UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

Dr. HUGO PEA CAMARENA

ALUMNA : QUIROZ CCERES, NOHELY J.

DEFINICIN

Es el conjunto de signos y sntomas provocados por la exposicin a una sustancia txica, sea esta lquida, slida o gaseosa, que en una concentracin determinada puede causar lesin o enfermedad y en ocasiones la muerte.

EPIDEMIOLOGA
La va de exposicin ms habitual es la va oral. La piel, los ojos y la inhalacin ocupan un pequeo porcentaje.

10% atenciones en emergencias

70-80% son accidentales

Ms frecuente <5 aos

Ms frecuente en varones.

50 000 nios mueren Adolescentes: suicidio. cada ao por intoxicaciones accidentales.

Fuente: Intoxicaciones en la infancia: frecuencia y causas. Acta mdica orreguiana Hampi Runa, Ao IV, N10, Diciembre 2004.

DISTRIBUCIN SEGUN LA EDAD

Fuente: Intoxicaciones en la infancia: frecuencia y causas. Acta mdica orreguiana Hampi Runa, Ao IV, N10, Diciembre 2004.

DISTRIBUCIN SEGUN SEXO

Fuente: Intoxicaciones en la infancia: frecuencia y causas. Acta mdica orreguiana Hampi Runa, Ao IV, N10, Diciembre 2004.

DISTRIBUCIN SEGUN TIPO DE TXICO

Fuente: Intoxicaciones en la infancia: frecuencia y causas. Acta mdica orreguiana Hampi Runa, Ao IV, N10, Diciembre 2004.

ANAMNESIS

Calcular cantidad ingerida Tiempo transcurrido desde la exposicin. Va de entrada Tto recibido en el lugar de hallazgo. Primeros sntomas Descartar maltrato infantil.

SINDROMES TXICOS

MANEJO INICIAL DE LAS INTOXICACIONES

Mantener con vida al paciente Tratar al paciente, no al txico Valoracin ABCD de reanimacin : Va Area permeable Comprobar Respiracin Constatar Circulacin Evaluacin Neurolgica.

Medicamentos esenciales usados en intoxicaciones, alergias y anafilaxia /Ministerio de Salud. Direccin General de Medicamentos, ",umos y Drogas Lima: Ministerio de Salud; 2008.

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

SIGNOS VITALES FC, FR, PA, T rectal SOPORTE RESPIRATORIO + ABC de la reanimacin Permeabilizar va area + Aspiracin secreciones Oxgeno SOPORTE HEMODINMICO

Acceso venoso Fluidos (shock) Corregir arritmias, acidosis, hipotensin ,hipertensin.

SOPORTE NEUROLGICO: Diazepam (0.3 mg/kg )

Paciente consciente

Iniciar

IDENTIFICACI N DEL TXICO

Etiqueta del producto ingerido Cantidad

Tiempo de exposicin
Progresin de los sntomas Anlisis de sangre y orina

Paris E. Intoxicaciones en pediatra. Manejo general. Rev. chil. pediatr. v.70 n.4 Santiago jul. 1999.

ABCD de las intoxicaciones

EVITAR LA ABSORCIN DEL TXICO:
Evitar el paso del agente txico a la circulacin sistmica.

Descontaminacin de piel y faneras. Descontaminacin de ojos Descontaminacin GI

EMESIS Agente con efecto txico grave (SNC) Hidrocarburos + Aditivos peligrosos: metales pesados, insecticidas, nitrobencenos, anilina.
Jarabe de Ipecacuana: eliminacin de txico

6 12 meses: 5 a 10 ml 1 12 aos: 15 ml en 120 240 ml agua > 12 aos: 15 a 30 ml

Emesis y Lavado gstrico: NO RUTINA

EMESIS
Contraindicaciones:

- Absolutas:

- Compromiso de conciencia - Ingesta de custicos - Ingesta de hidrocarburos derivados del petrleo - Riesgo hemorragia
Lactantes < de 6 meses Enfermedades respiratorias o cardacas

- Relativas:

LAVADO GSTRICO

Utilidad: 2 horas post-ingesta.

TCNICA

Posicin Trendelemburg + DLI . Sonda orogstrica : lactantes :calibre 12 french nios 16 a 28 french y adolescentes 30 a 40 french Usar SS : 10 15 ml / kg / ciclo a temperatura de 37 grados centigrados. Volumen max :300 ml por cada recambio (evitar vaciamiento gstrico )

LAVADO GSTRICO
Complicaciones:

Neumona Laringoespasmo Perforacin esofgica Hipoxia Alt. Hidroelectroltica Lesin mecnica: faringe, esfago y estmago.

LAVADO GSTRICO

Utilidad: 4 horas post-ingesta.

TCNICA: 1. Posicin trendelemburg + dli . 2. SOG: lactantes: 12F, nios:16-28F y adolescentes: 30-40 French 3.SS:10-15 ml/kg. a 37C

ABCD de las intoxicaciones

FAVORECER LA ADSORCIN:
CARBN ACTIVADO
En: barbitricos, digitlicos, CZP,fenitoina valproato , teofilina, MTX, sulfas, opiceos, atropina, Ac. Salicilico

es

accin

Antdoto adsorbente que retiene en su superficie la mayora de frmacos y sustancias qumicas

Gradiente de concentracin entre circulacin enteral y el lumen intestinal. Atrae substancia txica hacia el intestino donde es atrapada por el carbn activado. Eliminacin fecal.

Usar dentro de 4h postingesta. DOSIS: 1-3g/kg en 100 200 agua, luego: 0.5g/kg, c/4h x 24 48h
Excepto: cidos, lcalis, derivados del petrleo, hierro, litio Contraindicacin: Alt. Conciencia, Obst. Intestinal, estreimiento

ABCD de las intoxicaciones

FACILITAR ELIMINACIN DEL TXICO

DEPURACIN RENAL

cidos dbiles: barbitricos, salicilatos.

Diuresis forzada + Alcalinizacin (pH > 7.5) Bicarbonato de Sodio: 1 2 mEq/ kg/ bolo 2 3 mEq/ kg c/8 h Bases dbiles: Metadona
Diuresis forzada + Acidificacin (pH < 5.5) Ac. Ascrbico: 0.5 2g EV o VO

ABCD de las intoxicaciones

D ANTAGONIZAR
EL TXICO

D ANTAGONIZAR
EL TXICO

DEFFINICION
Causan cuadros respiratorios relativamente severos. Dentro de los cuales el ingerido con ms frecuencia es el KEROSENE, seguido de la gasolina los aceites para pulir muebles.

ETIOLOGIA
Se incluyen dentro de los disolventes orgnicos, aquellas sustancias a T ambiente se encuentran en estado lquido y pueden desprender vapores, por lo que la va de intoxicacin ms frecuente es la inhalatoria (va digestiva y cutnea)

CLASIFICACIN DE LOS HIDROCARBUROS

Alifticos o Lineales

Halogenados

Aromticos o Cclicos

Derivados Acetona Nitrogenados

1. Hidrocarburos C1-C4: metano, etano, propano, butano. 2. Hidrocarburos C5-C8 : n- hexano. 3. Gasolina y keroseno (derivaDos del petrleo).

1. Tetracloruro de carbono. 2. Cloroformo. 3. Diclorometano. 4. Tricloroetileno. 5. Tetracloroetileno. 6. Tricloroetano.

1. Benceno. 2. Tolueno.

1. Anilina( tintes de zapatos) patologia metahemoxihemo globina 2. Toluidina nitrobenzenos

PROPIEDADES DE LOS HIDROCARBUROS

PROPIEDADES FISICOQUIMICAS
1. VOLATILIDAD : Capacidad del liquido para vaporizarse. 2. VISCOSIDAD : Tendencias a resistir el flujo o el cambio de forma.

Los hidrocarburos mas txicos son los mas voltiles.

La menor viscosidad favorece la penetracin en las vas areas mas distales

VISCOSIDAD
ESCASA ALTA

Gasolina, trementina, benceno, kerosene, aceite mineral para pulido de muebles.

Grasa lubricante, bolas de naftalina, parafina.

Toxicidad de los Hidrocarburos

GASOLINA KEROSENE
VOLATILIDAD VISCOSIDAD DAO PULMONAR

PETROLEO
ACEITES PARAFINA

A menor volatilidad , mayor viscosidad y elevada tensin superficial La baja tensin superficial , facilita la diseminacin mayores .De tejido pulmonar a travs de areas

FISIOPATOLOGA DE LOS HIDROCARBUROS

Cruzan fcilmente las membranas celulares. Alta solubilidad en grasa. Generan un efecto txico potente
1.

PROPIEDADES FISICOQUIMICAS
VOLATILIDAD : Capacidad del liquido para vaporizarse.

SE ABSORBEN Por va inhalatoria Por va digestiva Por contacto con la piel

2.

VISCOSIDAD : Tendencias a resistir el flujo o el cambio de forma.

Por lo que alcanzan grandes concentraciones en el SNC

Sus efectos dependientes del tipo de hidrocarburo.

Alcanfor (depresin /excitacin SNC) Tetracloruro de C (hepatitis , nefritis , diarrea) Benceno(leucemia mielocitica aguda, anemia aplasica, depresin respiratoria y SNC) ** Tolueno (arritmias , dolor abdominal, depresion SNC) Nitrobenceno, anilinas:Metahemoglobinemia

Por contacto directo con el epitelio respiratorio cuando se ingiere y se Aspira

FACILITADO por : volatilidad. -Toser -Arcadas -Posterior al vmito post ingesta
Por su

**DERIVADO DEL PETROLEO

Por va inhalatoria

Por inhalacin de vapores Daan el neumocito tipo II

Produce necrosis y micro hemorragias. genera NEUMONITIS qumica: Hiperemia edema hemorragia alveolar.

Inhibe la produccin del surfactante pulmonar Colapso alveolar Produciendo microatelectasias Alteracin de V/Q

Por la va digestiva la absorcin es mnima.

HIPOXEMIA- hipercapnia Acidosis.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La tos es la primer manifestacin , intensa cuando se ingieren los hidrocarburos, esta desaparece luego de 10-15 minutos. Vmitos por el sabor desagradable , puede empeorar el estado del paciente.Nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre hasta 10 das despus, leucocitosis, neumatoceles 2-3 sem despus Fiebre de 38-40 C an sin infeccin, que no persiste mas de 48 horas. Como manifestaciones neurolgicas: ligera depresin del SNC , Somnolencia , convulsiones y el coma ( poco frecuentes). Las manifestaciones en el SNC , se deben a LA HIPOXIA y ACIDOSIS , ocasionada por el dao pulmonar y no por la absorcin sistmica

Sntomas respiratorios que evolucionan en el tiempo : Disnea, Taquipnea , tirajes costales , aleteo nasal, disminucin de resonancia pulmonar a la percusin , disminucin - ausencia de ruidos respiratorios , ruidos agregados , cianosis peri oral y distal .hasta la insuficiencia respiratoria.

EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA : LEUCOCITOSIS , con desviacin a la izquierda en sobre infeccin bacteriana. AGA : hipoxia e hipercapnea Electrolitos sricos Perfil de coagulacin Perfil heptico: Elevacin de transaminasas Orina completa. Glicemia. RADIOGRAFA DE TRAX: NEUMATOCELE Monitorizacin de EKG Radiografa de abdomen : Tetracloruro es radiopaco.

DATOS RADIOGRAFICOS

Se aprecia condensacin y atelectasias segmentarias y subsegmentarias en ambas bases pulmonares (la radiografa lateral no aporta mayor informacin en este caso).

IZQUIERDA: revela disminucin de la condensacin y de las atelectasias. DERECHA: muestra escasos infiltrados intersticiales residuales.

MANEJO DE LA INTOXICACIN
Para diagnosticar una intoxicacin es vital tener una historia clnica y examen fsico lo mas detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente.

DIAGNOSTICO:

HISTORIA.

1- Si es posible, nombre y cantidad de cada sustancia. 2- Tiempo, ruta, duracin y circunstancias de la exposicin. 3- Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los sntomas. 4- Medidas de ayuda administradas.

PROTOCOLO DE MANEJO
1. Proceder con el CBA de la reanimacin cardiopulmonar. 2. Descontaminar al paciente : retirar la ropa y lavado profuso de la piel con agua . 3. Monitorizacin del paciente, valorar la dificultad respiratoria. Y soporte ventilatorio y oxgeno. 4. CONTRAINDICACIONES : Emesis Lavado Gstrico

Carbn Activado
Corticoides 5. Los que ingirieron kerosene , deben mantenerse en observacin por 6 horas, luego debe tomarse Rx. . Trax.

6. Nios asintomticos, y con Rx. De trax normal : ALTA.

7. Si la fiebre permanece ms de 48 horas, valorar complicacin bacteriana. Con cobertura antibitica. 8. Beta agonistas , en broncoespasmo

9. Metahemoglobinemia: Azul de metileno

PRONSTICO
Depende de: Mayora sobrevive sin secuelas

Volumen aspirado

Producto txico
Asistencia adecuada y suficiente

Un pequeo porcentaje empeoran hacia la insuficiencia respiratoria (0.4%) y la muerte (0,2%).

Intoxicacin por rganos Fosforados y Carbamatos

INTOXICACIN POR RGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS

Son esteres de cido fosfrico y generalmente se emplean como insecticidas de uso agrcola. Son liposolubles y voltiles, caractersticas que facilitan su absorcin; su toxicidad es variable (I, II, III,IV,V.)

RGANOS FOSFORADOS

CARBAMATOS

Son steres del cido n-metilcarbmico y se emplean como insecticidas de uso domstico

TETRAETIL PIROFOSFATO (TEPP).

PARATHIN (FOLIDOL) I

RGANOS FOSFORADOS

MALATHIN

(BENATIN)
III

FENTHION (Lebaycid 500 SC) III

PROPOXUR (BAYGN)

RATRINE, (CAMPE N) DIOXACAR B

CARBAMATOS

CARBAR YL O SEVN CARBOFUR N(FURAD N)

LANNATE (METHOMI)

MENOS LETAL Y MAS FUGAZ

MECANISMO DE ACCIN TXICA DE LOS ORGNOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS SOBRE LA SINPSIS COLINRGICA
RGANOS FOSFORADOS INHIBEN LA ACCIN DE LA ACE POR FOSFORILACIN ES IREVERSIBLE (18h a 2-3 das tras exposicin)
ACETIL COLINESTERASA ERITROCITICA (ACE)

CARBAMATOS INHIBEN LA ACCION DE LA ACE POR CARBAMILACION ES REVERSIBLE

ACETILCOLINESTERASA

BUTIRILCOLINES TERASA PLASMTICA

BUTIRILCOLINESTERASA

Los COF pueden producir cuatro tipos de efectos txicos:

1)

Inhibicin de la enzima CE, produciendo una sobreestimulacin colinrgica, que ser la que dominar el cuadro.

2) Accin txica directa sobre distintos parnquimas, al igual que cualquier otro txico. 3) Disfuncin de la placa neuromuscular postsinptica, dando lugar al llamado "sndrome intermedio".

4) Inhibicin de la enzima esterasa neurotxica (ENT), produciendo una neuropata retardada (NR).

MANIFESTACIONES CLNICAS
NICOTNICAS

SNC
Mareos, cefalea,
irritabilidad, Ansiedad, confusin,

COLINRGICAS
Broncorrea, disnea , tos, broncoconstriccin, edema pulmonar Diaforesis sialorrea, lagrimeo, Miosis, visin borrosa Vmito, dolor Abdominal diarrea. Incontinencia fecal bradicardia, hipotensin arritmias y bloqueos AV incontinencia urinaria

PLACA TERMINAL

MUSC. ESTRIADO

Taquicardia, hta, palidez, Fasciculaciones

Estupor, coma,
Flacidez, Disartria, Ataxia. hiporreflexia

musculares, Temblor,
calambres, debilidad, tetania , dolor , Parlisis muscular

Disnea y cianosis,
Convulsiones

DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACIN AGUDA

1.

2.

Historia Clnica: vas de penetracin, tto casero, cantidad de producto expuesto, tiempo. Examen fsico: sntomas pueden variar en intensidad y frecuencia segn el grado de intoxicacin. Intoxicacin por
Carbamatos: I. Aguda (son rpidamente degradados)
Sndrome Intermedio (24 -48h)

Intoxicacin por OF
Intoxicacin aguda sind. Colinrgico( min-12H)

Neurotoxici dad Tarda. (1-sem 3 sem)

3. Pruebas de Laboratorio:
Actividad colinesterasa en sangre.

electromtric o

colorimtric o

tintomtric o

cintico

hemograma y la sedimentacin globular, electrolitos en sangre, medicin del pH y gases arteriales, BUN y creatinina, AST, ALT, Bilirrubinas, amilasas sricas, Rx de trax, EKG. Si no esta Prueba Diagnostica con intoxicado: Atropina: 0.01- 0.02 Taticardia, rubicundez mg/Kg V.I facial, sequedad de boca, midriasis.

MANEJO
1.

Medidas generales.
algoritmo del ABCDE Vigilar la respiracin si esta deprimida administrar oxigeno hmedo a flujo de 4-6 L/min, o aplicar ventilacin pulmonar asistida. Depresin cardiorespiratoria: maniobras de resucitacin, monitoreo de F.V, canalice vena para administrar lquidos, evite desequilibrio hidroelectroltico, y administrar medicamentos, tales como Diazepan para tratar convulsiones. Adecuada aspiracin de secreciones. En los casos de intoxicacin por va cutnea: quitar la ropa, lavar con abundante agua y jabn el cabello y la piel haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. La mxima utilidad del lavado gstrico es en las primeras 4 h luego de la ingesta.

2. Medidas especficas:

ATROPINA - Dosis terapeutica : 0.05 mg/Kg EV c/ 3 5 min hasta atropinizacin moderada. - Dosis Mxima: 1mg * Contrarresta: M. Muscarnicos y SNC.
PRALIDOXIMA (amp 1g/20 ml): 25 50 mg / kg diluido en 100 cc de ss 0,9% para pasar en 30, seguido de una infusin continua a 8 mg/kg/h por 24 horas. Otra alternativa 1 a 2 g por va IV o IM cada 4 horas. * Contrarresta: M. Nicotnicos No en intoxicacin por Carbamatos.

MANEJO
1. 2. 3.

Medidas generales. Lavado gstrico Medidas especficas: ATROPINA - Dosis inicial: 0.02 mg / kg EV - Luego: 1 mg EV c/ 3 5 min hasta atropinizacin moderada. * Contrarresta: M. Muscarnicos .
Nelson- tratado de Pediatria. 17 ED.

Accin: inhibicin competitiva de la colinesterasa

Manifestaciones: muscarnicas, nicotnicas, SNC. Son emergencias mdicas: letalidad (OF)

RGANOS FOSFORADOS (Unin irreversible) steres de Ac. fosfrico Uso agrcola: malathin (benatin), parathin (folidol), tetraetilpirofosto (TEPP). * 2mg Parathion = MUERTE en nios CARBAMATOS (Unin reversible) steres de Ac. N- metilcarbnico Uso domstico: baign (propoxur), Furadn (carbofurn), Campen.

FRMACO

sustancia qumica purificada utilizada en el tratamiento, cura, prevencin o el diagnstico de una enfermedad, o para evitar la aparicin de un proceso fisiolgico no deseado.

INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS (BZD)

Se absorben rpidamente va digestiva. La complicacin ms grave es la broncoaspiracin. BZD

Potencian efecto GABArgico

enlentece la transmisin del impulso nervioso

broncoaspiracin. coma superficial depresin respiratoria, depresin del SNC. Hipotensin shock.

INTOXICACIN POR FENOTIAZINAS: METOCLOPRAMIDA

METOCLOPRAMIDA perifrico centrales inhibidor dbil y reversible de la colinesterasa

potencia accin ACh en terminaciones muscarnicas

antagonista de los receptores D2

Aumenta motilidad GI

Suprime centro del vmito

agonista serotoninrgico (5HT4)

INTOXICACION ATROPINICA
bloquea receptores muscarnicos y nicotnicos efecto mixto

Al inicio estimula SNC y luego lo deprime

CLINICA
BENZODIACEPINAS
SNC: sedacin, somnolencia, hiporreflexia, hipotona, hipotermia, hipotensin, taquicardia, ataxia, disartria, nistagmus, miosis, depresin respiratoria.
Somnolencia, sopor o coma, piel y mucosas secas, miosis o midriasis, hipotensin, bradicardia o taquicardia. Sintomas EXTRAPIRAMIDALES: acatisia, parkinsonismo, contracturas faciales, crisis oculogiras, contracturas distnicas en cuello y extremidades, hipertona en rueda dentada, movimientos coreiformes.

FENOTIACINAS

ANTIESPASMDICOS

ANTICOLINERGICOS: Sequedad de boca, piel seca, caliente y enrojecida; fiebre, midriasis, visin borrosa, alteracin del lenguaje y la deglucin, alucinaciones, delirio y coma. Somnolencia, boca seca, naseas, vmitos, retencin urinaria, diarrea o estreimiento, distensin abdominal. Intoxicacin grave: depresin neurolgica, letargia, ataxia, vrtigos, temblores, midriasis, delirio, ansiedad, excitacin, alucinaciones,

ANTIHISTAMINICOS

COMPLICACIONES
Rabdomilisis y escaras Broncoaspiracin Hipoxia, acidemia
Rabdomilisis Trastornos hidroelectrolticos. Insuficiencia renal
Mioglobinuria

BENZODIACEPINAS

ANTIESPASMDICOS

ANTIHISTAMINICOS

Insuficiencia respiratoria

TRATAMIENTO
BENZODIACEPINAS
Lavado gstrico dentro de las 2hrs. de ingestin. Carbn activado Va: Oral o SNG, dosis inicial: 1 3 g / kg / 100 200 ml agua, luego: 0.5 g / kg - c/4 h, durante 24 48h FLUMAZENILO 0.01mg/kg, max: 0.2mg/kg/do. Repetir cada minuto, hasta 0,05 mg/kg
Lavado gstrico con Solucin salina o agua estril. BIPERIDENO: 0.04mg/kg EV DIAZEPAM: 0.2 0.5mg/kg Medios fsicos para bajar la temperatura. BENZODIACEPINAS DIAZEPAM: 0.2 0.5mg/kg Fisostinnina

FENOTIACINAS

ANTIESPASMDICOS

ANTIHISTAMINICOS

Inducir vmito o realizar lavado gstrico dentro de la 1era hora de ingestin. DIAZEPAM: 0.2 0.5mg/kg