Hospital de Nios J.M.

de los Ros

VIH EN PEDIATRIA

Dra. Maria Graciela Lpez

Infectlogo Pediatra Servicio de Enfermedades Infecciosas

Infeccin VIH en pediatra

Crnica Controlable Prevenible

Infeccin por VIH en Pediatra NUMERO ESTIMADO DE PERSONAS QUE VIVIAN CON EL VIH/SIDA A FINAL DEL AO 2008

Mayores de 15 aos. ~38 millones (Mujeres 18 millones) Menores de 15 aos . 2 millones

Infeccin por VIH en Pediatra NUMERO ESTIMADO DE CASOS NUEVOS DE INFECCION VIH/SIDA A FINAL DEL AO 2008

Mayores de 15 aos. ~4 millones (Mujeres 1,8 millones) Menores de 15 aos . ~1 milln

TOTAL 46 millones

Porcentaje de mujeres (15 aos o ms) con el VIH , 1990-2007

Nios con VIH 1990- 2007

2008 global HIV and AIDS estimates

Children (<15 years)

Children living with HIV

million]

2.1 million [1.2 2.9

New HIV infections in 2008

000]

430 000 [240 000 610

Deaths due to AIDS in 2008

000]

280 000 [150 000 410

December 2009

Situacin en Latinoamrica

Infeccin por VIH en Pediatra

INCIDENCIA
Hospital de Nios J.M. de los Ros(Caracas, Venezuela)

Incidencia por 100.000 habitantes

2.5 2 1.5 1 0.5 0

1985 1990 1995 2000

Aos

Infeccin por VIH en Pediatra

FORMA DE TRANSMISION
Hospital de Nios J.M. de los Ros (Caracas, Venezuela)

Porcentaje de Pacientes

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1990 2000

Horizontal Vertical

Aos

Infeccin por VIH en Pediatra

CONSIDERACIN # 1 Posibilidad de prevencin de la transmisin vertical

Infeccin por VIH en Pediatra

TRANSMISION VERTICAL
ESTUDIO ACTG 076

En 1994 se publicaron las primeras evidencias que con la utilizacin de Zidovudina (ZDV) en la madre en el embarazo, intraparto y en el neonato, la tasa de transmisin vertical disminua desde un 25 a 30% hasta un 4 a 8%.

Connor EM, et al. N Engl J 1994;331:173-180

Infeccin por VIH en Pediatra

FACTORES RELACIONADOS con TRANSMISION VERTICAL

Infeccin VIH materna durante el embarazo Tratamiento antirretroviral en la madre Carga viral en sangre materna al momento del nacimiento Estado inmunolgico de la madre al momento del nacimiento Procedimientos invasivos durante el embarazo (anmiocentesis) Ruptura prematura de membranas y prematuridad Corioanminonitis o coinfeccin con otra infeccin de transmisin sexual en la madre Forma de nacimiento Tratamiento antirretroviral en el neonato Alimentacin con lactancia materna

Infeccin por VIH en Pediatra

TRANSMISIN VERTICAL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE LA MADRE

El tratamiento antirretroviral en la madre constituye el factor de proteccin ms importante para disminuir la transmisin

Shaffer N , et al. Lancet 1999;353:773-780. Guay LM, et al. Lancet 1999;354:795-802

Infeccin por VIH en Pediatra

TRANSMISIN VERTICAL
CARGA VIRAL EN SANGRE MATERNA

Algunos estudios utilizando pruebas ultrasensibles de deteccin de carga viral, no encontraron transmisin con valores menores de 1000 copias x ml * y en algunos casos valores menores de 500 copias x ml **

* Shaffer N , et al. Lancet 1999; 353:773-780. ** Guay LM, et al. Lancet 1999; 354:795-802

Infeccin por VIH en Pediatra

TRANSMISIN VERTICAL
CONTAJE DE LINFOCITOS CD4+ EN SANGRE MATERNA

El valor absoluto de linfocitos T CD4 + reportado con menor transmisin es > de 700 clulas x ml *, > de 500 clulas x ml ** o > de 200 clulas x ml ***.

* The European Collaborative Study Group. AIDS 1996; 10:1675-1681 ** Simonds RJ, et al. AIDS 1998;12:301-309 *** Pitt J, et al. J Infect Dis 1997;175:567-573

Infeccin por VIH en Pediatra

TRANSMISIN VERTICAL
PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS

Todos los procedimientos obsttricos, como la amniocentesis, que constituyen mtodos invasivos se han relacionado con mayor riesgo de transmisin.

Mandelbrot I, et al. Am J Obstet Gynecol 1996;1975:661-667.

Infeccin por VIH en Pediatra

TRANSMISIN VERTICAL
FORMA DE NACIMIENTO

La cesrea electiva reduce la transmisin en un 50% (independientemente del tratamiento con ZDV) En pacientes en tratamiento con ZDV la transmisin es del 2% con cesrea electiva y de 7,3% con otras formas de nacimiento.

International Perinatal HIV Group. N Engl J Med 1999;340(13):977-887.

Infeccin por VIH en Pediatra

TRANSMISION VERTICAL
ALIMENTACIN CON LECHE MATERNA

El riesgo de transmisin con lactancia materna es del 28% cuando la seroconversin ocurre en el postparto y de un 14% cuando la infeccin materna es preexistente

Miotti PG et al. JAMA 1999; 282:744-749. Ekpini ER et al. Lancet 1997;349:1054-1059.

Infeccin por VIH en Pediatra

CONSIDERACIN # 2 Diagnstico de infeccin de transmisin vertical

Infeccin por VIH en Pediatra

TRANSMISION VERTICAL DIAGNOSTICO CLNICO

Progresin rpida
En el 30% de los pacientes con infeccin de transmisin vertical, el inicio de las manifestaciones ocurren antes del ao de edad

Progresin lenta
En el 70% de los pacientes con infeccin de transmisin vertical, el inicio de las manifestaciones ocurren despus del ao de edad

Mayaux MJ, et al. JAMA 1996;1996;275:606-610

Infeccin por VIH en Pediatra

CATEGORAS CLNICO-INMUNOLGICAS
Categoras clnicas
Categora N Categora A Categora B Categora C
Categora N Categora 1 Categora 2 Categora 3
CDC. MMWR 1994;43(RR-12):1-10

Categoras inmunolgicas
Categora 1 (Linfocitos CD4+ > 25%) Categora 2 (Linfocitos CD4+ entre 15% y 25%) Categora 3 (Linfocitos CD4+ < 15%)
Categora A A1 A2 A3 Categora B B1 B2 B3 Categora C C1 C2 C3

N1 N2 N3

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MANIFESTACIONES CLNICAS Categora A (sntomas inespecficos) Linfadenopatas generalizadas Hepatomegalia Esplenomegalia Dermatitis Parotiditis Infecciones del tracto respiratorio superior recurrentes y persistentes

CDC. MMWR 1994;43(RR-12):1-10

Infeccin por VIH en Pediatra

MANIFESTACIONES CLNICAS Categora B Meningitis, Neumona o Sepsis (un episodio) Anemia, Neutropenia o Trombocitopenia (ms de 1 mes) Diarrea Crnica o Persistente Herpes Zoster en ms de un dermatoma o ms de un episodio Gingivoestomatitis herptica recurrente Hepatitis Fiebre prolongada (ms de un mes) .. y otros
CDC. MMWR 1994;43(RR-12):1-10

Infeccin por VIH en Pediatra

MANIFESTACIONES CLNICAS Categora C (sntomas de SIDA)

Infecciones bacterianas severas recurrentes Neumona por Pneumocystis jiroveci Sepsis por Salmonella recurrente Histoplasmosis diseminada Tuberculosis diseminada o extrapulmonar Criptococosis meningea o extrapulmonar Candidiasis esofgica o pulmonar .. y otros
CDC. MMWR 1994;43(RR-12):1-10

Infeccin por VIH en Pediatra

PRESENCIA DE SINTOMAS en la PRIMERA CONSULTA

Hospital de Nios J.M. de los Ros (Caracas, Venezuela)

Porcentaje de Pacientes

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1994 1996 1998 2000 2002

Asintomticos Sintomticos

2004
Aos

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TRANSMISIN VERTICAL DIAGNSTICO ESPECFICO DE INFECCIN Pruebas que miden anticuerpos para antgenos virales
* ELISA * WESTERN BLOT * Inmunofluorescencia

Pruebas que miden antgenos virales

* Cultivo viral * Deteccin del antgeno p24 * Deteccin del DNA proviral (PCR DNA) * Medicin de Carga Viral

Infeccin por VIH en Pediatra

TRANSMISIN VERTICAL DIAGNSTICO ESPECFICO DE INFECCIN

Confirmacin del diagnstico en menores de 18 meses de edad * Dos pruebas virolgicas positivas (en diferentes momentos) Exclusin del diagnstico en menores de 18 meses de edad * Dos pruebas virolgicas negativas ( despus del 1er. mes y del 4to. mes) o * Dos pruebas serolgicas negativas
The Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV. June 2009 Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov

Diagnstico en Pediatra

Menores de 18 meses: PCR DNA VIH Mayores de 18 meses: ELISA VIH Western Blot

Infeccin por VIH en Pediatra

CONSIDERACIN # 3 Importancia del inicio precoz del tratamiento antirretroviral en pacientes con infeccin de transmisin vertical

Infeccin por VIH en Pediatra

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Objetivos

Preservar y restaurar la funcin inmunolgica Lograr supresin de carga viral mxima y duradera Mejorar la calidad de vida Reduccin de la morbilidad relacionada con el VIH Disminuir la mortalidad relacionada con el VIH

Infeccin por VIH en Pediatra

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
(Pacientes menores de 13 aos)

Las indicaciones precisas son:

* Pacientes sintomticos
(categora B o C)

* Pacientes con inmunosupresin

(categora 2 y 3)

Las indicaciones discutibles son:

* Pacientes asintomticos, sin inmunosupresin > 1 ao - iniciar tratamiento - diferir tratamiento si hay bajo riesgo de progresin

The Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV. June 2009 Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov

Infeccin por VIH en Pediatra

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Hospital de Nios J.M. de los Ros (Caracas, Venezuela)

Porcentaje de Pacientes

Sin Tratamiento 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Aos

Con Tratamiento

Infeccin por VIH en Pediatra

CICLO DEL VIH

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MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES
Inhibidores de la transcriptasa reversa * Anlogos Nuclesidos (INTR)
Zidovudina (ZDV) Didanosina (ddI) Stavudina (d4T) Lamivudine (3TC) Abacavir (ABV)

* Anlogos No Nuclesidos (INNTR)

Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP)

Inhibidores de proteasa (IP)

Atazanavir
Ritonavir (RTV) Amprenavir (APV) Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV) Darunavir/rit

Inhibidores de fusin (IF)

Enfuvirtide

Inhibidores de entrada(IE)
Raltegravir
The Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV. June 2009 Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov

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HOSPITALIZACIN
Hospital de Nios J.M. de los Ros (Caracas, Venezuela)

Porcentaje de Pacientes

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Aos

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MORTALIDAD
Hospital de Nios J.M. de los Ros (Caracas, Venezuela)

Porcentaje de Pacientes

25 20 15 10 5 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Aos

Infeccin por VIH en Pediatra

CONSIDERACIN # 4
Prevencin de infecciones asociadas al VIH

Infeccin por VIH en Pediatra

PREVENCIN DE INFECCIN POR Pneumocystis jiroveci Debe indicarse profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol durante el primer ao de edad en pacientes con exposicin perinatal al VIH
* La mayor incidencia de neumona por Pneumocystis jiroveci ocurre entre 3 y 6 meses de edad * La neumona por Pneumocystis jiroveci agrava el pronstico * Normalmente los valores de linfocitos CD4 tienen un rango normal muy amplio en menores de 1 ao
Guidelines for Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with VIH 2008

Infeccin por VIH en Pediatra

CONSIDERACION # 5
Lineamientos iniciales de pacientes que presentan algn proceso infeccioso agudo.

Infeccin por VIH en Pediatra

INFECCIONES ASOCIADAS

La etiologa de los procesos infecciosos agudos en nios con infeccin VIH es similar a los pacientes sin infeccin VIH El porcentaje de infecciones bacterianas agudas causadas por grmenes resistentes, no es mayor al compararlos con los pacientes sin infeccin VIH.

Infeccin por VIH en Pediatra

Que debe hacerse ante el nacimiento de

un hijo cuya madre presenta infeccin VIH ?

Prevencin de la Infeccin VIH Vertical. Paso a Paso

ZDV a la embarazada. Dosis 100mg 5 veces/da ZDV intraparto. Dosis 2 mg/kg 1era hr. 1 mg/kg/hr Cesrea electiva ZDV al neonato. Primeras 6 a 12 hrs. Dosis 2mg/kg c/6 hrs por 6 sem Omitir lactancia materna Profilaxis para P jiroveci a las 6 semanas TMP/SMX 150mg/m2SC 3 veces por sem