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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables
Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la informacin y beneficiario de la atencin mdica, tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la proteccin de su salud, as como para la proteccin de la confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta norma y dems disposiciones jurdicas que resulten aplicables. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio del paciente, debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico
Interrogatorio
Deber tener como mnimo: Ficha de identificacin Antecedentes heredo-familiares Antecedentes personales patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana) Antecedentes personales no patolgicos Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica
Deber tener como mnimo Habitus exterior Signos vitales (temperatura, tensin, arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) Peso y talla Datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen y miembros Especficamente la informacin que corresponda al profesionales de la salud
Antecedentes heredo-familiares
PADECIMIENTO ACTUAL
Evolucin
Periodicidad Sntomas y signos que lo acompaan Factores predisponentes y/o causales Mecnica de la lesin Factores que aumentan o disminuyen la dolencia
Piel y tegumentos Aparato respiratorio Aparato cardiovascular Sistema gastrointestinal Sistema genitourinario Sistema msculoesqueltico Sistema nervioso Ejemplo: rganos de los sentidos: Visin: utiliza lentes prescritos por mdico desde hace 2 aos, refiere tener presbicia, niega: secreciones, ojo rojo, Audicin : escucha bien, no refiere: otalgia, otorrea, acfenos ni prurito.
EXPLORACIN FSICA
Habitus exterior
Signos vitales
Deber de realizarlos y registrarlos
Talla y Peso: Deber de realizarlos y registrarlos Incluir la Somatometra: Talla Peso ICC IMC
Observacin
Palpacin Mediciones
EF Quirofsica
Horas de pie
Actividad diaria Alergias alimenticias Tipo de colchn
Elementos complementarios
Son los exmenes que lleva el paciente al momento de la consulta y que ayudan al clnico a comprobar o descartar un diagnstico. Pueden ser: de laboratorio o de gabinete RM, TAC, Rx, Us Dx
Duracin de la sesin
Observaciones
QUIROFSICA
Conjunto de tcnicas y procedimientos que utiliza las manos y los medios naturales, en el tratamiento de la enfermedad que puede tener su origen en la subluxacin vertebral, derivando en problemas del sistema musculoesqueltico
Quirofsico
Personal de Salud quien se va a encargar de proporcionar tratamientos y atencin a las personas que presentan patologas del sistema musculo esqueltico; se va a enfocar a desinflamar, relajar, descontracturar y ajustar a travs de medios naturales ACTIVIDAD:
No solo se ejerce en el centro de tratamiento sino que tambin es importante su participacin el plticas, conferencias, exposiciones, eventos deportivos, y en todo lugar donde se necesite y se aprenda acerca de tratamientos osteomusculares
10.
Fecha y hora Ficha de identificacin Fuente del interrogatorio Padecimiento actual Antecedentes patolgicos y no patolgicos Estado de salud actual Exploracin fsica Diagnstico Pronstico Objetivos teraputicos
FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre, edad, sexo, escolaridad, ocupacin PADECIMIENTO ACTUAL Localizacin Signos y sntomas Tiempos Frecuencia Intensidad Factores que lo modifican Sntomas agregados Evolucin Tratamientos Previos y actuales
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Cardiopatas TA Alergias Diabetes Cncer Enfermedades de la infancia Otros. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS tabaquismo Toxicomanas Alcoholismo Sedentarismo Traumatismos Cirugas Alimentacin Medicamentos
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Diabetes HTA AR Cardiopatas Cncer INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
EF Quirofsica
Examen postural Alteraciones osteomusculares Asimetras Examen manual muscular Exploracin articular Deteccin contracturas musculares Examen de sensibilidad Dermatomas Equilibrio
DIAGNSTICO Alteraciones posturales Disfunciones articulares y musculares Rotaciones y basculaciones Contracturas musculares