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Introduccion

La comunicacin verbal es la forma de comunicacin humana por excelencia. El lenguaje es un sistema de seales ya sea oral o escrito. La entrevista es una de las dos tcnicas de comunicacin, ms utilizada en la prctica mdica y se ha dicho con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzado siquiera el acto mdico. Las palabras en cualquier idioma encierran las cualidades esenciales de un fenmeno. La palabra enfermo no se refiere a un enfermo en particular sino a la cualidad que debe tener un hombre para ser considerado como tal. Este es el significado de la palabra. La coincidencia de interpretar los significados en los mismos trminos por el emisor es la base de una buena comunicacin.

La comunicacin humana no solo se establece mediante la palabra (segundo sistema de seales de Pablo, tambin existe la comunicacin mmica o lenguaje extraverbal (Primer sistema de seales). La enfermedad se puede reconoce por sus manifestaciones y al identificar los cambios en el organismo que permiten concluir de que la persona esta enferma y cual es la enfermedad.

Concepto

La entrevista mdica es la llave de una relacin mdico-paciente satisfactoria. Consiste en obtener informacin suficiente para llegar a unos diagnsticos clnicos y tambin conocer aquello que hace al paciente nico y distinto de las dems personas. No es una simple recogida de datos, existe una relacin interpersonal que ha de ser positiva para que comience a ser teraputica

Objetivo de la Entrevista

Recolectar datos del paciente para:


Identificar y definir los problemas que presenta. Delinear los procesos mrbidos. Caracterizarlo como una persona. Definir las circunstancias de su vida actual y pasada. Establecer sus fuerzas y recursos biolgicos, sicolgicos y sociales, as como sus debilidades y deficiencias.

Sirve para el procesamiento de datos:


Constituye

un proceso de anlisis y sntesis. Es dinmica. Su efectividad depende de los conocimientos y experiencias del mdico as como de su habilidad para organizar la informacin e influir sobre el paciente para que de una informacin imparcial.

Comunicacin extraverbal

Se establece a travs del lenguaje extraverbal y constituye la expresin o exteriorizacin, por la va motora, de estados y reacciones, emocionales sobre todo: Los gestos, expresiones de la cara, modales y movimientos en general. Tienen tambin una funcin comunicativa: Una mirada nos puede denotar alegra (o miedo), fruncir el ceo puede significarnos extraeza o desaprobacin; un movimiento de la cabeza puede indicarnos asentimiento o negacin.

El clima de la entrevista

DEFINICION: Es el tono o la atmsfera en que se desenvuelve la entrevista incluyendo si permite el flujo multidireccional de informacin, si permite o no el desarrollo de confianza y la identificacin y expresin de diferencias o barreras). Es el proceso que permite generar un contexto colaborativo. Comunicar " la calidad de seriedad profesional se refiere a que los pacientes desean y necesitan creer que el mdico es "competente cientficamente y sabio en juicios y decisiones"

Conductas del mdico que producen compromiso en el paciente


Mirar a los pacientes Escuchar a los pacientes Estimular la participacin de los pacientes Evitar monopolizar la discusin Demostrar respeto por las opiniones divergentes. Evitar ser dogmtico (funcin apostlica de Balint). Comunicar seriedad profesional (se relaciona con la forma de vestirse, modales, conocimiento de la historia previa del paciente, calidad y relevancia de los comentarios, actitud.

El control de la entrevista

DEFINICION: Es la manera por la cual el estilo del mdico influye en el ritmo y el foco a la entrevista

ESTILOS DEL MEDICO a. TIPOS: 1 ) Directivo: el mdico toma el role dominante en decidir qu hacer, cuando y cmo. 2) Democrtico: el mdico colabora con los pacientes en decidir que debe ser hecho. 3) No-Directivo: el mdico permite que la sesin se autogestione.

Variables que influencian la eleccin del estilo

Conductas especificas: Adaptar el estilo a la situacin


Conductas del medico en el establecimiento del ritmo de la sesin.

Comunicacin en la practica mdica


La tcnica para una comunicacin adecuada durante la entrevista mdica individual, pudiramos dividirla en cinco partes bsicas: El encuentro. El interrogatorio. Durante el examen fsico. Evaluacin de la conducta a seguir. La despedida.

Amplitud de Mente

La entrevista debe empezar de forma abierta, con preguntas que inviten al paciente a explicar su problema, pero que no le indiquen la informacin que uno busca.

Silencio

Es cuando el paciente habla libremente y de forma til de tpicos importantes. La capacidad de permanecer en silencio es esencial para escuchar bien.
Indica al paciente que el mdico est interesado en lo que esta diciendo.

Facilitacin

Son respuestas breves, verbales o no verbales que hacen que el paciente se sienta forzado a apresurarse o limitarse a un tpico especfico. Se emplea para animar al paciente que hable libre e informativamente.

Reflexin
Repetir las palabras del paciente le anima a dar mas detalles. Ayuda a aflorar hechos y sentimientos.

Aclaracin
Se debe pedir cuando las palabras del paciente son ambiguas o su asociacin no es clara, pues puede confundir los trminos de los padecimientos.

Confrontacin

Es una forma de animar al paciente a hablar abiertamente respecto a algo que est comunicando en forma no verbal, es decir, a travs de su conducta (Ej: expresin del rostro, postura tensa, puos cerrados, etc. )

Interpretacin

Aqu se hace interferencia mas que simple observacin.

Apoyo
Se

emplea para crear una atmsfera en la que el pacienta se sienta libre para comunicarse.
Consiste

en respuestas, por parte del mdico, que indiquen su inters, comprensin y deseo de ayuda.

Preguntas directas
Es cuando se hacen preguntas para obtener informacin mas especfica, teniendo cuidado de que estas no sugieran las respuestas. Las preguntas directas debern ir de los general a lo especfico. Pueden hacerse preguntas ofreciendo respuestas de seleccin mltiple para disminuir la incapacidad del paciente para describir sus sntomas sin ayuda.

Resumen
Se usa para revisar la informacin dada por el paciente. Propsitos:

Demostrar

el inters del mdico en la historia del paciente y saber como el ha entendido lo relatado. Clarificar la historia del paciente. Puede utilizarse para cambiar de tpico.

Silencio
Tiene muchos significados y usos. Se debe tener por parte del mdico un silencio atento. Estar alerta para detectar signos no verbales de trastornos. No se deben hacer preguntas en rpida frecuencia.

Pacientes que hablan demasiado

Tcnicas a utilizar en este caso:


1.

2.

3.

Disminuir sus propios objetivos y aceptar una historia menos completa. Dar libertad de hablar los primeros cinco o diez minutos de la entrevista. Tratar de enfocar lo relatado en lo que uno juzgue mas importante, demostrar inters y hacer preguntas sobre esa rea.

Pacientes con sntomas mltiples

Algunos pacientes parecen tener cada sntoma que uno menciona. Es concebible que estos tengan enfermedades orgnicas mltiples, pero es mas fcil que padezcan problemas emocionales graves.

Llanto
Es una va importante de las emociones. Debe permitirle al paciente llorar si parece estar al borde de las lgrimas. Utilizar la tcnica de apoyo dando una palmada en la espalda u ofrecindole un pauelo.

Depresin
Es conveniente saberla reconocer, tenerla presente y explorar sus manifestaciones.

Comportamientos o Historias Clnicas confusas


Es cuando el relato del paciente es incierto y difcil de comprender, con ideas poco relacionadas entre s o un lenguaje difcil. Tambin se identifica si formulando preguntas directas con cuidado al paciente este no da respuestas claras.

Concepto

Es el documento fundamental para el establecimiento del diagnstico clnico. Permite extraer toda la gama de sntomas y signos necesarios para el diagnstico.

Requisitos para realizar una buena historia clnica


1.Disponer de tiempo.
2.Dedicacin. 3.Tcnica correcta y ordenada para la obtencin de los datos tiles.

Partes de la Historia Clnica


Anamnesis
Examen

Fsico Exmenes Complementarios

Anamnesis

Anamnesis del griego Ana: de nuevo y mnesis: memoria, llamamiento a la memoria, recuerdo.
Comprende todos los datos que obtenemos mediante el interrogatorio del enfermo referentes a los sntomas de la enfermedad, .tambin debe generar informacin sobre la personalidad del paciente, la actitud de este frente al problema mdico y sobre las repercusiones del problema, sirve de plataforma a la relacin mdico paciente. Se clasifica en prxima y remota. La primera corresponde a los datos de la enfermedad que sufre el enfermo en el momento de la consulta (Enfermedad Actual, Revisin por Sistemas); la remota se refiere a todos los datos anteriores, al pasado patolgico del enfermo y de su familia.

Interrogar bien exige un conocimiento completo de la semiologa y de la patologa medica y quirrgica ,experiencia clnica.
Al interrogar se requiere LA ESTRATEGIA DE UN DIPLOMATICO Y ELTACTO DE UN CONFESOR. Su requisito fundamental es la correcta comunicacin con el enfermo, para ello debern formularse preguntas claras y con lxico sencillo para una mejor comprensin del enfermo.

Partes de la Anamnesis
1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Datos de filiacin del enfermo Motivo de la consulta Enfermedad actual Revisin de sistemas Historia pasada Historia Familiar Historia social

1. Datos de Filiacin
Nombre del paciente Edad Sexo Raza Estado civil Profesin Lugar de nacimiento Residencias ocasionales Residencia habitual Direccin, telfono

2. Motivo de consulta
Por que busca ayuda mdica. Redactar en las propias palabras del paciente. Resumir en dos o tres palabras(Ganas de vomitar,dolor en el pecho,dificultad para respirar,etc). Nunca se debe poner un diagnstico. Es la molestia o queja principal del paciente.

3. Enfermedad Actual
Definir con exactitud el modo y cuando se inicio la enfermedad y que estaba haciendo. Cuales fueron las circunstancias exactas del inicio. Si un sntoma es intermitente solicitar que especifique la frecuencia y periodicidad del mismo, en este caso debe describir un episodio tpico completo.

Caractersticas generales de un sntoma


1.

2. 3.

Localizacin corporal => Dnde esta localizado el sintoma? Cualidades => Cmo es? Cantidad => se refiere a: Cuan intenso es? (ligero, moderado, severo o inaguantable) Grado de incapacidad que ocasiona Frecuencias (micciones, tos, etc) Volumen (vmito, hemorragia) Numero (convulsiones, ataques de dolor) Tamao o extensin (inflamacin abdominal, edema de tobillo).

4.

Cronologa => Cundo comenz el


sntoma y que curso ha seguido? Tiene 4 componentes:

Tiempo de inicio Duracin Periodicidad y frecuencia Curso de los sntomas

5. 6.

Circunstancias bajo las cuales tiene lugar. Factores que agravan y que alivian =>
Qu lo pone mejor o peor?

7.

Manifestaciones Asociadas => Qu


sntomas o fenmenos estn asociados con el?

4. Revisin por Sistemas

Objetivo: revisar cada aparato y sistema desde la cabeza a los pies con el fin de obtener la seguridad de que ningn sntoma o signo importante se ha pasado por alto. Si el sntoma es positivo debe caracterizarlo Si previamente ha sido evaluado y elevado a un diagnstico pasar al acpite de antecedentes.

Orden a seguir el la revisin de aparatos y sistemas


1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Sistema general. Sistema tegumentario. Cabeza y cuello. Sistema respiratorio. Sistema cardiovascular. Mamas Sistema gastrointestinal.

8. 9. 10.

Sistema urinario. Genitales masculinos. Genitales femeninos:

Historias ginecolgicas. Historias obsttricas. Historia sexual.

11.

12.
13. 14.

Sistema msculo-esqueltico. Sistema neurolgico. Sistema endocrino. Sistema hematopoytico.

5. Historia Pasada
(Anamnesis Remota)

Conocida tambin como antecedentes personales. Va desde el nacimiento hasta la presente fecha. En nios abarca las condiciones de vida desde la concepcin. Se divide en Historia pasada patolgica y no patolgica.

6. Historia Familiar y Social

Bibliografia
Hospital Italiano de Buenos Aires Ctedra de Medicina Familiareneral de Chile. El diagnstico a travs de la historia clnica.segunda edicin.Maurice Krayman edicin espaola .1991. Propedutica de las enfermedades internas,tomo 1,V.J.Vasilenko y A.L.Grebenev.1998. Propedutica clnica y fisiopatologa.tomo I,Raymundo Llanio Navarro.