml/kg Lactante de trmino. 80 ml/kg Para lactante hasta 12 meses. 70 a 75 ml/kg Varones. 65 a 70 ml/kg Mujeres. 75 a 85 ml/kg Embarazada

Composicin de los principales cristaloides (mEq/kg)

Solucin Gluc. 5% Salina 0.9% Na 0 Cl 0 K 0 0 4 Ca 0 0 3 Mg 0 0 0 Lactato pH 0 0 28 5.0 5.7 6.7 Osmolaridad 253 308 273

154 154

Hartmann 130 109

Sangre

142 108 4.2

1.3

0.8

1.2

7.4

282

Manejo Hdrico
Cristaloides
Sol. Salina 0.9%

Descripcin
Isotnica

Acciones
o Puede producir sobrecarga de lquidos. o 25-30% permanece en el espacio intravascular. o Por cada 100 ml infundidos 7.5 ml permanecen en el espacio intravascular oInadecuada para la reanimacin con lquidos o Puede producir sobrecarga de lquidos. o Puede favorecer la acidosis lctica en la hipoperfusin prolongada con reduccin de la funcin heptica. o El lactato se metaboliza a acetato, puede oproducir alcalosis metablica cuando se otransfunden volmenes grandes

Sol. Glucosada al 5%

Hipotnica

Hartmann

Isotnica

Composicin de los principales soluciones coloides

Solucin Albumina 5% Volumen (ml) 250500 Na 145 Cl 145 Ca 0 pH 6.9 Tonicidad Isotnico Osmolaridad (mOsm/L) 300

Albumina 25%
Hetastarsh 6% Pentastarch 10% Dextran Gelatinas Poligelinas

20, 50, 100

500 500 500 500 500

145
154 154 0/154 154 145

145
154 154 0/154 154 145

0
0 0 0 0 0

6.9
5.5 5.0 4.5 7.4 7.3

Hipertnico
Isotnico Isotnico Isotnico Isotnico Isotnico

?
310 326 300 279 370

COLOIDES

CRISTALOIDES
oMejor expansin del LEC. oMejores parmetros cardiacos, pulmonares, renales, coagulacin e inmunolgicos, oMnimas reacciones anafilcticas. oMenor costo.

VENTAJAS

oMenor volumen de perfusin oMenor tiempo de perfusin oMejoran el transporte de oxgeno. oMejoran el gasto cardaco y la contractibilidad
oCosto ms elevado oPredisponen a la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar oAlteraciones de la coagulacin. oReacciones anafilcticas

DESVENTAJAS

oReduce presin onctica oPredispone al edema pulmonar y perifrico. oInterferencias en el intercambio de oxgeno. oRetrasa la cicatrizacin de heridas.

The journal of critical vol. 18:6: 2003

PREVENCIN HIPOTERMIA
T

Corporal < 35 : Complicacin frecuente.

Porque:
Ambiente

Cristaloides

a Temperatura Ambiente Transfusin de sangre almacenada a 4 Reduccin actividad metablica Reduccin de la produccin de calor.

REANIMACION HEMODINMICA

 ESTANDAR

O CLSICA

PERMISIVA

REANIMACION ESTANDAR
RPIDA RESTAURACIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR PARA CONSEGUIR SIGNOS VITALES NORMALES Y MANTENER UNA ADECUADA PRESIN DE PERFUSION ORGNICA.

REANIMACIN PERMISIVA

REANIMACION PERMISIVA
Demorar la administracin de lquidos IV hasta que la hemostasia est controlada.

Bickell WH et al: NEJM 1994 Mattox K: www.trauma.org, 2003

FLUIDOTERAPIA
SHOCK SHOCK

TIPO I : CRISTALOIDES TIPO II: CRISTALOIDES

SHOCK
SHOCK

TIPO III: CRISTALOIDES + COLOIDES+HD

TIPO IV : CRISTALOIDES + COLOIDES+HD

CONSECUENCIAS DE LA REPOSICIN DE VOLUMEN

Hipotermia Coagulopata Disfuncin

Dilucional

Plaquetaria

Diagnstico y Monitorizacin del Sangrado

Se recomienda la medicin del lactato srico como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrgico. (Grado 1B)

Marcador de Hipoperfusin tisular y de metabolismo anaerbico.

Valores normales 2 mmol/l - 18 mg/dl

Diagnstico y Monitorizacin del Sangrado

Lactato srico

El tiempo en normalizar el lactato srico es un importante factor pronstico de supervivencia.

Pacientes que normalizaron el lactato en > 24h Supervivencia 100% 24-48 horas Supervivencia 77,8% > 48 horas Supervivencia 13,6%
Abrason D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Hery SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-588.

Diagnstico y Monitorizacin del Sangrado

Se recomienda la medicin del dficit de bases como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrgico. (Grado 1C)

En un estudio retrospectivo el DB tuvo una buena correlacin con las necesidades transfusionales, el riesgo de FMO y la mortalidad. Estratificacin segn el DB: Leve: 2-5 mmol/L Mortalidad 8% Moderado: 6-14 mmol/L Mortalidad 50% Grave: >14 mmol/L Mortalidad 95%

Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Glanden HE, ODonnell-Nicol S: Admission base deficit predicts transfuson requeriments and risk of complications. J Trauma 1996, 41: 769-774

Diagnstico y Monitorizacin del Sangrado

Dficit de bases Aunque en teora la acidosis metablica secundaria a la Hipoperfusin debera reflejarse de forma similar por el pH, el DB y el lactato, la correlacin entre las tres variables no es muy alta.

Sin embargo la medicin independiente de estos parmetros es recomendada para la evaluacin del shock en los pacientes politraumatizados.

Mikuslaschek A, Henry SM, Donovan R, Scalea TM: Serum lactate is not preicted by anion gap or base excess after trauma resuscitation. J Trauma 1996, 40: 218-222

Gracias!