Evaluacin de la circulacin Her.

Penetrantes torso (peznperineo)

Mecanismo, fuerza, ubicacin y estado hemodinmico Prdida virtual

Apariencia, dimensiones y s/signos peritonitis Asintomaticos (7-10 das) Traumatismo visceral abdominal o lesin vascular

EXTERNO

Abdomen anterior Flancos R.Dorsolumbar

INTERNO

Cavidad peritoneal Cavidad plvica Cavidad retroperitoneal

Colisin con vehculos motorizados constituye la causa ms comn de muerte y discapacidad a nivel mundial por lesin no intencional

Compresin o aplastamiento por la transmisin directa de energa

Vsceras slidas : Compresin, cizallamiento o Absorben la mayor(vsceras slidas extensin desgarro cantidad de energa y/o huecas) (higado, bazo y rin)

Vsceras huecas: estallan por mecanismo de asa cerrada, al ser sometidas a presin externa

Lesin por desaceleracin

signo del cinturn de seguridad (25%)

Fx de Chance

 Laceracin y corte Heridas por Heridas por Trayectoria del cuerpo, energa cintica y misiles arma blanca arma de fuego secundarios

Lesin directa o en forma Examen externo subestima secundaria Porc. Inferior del trax, flanco o espalda r.tet., de lquidos (90mmHg) Reanimacin, Administracin Hipotensin(soluc. antibitico Cristaloides) lap.exp., antib, tox.tet.
Int. Delgado (50%) Colon (40%) Lavado peritoneal, TC. Hgado(30%) Estr. Vasc. Abdom. (25%) Penetracin peritoneo*

Heridas superf. Y tangenciales (tx. Conservador)

Va area y proteccin de columna cervical Respiracin Y Ventilacin Circulacin y control de la hemorragia

Deterioro y evaluacin neurolgica

Exposicin y entorno

 Determinar causa de hipotensin En pacientes hemodinamicamente normales

sin signos de peritonitis se puede realizar una evaluacin con el fin de determinar si existe una lesin especifica
Verificar si desarrolla signos de peritonitis o

hemorragia durante el periodo de observacin

Historia

Examen fisico

Intubacin

Muestras de sangre y orina

Estudios radiologicos

Estudios diagnosticos en trauma cerrado / penetrante

velocidad

Tipo de trauma

localizacin

Nmero de lesiones

distancia

Tiempo transcurrido

Dolor referido

 Desvestido completamente evaluando todas las lesiones que presenta, incluyendo en esta evaluacin a las regiones perineal y la toracoabdominal por posibilidad de compromiso INSPECCIN de ambas cavidades

Evaluando la presencia de dolor y defensa. El dolor visceral es temprano y mal localizado. La contractura muscular suele ser voluntaria o responder a lesiones de vecindad tales como PALPACIN fracturas costales bajas o plvicas(tabla/rebote)

til como signo de reaccin peritoneal. Adems la matidez localizada puede corresponder a hematomas, y la presencia de timpanismo heptico, a aire libre intraperitoneal (signo PERCUSIN tardo e infrecuente)

 Para evaluar la presencia o ausencia de ruidos hidroareos. La sangre en la cavidad o una peritonitis por perforacin de una vscera hueca producen leo. ste puede ser tambin resultado de lesiones extraabdominales, como AUSCULTACIN hematomas retroperitoneales o fracturas importantes

Brinda datos tales como: tonismo rectal (signo indirecto de lesin medular), disrupcin de las paredes rectales (por incrustacin de fragmentos seos, proyectiles o cuerpos extraos) y sangre (lo cual indica disrupcin del tracto digestivo). El cambio de posicin de la prstata, reemplazada por un TACTO RECTAL hematoma, es signo indirecto de posible ruptura uretral

Perineal, peneana, vaginal, examen glteo

EVALUACIN

Sonda nasogastrica Sonda vesical

 Descomprimir el estmago Evitar aspiracin de un vmito

OBJETIVOS

Investigar el contenido gstrico (sangre, sustancias ingeridas, etc.)

Sospecha de traumatismo de base de craneo por la PB Fx de la lmina cribiforme, que posibilitara la introduccin accidental del catter dentro de la cavidad endocraneana

CONTRAINDICACIONES

rinorraquia o rinorragia, otorraquia u otorragia, hemotmpano, hemorragia subconjuntival, etc. En estos casos la va de eleccin es la orogstrica

OBJETIVOS

Evacuar vejiga Evaluar caractersticas de la orina Medir diuresis horaria (permite inferir la perfusin visceral)

CONTRAINDICACIONES

Sospecha de lesin uretral sangre en el meato urinario, hematomas escrotales o perineales, deseo e imposibilidad de orinar, prstata alta y mvil o reemplazada por hematoma en el tacto rectal, as como la presencia de fragmentos seos con la misma maniobra Visualizacin de fractura de pelvis o diastasis pubiana en la radiografa de frente de pelvis Ante toda sospecha debe realizarse una URETROCISTOGRAFA RETROGRADA, previa a todo intento de cateterismo

Grupo sanguineo Biometria Potasio, Glucosa y amilasa Alcohol

Drogas Embarazo

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

Son las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisiones

Se debe certificar o descartar la penetracin peritoneal para decidir una LAPAROTOMA. Esto se logra explorando la herida bajo anestesia local

Heridas de arma blanca

No penetrantes Penetrantes
(en pacientes estables)

Conducta expectante
(observacin)

Videolaparoscopia diagnstica

Sin lesiones que requieran reparacin Con lesiones que requieren reparacin Reparacin Laparoscpica Laparotoma

Rx abdomen(plano frontal y sagital el o los proyectiles, y determinar sus trayectos relacionndolos con sus orificios de entrada)

En la heridas transpasantes (con OE y OS) se establece una linea imaginaria de trayecto

Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos y su gravedad, debe indicarse LAPAROTOMA EXPLORADORA INMEDIATA Ante cualquier herida penetrante en trax inferior, pueden estar comprometidas las vsceras abdominales (descartar compromiso peritoneal y diafragmtico)

 Son los que mayores dificultades ofrecen Inicialmente no se trata de hacer el diagnstico de vscera lesionada sino de determinar la presencia de algn elemento que nos indique la necesidad de realizar una laparotoma inmediata

No existe un mtodo tan contundente de diagnstico(Rx) En la mayora de los casos se deben utilizar varios mtodos de diagnstico para indicar o descartar la laparotoma

Lo que se busca es demostrar la presencia dentro del abdomen de : cualquiera que implique la disrupcin del tracto digestivo La regla en los traumatismos cerrados es que la ausencia de signos iniciales no descarta un hemoperitoneo

 Lavado peritoneal diagnstico (LPD)

Ecografa
Tomografa axial computarizada Radiografa simple del abdomen

Urograma excretor
Uretrocistografa retrgrada Arteriografa

no requiere de estabilidad hemodinmica y es de bajo costo

Criterios de positividad

Aspiracin de ms de 5 ml de sangre u otro lquido como bilis, orina, entrico, etc.

Salida del lquido de lavado por algn tubo previamente colocado (SV, SNG, etc.)
Resultado de analisis de laboratorio: ms de 100.000 GR o 500 GB por cm3, la presencia de fibras vegetales, pigmentos biliares, bacterias, amilasa superior a 175 UI

Mtodo de mayor difusin por su alta sensibilidad (90%) y especificidad (100%)

Sus ventajas son: la rpida implementacin, ser no invasivo, de bajo costo y de fcil repeticin Inicialmente se busca identificar la presencia de lquido libre en cavidad abdominal (esto se logra identificar con un mnimo entrenamiento de 40 hs. de aprendizaje) Actualmente es considerado como primer mtodo diagnstico a efectuar ante un traumatismo cerrado de abdomen

Lquido libre abdominal

Lquido libre abdominal

Es un excelente mtodo diagnstico con una sensibilidad de ms del 92% para detectar sangrado intraperitoneal y con VENTAJAS DESVENTAJAS una alta especificidad de lesin

identifica el sitio de lesin y lesiones asociadas. evaluacin del retroperitoneo. contraste endovenoso (funcionalidad renal y sobre el estado del rbol vascular) Puede utilizarse contraste oral.

Se debe transladar al paciente, con un tiempo promedio de ejecucin de 30 a 50 minutos. El paciente debe estar compensado hemodinamicamente. Tiene un elevado costo

Es de gran utilidad para realizar tratamientos conservadores no operatorios de lesiones de vsceras slidas sin compromiso hemodinmico

El paciente debe estar compensado hemodinamicamente. Tiene un elevado costo

Tomografa axial computarizada

Tomografa axial computarizada

Las lesiones seas hacen sospechar compromiso visceral concomitante

Las fracturas de las ltimas costillas hacen pensar de probables traumatismos hepticos o esplnicos, segn sean derechos o izquierdos

Las fracturas de las apfisis transversas de las vrtebras lumbares pueden acompaarse de traumatismos renales

Las fracturas y diastasis pelvianas, pueden acompaarse de lesiones uretrales, vesicales o vasculares

 La presencia de

El aire

Prdida de la sombra

neumoperitoneo
sugiere lesin de vscera hueca.

retroperitoneal,
(burbuja suspendida lumbar), hace pensar

del psoas

en lesin duodenal o
de las porciones fijas del colon

Ante sospecha de lesin del rbol urinario

Gran parte de la informacin puede ser reemplazada por la aportada por la ecografa o la TAC

Brinda imgenes antomo funcionales de ambos riones

Requiere de la presencia del paciente en la sala de rayos durante por lo menos 15 minutos

Arteriografa: rbol vascular; evaluar amputaciones del pedculo renal; pacientes con fracturas de plvis y descompensacin hemodinmica, sin hemoperitoneo, en los que la arteriografa puede ser diagnstica y teraputica (embolizacin)

Endoscopia alta y baja o estudios contrastados gastrointestinales

Videolaparoscopia diagnstica (dificultad en retroperitoneo) y eventualmente teraputica

 Rx trax seriadas

TAC

laparotoma

Trauma cerrado

LPD positivo Ecografia positiva Signos de peritonitis Hipotensin refractaria a la resucitacin inicial Hipotensin al ingreso Sangrado gstrico, rectal o uretral Evisceracin

Trauma penetrante

Radiologia

Neumoperitoneo Retroneumoperitoneo Ruptura diafragmtica (?) Escape de contraste del tubo digestivo Ruptura vesical intraperitoneal Lesin del pedculo renal Trauma severo de organos macisos Lesiones recto/vejiga

Tomografia con contraste

Higado Bazo I. Delgado Estmago Riones Colon Epiplon Mayor Diafragma Duodeno Pncreas

Trauma Cerrado 35-45 % 40-55 % 10-15 % 2-4 % 15-25 % 5-7 % 1-3 %

Trauma Penetrante 37 % 7% 26 % 19 % 3-5 % 14 % 10 % 3-5 % 3-5 % 3-5 %

DIAFRAGMA

Desgarros: borramiento del hemidiafragma (porc. Post-lat. 5-10cm), hemotorax, o camara gastrica posicionado en torax
Es clasicamente encontrada en el conductor sin cinturn de seguridad envuelto en colisin frontal Aspirado gastrico sanguinolento o aire en retroperitoneo Rx seriada gastroduodenal o TAC doble contraste Resultado de golpe directo en epigastrio cuando se comprime el organo contra la columna Amilasa TAC(8hrs) CEPRE

DUODENO

PANCREAS

GENITOURINARIO

Golpe directo en el dorso o los costados TAC o pielografa endovenosa Se debe evaluar si hay hematuria, hipotensin
<90mmHg (sstole) Lesiones intraabdominales Lesiones ><trauma mltiples cerrado brusca desaceleracin con

Herida penetrante abdominal

En trauma cerrado resulta de una el anterior desgarro en los puntos de fijacin o sostn. Sospechar cuando existe signo del cinturn de seguridad INT. DELGADO Fx Chance LPD Fx plvicas Disrupciones
uretrales posterior Lesin/impacto a horcajadas

ORGANOS SLIDOS

Resultan en choque, inestabilidad hemodinamica o sangrado continuo.

Fx DE PELVIS Y LESIONES ASOCIADAS

Resultado usual de atropellamiento, choque de autos o motocicletas.

Desgarro aorta torcica hiopotensin

Fx superficies seas

Plexos venosos plvicos

Lesiones arteriales plvicas

Fuente extraplvica

Compresin anteroposterior
Desgarro de los complejos ligamentos seos post. Apert. Anillo plvicohemorragia plexo venoso post.

Compresin lateral
Rotacin interna de hemipelvis Volumen plvico se comprime

MECANISMOS DE LESIN Cizallamiento vertical

Lesin ant-post del anillo plvico Ligamento sacroespinoso/tuberoso

combinado

Examen fisico inicial y repetido en intervalos regulares

Delinear el mecanismo de lesin

Seleccionar maniobras especiales de diagnostico

Mantener un alto indice de sospecha para lesiones vasculares y retroperitoneales ocultas

Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenacion y perfusin de los tejidos

TRATAMIENTO

Reconocimiento de la necesidad de cirugia y celiotomia inmediata.

 Advanced Trauma Life support, ATLS; curso avanzado para cirujanos, 7 edicin, ao 2001 Medicina de Urgencias.

5ta edicin. Tintinalli. McGrawHill. Diagnstico y tratamiento de urgencias. 5ta edicin. Stone. Ao 2009, Manual Moderno.