TUBERCULOSIS PULMONAR

Dra. Ventura Meja Mena Medico Especialista en Neumologa Hospital III Yanahuara

Tuberculosis Una epidemia mundial

La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, despus del sida, causada por un agente infeccioso.

En 2011, 8,7 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,4 millones murieron por es causa. Ms del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en pases de ingresos bajos y medianos, La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo (12 millones coinfectados TB/VIH) 8-10 millones casos nuevos / ao

En algunos lugares casi el 20 % de casos nuevos de TB son MDR y hasta el 10 % XDR ~ 400,000 casos TBMDR / ao y mueren 130,000
OMS, Media Center, Octubre 2012

TASA DE NOTIFICACION DE TUBERCULOSIS POR PAIS. 2010

OMS, Global Tuberculosis Control, 2010

TBC: Definicin
Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalacin en la estructura alveolar del pulmn de ncleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a menudo asintomtica), latencia y potencial recurrencia *.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)

Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

Bacteria intracelular aerobio estricto. Forma bastoncillo. Mide: 0,5m x 0,3 m. Resiste la decoloracin con alcohol y cido.
Observacin extendido de expectoracin teido con Ziehl- Nielsen.

TBC: Factores Predisponentes.

Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada. Del ambiente: hacinamiento. Del husped:
a)
b) c)

d)

Frmacos como ciclofosfamida, prednisona. Infecciones virales como el VIH. Otras: Diabetes Mellitus, linfomas. Desnutricin: proteica, alcoholismo.

Edad: Extremos de la vida y de 15 a 25 aos. Raza: menor en europeos, mayor en negros y mapuches.

Primoinfeccin: Contagio

Pequeas gotas 2- 7 m dimetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvolos.

> 105 bacilos/mL

Primoinfeccin: Contagio

Transmisin:
Baciloscopa

positiva (bacilferos). En menor medida: Baciloscopa negativa y cultivo positivo.

No son contagiosos:
Baciloscopa

y cultivo negativos. Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida.

TBC: Patogenia
Bacilo de Koch: Variedades que producen infeccin en hombre son: Humana y Bovina. Altamente resistente a condiciones fsicas y qumicas adversas. Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse. Difcil desarrollo en medio de cultivo: Requiriendo entre 3 a 6 semanas.

TBC: Patogenia

Cuando alcanzan los alvolos son ingeridos por macrfagos alveolares.

equilibrio entre actividad bactericida del macrfago y la virulencia del bacilo.

TBC: Patogenia
Bacilos en macrfagos Multiplicacin

Macrfago se lisa Bacilos liberados son ingeridos por otros macrfagos y monocitos que son atrados desde el torrente sanguneo. Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.

TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfeccin

Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.

Respuesta eficaz requiere:

Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.

TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PROGRESIN PRIMARIA

PRIMOINFECCIN

COMPLEJO PRIMARIO

CURACIN. Bacilos en inactividad metablica

TBC Primaria

En el perodo de multiplicacin previo a Respuesta Inmune, hay invasin torrente sanguneo, producindose diseminacin. TBC Extrapulmonar.
Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.

Inmunidad especfica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulacin de macrfagos activados, clulas epitelioides, clulas gigantes y linfocitos.

TBC Primaria

Aparicin Necrosis Caseosa. Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO2, pH cido). Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificacin Complejo de Ghon.

TBC Primaria: Clnicas

Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%)

Adenopata hiliar o mediastnica (65%). Compresin va area con obstruccin bronquial, hiperinsuflacin localizada seguida de atelectasia. Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)

TBC Postprimaria

Sinnimos: TBC secundaria, de reactivacin, del adulto, reinfeccin endgena.

Representa 90% de los casos adultos no VIH. Se debe a la reactivacin endgena de una infeccin tuberculosa latente. Excepcionalmente exgena. Causas:

VIH Desnutricin Insuficiencia Renal Diabetes Fcos. Inmunodepresores

TBC Postprimaria

Multiplicacin activa 10-14 das N crtico para producir enfermedad cavitaria.

Localizacin ms frecuente: Segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores. Tambin los segmentos superiores de lbulos inferiores.

TBC Postprimaria: Clnica

Inicio insidioso.
Tos

(50-70%). Prdida de peso. Fatiga. Fiebre y sudoracin nocturna (50%). Dolor torcico y disnea (70%).

TBC Postprimaria: Clnica

Afectacin de vas respiratorias altas: disfona, ronquera y/o disfagia dolorosa.

Examen fsico: puede ser completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfricos en las reas con cavitaciones grandes.

Infeccin latente
Ausencia de sntomas clnicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografa de trax, sugestivos de tuberculosis antiga.

Valoracin Diagnstica.

Factores de riesgo y clnica sugestiva. Hallazgos en radiografa de trax. PPD valor limitado. Diagnstico etiolgico se realiza por baciloscopa positiva mediante tincin de Ziehl-Neelsen o preparados de coloracin fluorescente como la auramina-rodamina (ms sensibles).

Diagnstico definitivo: Cultivo.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

Manifestaciones variadas e inespecficas.

TBC

Linfoadenopatas.(TBC 1)
Opacidades parenquimatosas
Compromete con mayor frecuencia segmento apical o posterior de lbulos superiores.
Cavernas (TBC Post 1)

TBC: Diagnstico:Rx Trax

Otras manifestaciones:
1)

Enfermedad traqueobronquial: Atelectasias o hiperinsuflacin secundaria. Enfermedad pleural: derrame de tamao variable.

2)

Baciloscopa

3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos. Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.

BACILOSCOPIA
Negativo ( - )
No se encuentran BAAR en 100 campos
Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados ( 10 99 bacilos

Positivo ( + )
Positivo ( ++ )
Positivo ( +++ )

en 100 campos ) De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados Mas de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados

INDICACIONES DE CULTIVO

Sintomatico respiratorio con BK (-) y Rx de torax sospechosa Pacientes paucibacilares : 1 a 9 BAAR en 100 campos Muestras extrapulmonares Inmunodeprimidos Pacientes < 15 aos Pacientes con factores de riesgo TB MDR

TBC: Diagnstico: PPD

Tcnica de Mantoux: Inyeccin intradrmica 0,1 ml de Derivado Proteico Purificado. Intradermorreaccin: rpta inmune celular antituberculosa. Se mide rea de induracin 48- 72 Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnstica por extenso uso de BCG.

PRUEBA DEL PPD

Indica infeccin ( TB latente ) Positivo > 10 mm , VIH > 5 mm 3 a 4 semanas del primer contacto Lectura 72 hrs

PRUEBA DEL PPD : falso negativos y positivos

Mala tcnica Inmunosupresin Desnutricin Formas severas de TB BCG Micobacteriosis

Prueba de MODS

TBC: Tratamiento.
Asociacin

de drogas.
produce resistencia.

Monoterapia

Frmacos
Frmacos

usados en dosis apropiadas.

deben ser tomados regularmente. prolongado.

Tratamiento

POBLACIONES BACILARES
H
A : multiplicacin activa y rapida medio optimo ( pH 6.5 7.0 , mxima oxigenacin) extracelulares > poblacin lesional B : crecimiento lento medio acido intramacrofgica < 105 C : crecimiento intermitente medio desfavorable ( caseum ) extracelulares < 105

TRATAMIENTO
FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

Se clasifican en dos grupos en funcin de su eficacia, tolerabilidad, potencia y efectos txicos.

De primera lnea

Eficacia
De segunda lnea

TRATAMIENTO
FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
De

primera lnea
Rifampicina

Isoniacida

Piracinamida

Etambutol

TBC: Tratamiento

Frmacos 2 Lnea:

Capreomicina. Kanamicina. Etionamida. cido- Aminosaliclico. Cicloserina. Quinolonas Macrlidos

CLASIFICACION DE DROGAS ANTITUBERCULOSAS

1 Drogas de primera linea orales Isoniazida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Kanamicina Amikacina Estreptomicina Levofloxacina Moxifloxacina Ciprofloxacina

2 Inyectables

3 Fluorquinolonas

4 Drogas bacteriostaticas orales de segunda linea

Etionamida Cicloserina PAS

AMX / CLV Clofazimina Linezolid Tioacetazona Claritromicina Imipenem

5 Drogas de eficacia incierta

TBC: Tratamiento (1 Lnea)

Frmaco
Isoniazida Rifampicina Pirazinamida
Dosis Diaria Adulto (mg/Kg) Dosis Diaria Mxima (mg) Efectos Secundarios.
Neuritis perifrica, hepatitis, hipersensibilidad. Hepatitis, fiebre, prpura, vmitos. Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutneo, molestias G-I. Neuritis ptica, rash cutneo

5 10 15- 30

300 600 1500

Etambutol

15- 25

1200

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Primer Tratamiento
(ESQUEMA UNO, 4 antibiticos, 6 meses)

Fracaso

TB Multi-resistente

mientras no se demuestre lo contrario (RETRATAMIENTO)

Tratamiento con al menos tres antibiticos nuevos

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Esquema Uno

2HREZ / 4H2R2 Casos nuevos Dosis : H= 5 mg/Kg , R= 10 mg/Kg , E = 20 mg/Kg , Z= 25 mg/Kg Dosis maxima : H= 300 mg , R= 600 , E=1200 , Z = 1500 Dosis II fase : H= 15 mg/Kg , R= 10 mg/Kg

TUBERCULOSIS DROGORRESISTENTE

Mediados de 1940 : cepas resistentes a Estreptomicina

Mediados de 1990 : cepas MDR Ao 2006 : cepas XDR

TB MDR : resistencia a INH y RIF TB XDR : resistencia a INH y RIF ms una fluoroquinolona y AMG (no STM)

FACTORES DE RIESGO TB MDR

Contacto de paciente MDR Inmunosupresion Recaida precoz Tuberculosis multitratada Personal de salud Reclusos o ex-reclusos Trabajador de penales Contacto de fallecido por TBC Antecedente de tratamiento autoadministrado Antecedente de abandono Antecedente de hospitalizacion previa Antecedente de RAFA

Casos de TB MDR - 2011

OMS, Int/TB/ data, 2011

Casos Nuevos de TB MDR - 2011

OMS, Int/TB/ data, 2011

OMS, Int/TB/ data, 2011

NUMERO DE PACIENTES ESTIMADOS CON TB MDR

CASOS DE TB-MDR AREQUIPA 1998 2008

40 35 30 25 20 15 10 5 0 1
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

34

37

33

23

23

23

10

TB-MDR Indv.

Fuente: Estrategia Sanitaria Regional de Tuberculosis. DISA

TB MDR y TB XDR
TB MDR 12,070 casos en America ( 2006 ) 3,972 casos en Peru ( 33 % ) Lima y Callao : 80 %

TB XDR

177 casos en Peru ( mayo 2008 ) Lima y Callao : 91 %

Esquemas de retratamiento

Estandarizado

Empirico

Individualizado

CUADRO DE MORBILIDAD DE TBC POR AOS HOSPITAL III YANAHUARA

60

50

40

30

54
20

27

47

29

37

43

37

10

0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009