MONITORIZAO HEMODINMICA BEIRA DO LEITO

Dr. Zilfran CarneiroTeixeira

CASO CLNICO
SHCP, FEM, procedente do interior , 41 anos

Admitida de outro servio vitima de acidente autombilstico grave . Relato de desconforto abdominal, que logo evoluiu com dor de forte intensidade e distenso abdominal, associada a nuseas e vomitos. Aps avaliao clinica e exames complementares optou-se por L.E.

EVOLUO:
Achado intra-operatrio: perfurao de ala do intestino em leo terminal e gde quantidade de contedo fecaloide no interior

da cavidade abdominal. Realizado: Sutura da leso, lavagem e drenagem da cavidade abdominal.

2 PO = febre, taquicardia, taquipneia, e

dispnia sendo transferido para UTI de Hosp. Tercirio.

Exame Fsico: De admisso a UTI

Mau estado geral. Palidez intensa, sudorese de extremidades, batimento de asas de nariz.
Fr =36irpm / PA: 80x40 mmHg //FC=155bpm

Consciente, porm com acentuada confuso mental. GCS 14.

SpO2 = 80% (O2 sob cateter nasal 5l/min) APACHE II =14 MV universal presente bilateralmente e EC

bases. Abdome distendido, RHA , doloroso a palp.

Exames Complementares:
HEMOGRAMA Hemoglobina Hematcrito Leuccitos RESULTADOS 11,7 36% 6800/mm VALOR DE REFERENCIA 12 15,5g/dl 35 45 % 5000-10000

Bastonetes
Segmentados Eosinfilo Basfilo Linfcito Moncito Plaquetas

19%
60% 3 0 0% 2 77000

0 0.25%
54 62%

0- 0,75% 130000 - 400000

Gasometria Arterial
GASOMETRIA pH PaO2 PaCO2 HCO3 BE RESULTADOS 7,54 59,9 mmHg 22,6 mmHg 18,9 mEq/l -1,5 VALOR DE REFERENCIA 7,35-7,45 75-100 35-45 21-28 -2 a +2

Sat O2

93,7%

95 a 98%

Bioqumica
BIOQUIMICA Sdio
Potssio Creatinina Ureia Albumina Glicemia Amilase TGO Lactato Bilirrubina Total Bilirrubina Direta

RESULTADOS 145 mmol/l

2,4 mEq/L 1,3 mg/dl 117 mg/dl 2,4 mg/dl 158 mg/dl 69U/L 121U/L 6.0 mmol/l 2,0mg/dl 1,1 mg/dl

VALOR DE REFERENCIA 135-145

3,5 5,0 0,7-1.5 10-50 3-5,4 70-100 20-100 12-46 0,9 1,7 At 1,2 At 0.4

Primeiro Dia
Avaliao inicial no CTI Piora do quadro respiratrio Instabilidade Hemodinmica no responsiva

reposio volmica (PAM=55) com incio de DVA(nora). Oliguria = Diurese 900 ml/24h)

== ATB de amplo espectro (cefepime.AMG e MTZ), avaliao da cirurgia. Sugerido TC de abdome

Segundo dia
Melhora do estado hemodinmico porm com o seguinte perfil
RESULTADOS

VR 1800-2200 255-285 2,8-3,2 43-68 4-8 8-15

IRVS IRVP IC ITSVE ITSVD PCP

900 400 8,0 48 6,0 13

hemodinmico:

PVC DO2
VO2 TeO2

10 520
200 16%

6-12 520-720
100-180 22-28

TC de abdome:
Presena de mltiplos abscessos intracavitrios . Definido por RE-LE = lavagem da cavidade e drenagem de abscessos.

SEPSE

Infeco
documentada ou suspeita

Variveis gerais
Febre / hipotermia (> 38,3 ou < 36 central) Taquicardia (> 90bpm) Taquipnia (> 20ipm) Alterao do nvel de conscincia Edema / BH+ (> 20ml/Kg) Hiperglicemia (> 120mg/dl sem DM)

Variveis Inflamatrias
Leucocitose / leucopenia (12000 / 4000) Bastonetose (>10%) Protena C reativa (> 2DP) Procalcitonina (> 2DP)

Variveis Hemodinmicas Hipotenso arterial PAS <90 ou PA M <70mmHg ou queda > 40mmHg SvO2 >70% IC >3,5 L/min/mm2 Disfuno Orgnica Hipoxemia Oligria Creatinina Coagulopatia Trombocitopenia Hiperbilirrubinemia leo Perfuso hiperlactatemia >2mmol/L

Intensive Care Med 2003;29(4):530

Diagnstico:
Sindrmico:

Choque Sptico
Etiolgico:
Trauma Abdominal Fechado Abdome Agudo Perfurativo Deiscncia de Sutura do leo terminal Peritonite Fecal Secundria

SEPSE GRAVE
Disfuno orgnica / hipoperfuso - Hipotenso - Lactato - Diurese < 0,5ml/Kg/h por 2h - LPA Relao < 250 sem pneumonia - LPA Relao < 200 com pneumonia - Creatinina > 2,0 mg/dl - Bilirrubina > 2,0 mg/dl - Plaquetas < 100.000 - Coagulopatia (INR>1,5)
Intensive Care Med 2003; 29(4):530

CHOQUE SPTICO
Falncia circulatria aguda no explicada por outras causas. Falncia circulatria aguda : Hipotenso arterial persistente : PAS <90 mmHg, PAM< 60 ou Uma reduo da PAS > 40 mmHg da presso basal apesar de adequada ressucitao volmica.

DISFUNO DE MLTIPLOS RGOS

SNC - Encefalopatia aguda(sonolncia, confuso, agitao,coma)
CARDIOVASCULAR PAS <90 ou PAM<65.

RESPIRATRIO SpO2 <90 com ou sem O2 suplementar

HEPTICO Bilirrubina > 2mg dl

RENAL DU < 0,5 ml kgh

HEMATOLGICO - < 100.000
Deteriorao aguda da funo de dois ou mais rgos.

CARACTERSTICAS DO ESTADO DE CHOQUE

TIPO
Cardiognico Hipovolmico Distributivo Obstrutivo Tamponamento Embolia Pulmonar ,N

DC
,N,

RVS

PVC

POAP
,N

SvO2

Tipos de Choque

Monitorizao Hemodinmica

PANI - Presso Arterial No Invasiva PAI Presso Arterial Invasiva Em pacientes crticos instveis preconiza-se a realizao de monitorizao invasiva. GR- D. Vantagens : Medidas momento a momento Coleta de amostras repetidas de sangue arterial Artrias radial (mais comum) e femoral 90% dos casos

PVC - Presso Venosa Central PVC PDFVD (Pr carga do VD) VR: 2 a 8 mmHg (x 1,36 = cmH2O)

Puno (PAI)

PVC Presso Venosa Central

Tem uma fraca correlao com a pr-carga do ventrculo

D, especialmente em Ventilao Mecnica e sua medida no serve para avaliar reposio volmica nesta condio. GR- A
Pacientes em Pronto Socorro onde no h

disponibilidade de instrumentos de monitorizao complexos ,deve fazer parte da reposio volmica dos pacientes com sepse grave e choque sptico durante as chamadas horas de ouro do tratamento. GR- B
Medicina Intensiva Baseada em Evidncia - FMUSP

CAP -Cateter de Artria pulmonar (Swan-Ganz)

Variveis Medidas (DIRETA) Valores 2-6mmHg

PAD

PVC
PAP POAP DC SvmO2

2-6mmHg
9-17 mmHg 5-12 mmHg 4-8 Lmin 60-80%

Cateter de Artria pulmonar um monitor . Ferramenta para monitorar circulao. Oferece informaes difceis de se obter clinicamente Por si s no altera a mortalidade dos pacientes A interpretao pode ser um problema Quando utilizado em subgrupos especficos com protocolos adequados, observa-se benefcio H dados consistentes para garantir a segurana do mtodo

Medidas Indiretas ndice Cardaco - IC Volume Sistlico VS ndice Sistlico IS Resistncia Vascular Sistmica RVS Resistncia Vascular Pulmonar RVP Oferta Tecidual de Oxignio DO2

Outras modalidades de Monitorizao

Doppler Esofagiano Reflexo do USG aos glbulos vermelhos , mede a velocidade do fluxo sanguneo na Aorta torxica, estimando o DC pela correlao da rea seccional da Aorta com a frequncia cardaca.
Monitorizao Por Contorno de Pulso
PICCO(Pulsion) calibrao com termodiluio PulseCO(LidCO) calibrao com Litio Flo-Trac Vigileo(Edwards) no necessita de calibrao manual

Anlise do contorno de pulso

Tcnica de mensurao e monitorizao do

volume sistlico batimento a batimento a partir da forma de onda da presso de pulso arterial. A variao do Volume Sistlico pode ser matematicamente medida a partir da variao sofrida pela presso de pulso com os ciclos ventilatrios mecnicos sob presso positiva.

Variao da Presso de Pulso(PP)

Preditor acurado da resposta a infuso de lquidos refletindo a

relao pr-carga VS
Minimamente invasiva Monitorizao do DC, VS , VVS e RVS.

Volume Responsividade

IVS Normal(40-50) vasopressor IVS Baixo (<40) Ionotrtico no IVS (>50) diurtico VVS >13%

sim

Expanso volmica

VIGILEO

Vigileo

VVS de forma correlata com a PP como uma estimativa a infuso de volume

Limitaes:
Ventilao mecnica

Modo controlado com volume corrente maior que 8 mlkg e frequncia respiratria fixa.
Ventilao Espontnea

No recomendado o uso em pacientes com ventilao espontnea

Arritmias

Podem afetar drasticamente a VVS

Monitorizao da Perfuso Tissular

Monitorizao de Perfuso Global
Enchimento capilar GR-D

Fluxo Urinrio 0,5 mlKgh GR C

SvcO2 Lactato srico Base excess

Mtodos Adicionais de Perfuso Tissular

Tonometria Gstrica
PCO2 sublingual Saturao Tecidual de O2 OPS espectroscopia de polarizao

ortogonal
Disfuno micro circulatria um dos principais

fatores determinantes da DMOS

 Choque significa hipoperfuso tecidual Hipoperfuso provoca metabolismo anaerbico Metabolismo anaerbico produz aumento de lactato, diminuio de ATP, acidose metablica e

disfuno celular.
Quanto mais elevado o nvel srico de lactato pior o prognstico Acidose ltica Tipo A reduo de DO2

Lactato Srico
Uma reduo do nvel srico

de bicarbonato maior que 10% em 6h associado a um melhor prognstico em paciente com sepse grave e choque sptico. Recomenda-se monitorizao seriada de lactato em pacientes com choque como determinante de prognstico. GR B.

Current Opnion in Critical care 2001,7:204-11.

Oferta de O2

End - Points

A saturao venosa pode ser obtida da VCS (SvcO2) ou da artria pulmonar (SmvO2) tendo ambos valores boa correlao, ou seja, variam em paralelo mas no so exatamente iguais.

SVO2

EXCESSO DE BASE
Multifatorial e relacionado com morbidade e mortalidade dentro da UTI
Indiretamente segundo estudo de Rivers a ressucitao volmica precoce capaz de elevar rapidamente o BE e reduzir a mortalidade.

Recomenda-se a monitorizao do BE nos pacientes crticos com hipoperfuso ou risco de desenvolv-la. GR-C.

TRANSPORTE DE OXIGNIO
Oferta de Oxignio
DO2 = CaO2 x DC
CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)

Consumo de Oxignio
Taxa de extrao de O2

Varivel que melhor reflete a demanda metablica VO2 = DC x C (a-V)O2 x 10 TeO2 = VO2 DO2 Taxa de captao de O2 em relao a oferta de O2. ( 0,25 0,33)

Relao entre oferta vs consumo e TeO2

Relao entre ndice cardaco vs TeO2

Ressuscitao Hemodinmica Inicial Recomendao Forte

Ressucitao volmica Inicial

Protocolo do EGDT

Rivers E. et al. NEJM, 2001. 345 1368-77

Crit Care Clin 25 (2009) 769-779

Early Sepsis Ressucitation Protocol

Crit Care Clin (2009) 769-779

Terapia Volmica
Recomendao Forte

Therapeutic Plan Based on the Early and Later Stages of Sepsis

Russel J. NEJM 2006.355: 1699-1713.

Vasopressores
Recomendao Forte

Vasopressores

Corticide na Sepse

Corticosteroides no Choque Sptico

Estratgia Protetora de Ventilao Mecnica

O remdio mais usado em medicina o prprio mdico e este precisa ser conhecido em sua posologia, reaes colaterais e toxicidade como os demais medicamentos

Balint