NEFROPATIA OBSTRUCTIVA

ASPECTOS ANATMICOS Y FISIOLOGICOS

TUS Transportar la orina desde la papila renal a la vejiga
PERISTALSIS PIELOURETERAL (msculo liso)

TUI Almacenar la orina y vaciarla intermitente y voluntariamente

REFLEJO MICCIONAL Vejiga y esfnteres uretrales

El paso de la orina a lo largo del tracto urinario, desde los clices hasta el meato uretral, es realizado por el transporte activo que originan las contracciones de las fibras musculares lisas provocando ondas peristlticas en direccin hacia la vejiga.

DEFINICIN
Cualquier interrupcin, total o parcial, del flujo urinario desde la papila del cliz hasta el meato uretral por un obstculo orgnico o funcional.

NEFROPATIA OBSTRUCTIVA

Afectacin especifica de la funcin renal causada por una obstruccin de las vas urinarias

ORGANICA

FUNCIONAL

La magnitud del deterioro de la funcin renal va a depender de dos variables: 1. Tiempo y 2. Grado de obstruccin (parcial o completa).

Atrofia hidronefrotica

F. G.

Segn su Evolucin
AGUDAS
Se asocia al inicio sbito de los sntomas.

CRNICAS

Se desarrolla de forma insidiosa y cursar con sntomas escasos o slo leves.

Segn su Localizacin
OBS. VAS URINARIAS SUPERIORES
(urter o unin ureteroplvica), puede cursar con CLICO RENAL.

OBS. VAS URINARIAS INFERIORES

(vejiga y uretra), los sntomas de presentacin pueden incluir trastornos de la miccin.

Segn su Origen
CONGNITAS
Surgen de anomalas del desarrollo.

ADQUIRIDAS

Se desarrolla tras el nacimiento, por enfermedades o intervenciones mdicas.

Etiologa Segn la altura de la obstruccin

1. Rin
- Secundaria a neoplasia renal - Litiasis - Compresiones vasculares

2. Urter
- Estenosis intrnsecas y extrnsecas - Neoplasias - Lesiones yatrognicas (ciruga urogenital, retroperitoneal)

3. Vejiga y prstata
- Neoplasia vesical - Carcinoma y adenoma de prstata - Trastornos funcionales (vejiga neurgena)

4. Uretra
- Neoplasias - Litiasis uretral - Estenosis uretral - Valvas uretrales (patologa congnita)

El flujo sanguneo en el glomrulo

La presin neta de ultrafiltrado El coeficiente de ultrafiltrado

Fisiopatologia
Efectos de la obstruccin sobre el F.G.
Fase hipermica inicial Fase vasoconstrictora tarda
Inicia 12 24 H establecida la obstruccion

Inicia 2 3 H. post a obstruccion Las arteriolas aferentes se dilatan

FG EL F. sanguneo Renal

FASE VASOCONSTRICTORA TARDA

Presin hidrulica del capilar glomerular esta disminuida Presin hidrulica de la capsula de bowman casi normal disminuyen

Unilateral

Bilateral

Presin hidrulica del capilar glomerular se encuentra normal Presin de la capsula de bowman muy elevada originando el descenso del FG

Fisiopatologia
Perodo obstructivo Perodo Postobstructivo

Descenso del filtrado glomerular

POLIURIA
Mecanismos fisiolgicos

Disminucin de la capacidad tubular de concentracin de la orina

exceso de agua y Na

sobrehidratacin intravenosa

Incapacidad tubular de acidificacin de la orina

Mecanismos patolgicos
de la reabsorcin de Na de la capacidad de concentracin urinaria

Regulacin de FG en el perodo de postobstruccin

La recuperacin del filtrado glomerular depende de: 1.- Duracin y extensin de la obstruccin 2.- Rin contralateral funcionante 3.- Infeccin asociada

FISIOPATOLOGA DE OBSTRUCCIN URINARIA BILATERAL

Efectos hemodinmicos
AGUDA
Flujo sanguineo renal FG Flujo sanguineo medular Prostaglandinas vasodilatadoras Presiones ureteral y tubular Reabsorcin de Na, urea y agua Dolor (distensin de la cpsula) Hiperazoemia Oliguria o anuria

Efectos tubulares

Caractersticas clnicas

CRNICA
Flujo sanguineo renal FG Prostaglandinas vasoconstrictoras Produccin de reninaangiotensina Osmolaridad medular Capacidad de concentracin, dao estructural, atrofia parenquimatosa Funcin de transporte para Na, K, H. Hiperazoemia Hipertensin Poliuria no sensible a ADH Natriuresis Acidosis hiperpotasemica e hipercloremica

ALIVIO DE LA
Lento de FG

OBSTRUCCIN
Presin tubular Carga de solutos por nefrona (urea, NaCl) Factores natriurticos presentes Diuresis postobstruccin Riesgo de disminucin de volumen y desequilibrio electroltico por prdida de Na, K, Po4, Mg y agua

Deterioro del parenquima renal de UPO

Se produce por dos mecanismos: 1. Aumento de la presin trasmitida desde la va excretora 2. Disminucin del flujo plasmtico lo que se traduce en isquemia renal. A nivel cronolgico las lesiones histolgicas en una obstruccin completa siguen una secuencia: En la primera semana la atrofia del parnquima renal se inicia en la nefrona distal. En la segunda semana es en las regiones corticales, En la quinta semana hay compromiso glomerular.

CLNICA DE NEFROPATA OBSTRUCTIVA

OBSTRUCCIN DE TRACTO URINARIO
UNILATERAL BILATERAL O RIN NICO

PARCIAL

COMPLETA

PARCIAL

COMPLETA

Dolor, ITU, nefrolitiasis

HTA dependiente de renina, Eritrocitosis

Poliuria, Polidipsia, Hipernatremia, Contraccin de volumen, Acidosis metablica hiperkalemica, Uremia, HTA volumen-dependiente

Anuria, Uremia, Irritacin vesical, Diuresis fluctuante

ANATOMA PATOLGICA
La dilatacin, hipertrofia e hiperplasia de fibras musculares (prdida de elasticidad y capacidad contrctil de las mismas), infiltracin de colgeno, sobredistensin. Aplastamiento papilas renales, dilatacin atrofia de los tbulos y glomrulos.

DIAGNSTICO

Anamnesis y exploracin fsica Evaluacin radiolgica

Evaluacin de laboratorio Hematuria microscpica sin proteinuria

Rx simple de abdomen Urografa prenatal e intravenosa

Piuria y bacteriuria

Cristales

TC y RM

Pielografia retrograda y antergrada

UROPATA OBSTRUCTIVA ALTA

FORMAS AGUDAS

CLICO RENAL
Sndrome doloroso, agudo y paroxstico, de localizacin renoureteral (aumento brusco de la presin dentro del urter y/o rin) Litiasis urinaria es la responsable en el 95% de los casos. El clico se caracteriza por dolor paroxstico, con irradiacin anterodescendente, con nuseas, vmitos, meteorismo, alteraciones miccionales: polaquiuria, escozor y la orina: hematuria, cristaluria.

ANURIA EXCRETORA
Es la interrupcin de la secrecin urinaria por parte del rin (nico funcionante) o de los dos, como consecuencia de un bloqueo completo de las vas urinarias excretoras altas. La diuresis de 24 hs es < de 200ml.

A la falta de emisin de orina (vejiga vaca) se acompaan transtornos digestivos, cardiocirculatorios y nerviosos, falleciendo el paciente en coma urmico si no se restablece la diuresis.

FISIOPATOLOGA
La hiperpresin intrarrenal, antes de llegar a inhibir la funcin glomerular, provoca la ruptura de los frnix caliciales, inundndose de orina el espacio perirrenal y producindose reflujos pielo-intersticial, pielo-linftico y pielo-venoso.

TRATAMIENTO
En el clico renal debe calmarse el dolor con analgsicos, espamolticos y antiinflamatorios, administrados por va EV. En algunos casos de anuria puede intentar usar furosemida. No obstante si no se resuelve la obstruccin debe realizarse un cateterismo ureteral o una nefrostoma percutnea mnima.

UROPATA OBSTRUCTIVA ALTA

FORMAS CRNICAS

COLICO RENAL
Definicin Fisiopatologa

Origen del dolor Sndrome clnico, dolor terminaciones sensitivas, en flanco acompaado de aumento de la p. intraluminal repercusin visceral Mecanismo de la lesin (vmitos y nuseas) renal cambios hemodianmicos Fuerzas implicadas en la Etiologa expulsin del clculo p. intraluminal, efecto Clculo ureteral propulsivo del ureter, impactado, cogulos, reaccin exudativa del material orgnico, papilas urotelio

renales, hidatides

COLICO RENAL
Cuadro Clnico

Espasmdico o continuo Vara segn la localizacin de la obstruccin Dolores primarios Dolores referidos Diagnstico Intensidad del dolor Puopercusin Rx simple Urografa intravenosa

Tratamiento Mdico

Reducir el dolor Facilitar la expulsin de clico renal Analgsicos potentes Relajante de msculo liso Litrotricia extracorprea

MEGACALIZ
Definicin

Existencia de un cliz dilatado Etiologa Procesos obstructivos intrnsecos (congnitos o adquiridos) y extrnsecos.
Fisiopatologa

Diagnstico Diferencial divertculo calicilar, anomala congnita

Tratamiento
Depende del factor etiolgico Tratamiento conservador, correctivo o radical (nefrectoma polar, infundibulopatas, transposiciones vasculares)

Fenmeno obstructivo puede causar atrofia progresiva

MEGACALIOSIS
Definicin

Los clices dilatados son muchos, la dilatacin es de tipo morfognico y no obstructivo

Diagnstico Diferencial hidronefosis

Etiologa Origen congnito motivada por una malformacin de la papila renal

Fisiopatologa

Tratamiento
Depende del factor etiolgico Tratamiento conservador No tiene tratamiento quirrgico

La anomala morfognica asociada defectos funcionales de la concentracin y

HIDRONEFROSIS
Definicin Dilatacion de las estructuras pielocalicialiares Etiologa Alteraciones congnitas o adquiridas (inflamatorias, tumorales, litisicas) Vaso anmalo Implantacin ureteral alta Sustitucin del tejido muscular de la unin pieloureteral por tejido conectivo

Fisiopatologa

Lesin renal Lesin del tracto excretor

HIDRONEFROSIS
Diagnstico Existencia de dilatacin Confirmacin Cuantificacin

Tratamiento

Tratamiento conservador.hidronefrosis equilibradas Puede ser quirrgico

MEGAURETER
Clasificacin
Dilatacin sacular de la porcin distal del urter

Urter dilatado

Diagnstico
Bilateral, todo el urter dilatado y tortuoso

Urografa intravenosa

Mega urter primario

Mega urter por reflujo

Tratamiento
Mega urter primario accin conservadora de vigilancia, Se asocia a estasis , infeccin o litiasis quirrgico

Hidrourter
Estenosis inflamatorias , dsifunciones miccionales neurgenas

Mega urter dismorfico

Bilateral, inadecuada muscularizaci n

Reconocimiento tardo de un renograma muy ostensible prolongado, seguido horas ms tarde de un urograma sin grandes deformidades.

Renograma: Parenquima tiene menor grosor y la visualizacin del tracto pieloureteral es ms tarda a veces necesitando la espera de 12 a 14 horas. Las estructuras pilicas estn ms dilatadas y deformadas.

UROPATA OBSTRUCTIVA BAJA

FORMAS AGUDAS

RETENCIN AGUDA
Sndrome doloroso agudo, referido a la regin hipogstrica, motivado por la imposibilidad de vaciar la vejiga, encontrndose sta repleta de orina.

FISIOPATOLOGA
Sobrepasada la capacidad mxima de la vejiga, se eleva mucho la presin intravesical, sus paredes sufren un aplastamiento y estiramiento forzados, perdiendo la mucosa su impermeabilidad, con la consiguiente infiltracin urinaria. Si no se resuelve esta situacin el paciente puede morir en el transcurso de los das.

CLNICA
Suele ir precedida de polaquiuria y disuria. El enfermo aparece muy agitado, con intenso dolor suprapbico y apremiante deseo miccional que no puede ser satisfecho.

DIAGNSTICO
El interrogatorio debe ser breve y conciso, la simple inspeccin del abdomen descubre el globo vesical El tacto combinado permite percibir el globo vesical entre ambas manos, y a veces, descubrir en la prstata el origen de la retencin. Finalmente, el paso de la sonda que vaciar la vejiga, detecta a veces el roce de un clculo, estenosis, etc.

TRATAMIENTO
El sondaje realizado de urgencia resuelve el problema, si no hay facilidad para este procedimiento debe realizarse una puncin suprapbica. Se debe prevenir la deshidratacin, hipopotasemia, hemorragia ex -vacuo o una infeccin.

UROPATA OBSTRUCTIVA BAJA

FORMA CRONICA

RETENCIN CRNICA
Es el resultado de un vaciamiento incompleto de la vejiga, de larga evolucin. A lo larga de sta, puede llegar a daarse definitiva y totalmente la funcin de ambos riones.

FISIOPATOLOGA
Ante el obstculo que obstruye parcialmente la va urinaria comn, se van sucediendo en el tiempo: hipertonia del detrusor (vejiga hipertnica), hipertrofia, sobredistensin vesical (vejiga multidiverticular) y descompensacin de la misma (vejiga descompensada). El estasis alcanza los riones, inicialmente por obstruccin ureteral y luego por reflujo. La nefropata obstructiva y por reflujo determina finalmente la insuficiencia renal crnica.

CUADRO CLNICO
La aparicin es lenta, progresiva. La polaquiuria y disuria lo preceden con mucha antelacin. Luego aparecen: miccin imperiosa y peso en hipogastrio, que delatan la presencia de residuo post-miccional (fase de retencin crnica sin distensin) y finalmente iscuria paradjica incontinencia por rebosamiento y sntomas de IRC.

DIAGNSTICO
Antecedentes de dificultad miccional, y la exploracin fsica orientan el dx. Es importante la ecografia abdominal, exmenes de orina y sangre y urografa excretora.

TRATAMIENTO
El paciente es muy frgil para las infecciones, despus de vaciar la vejiga, dar tto antibitico, es necesario llegar al dx etiolgico. El tto etiolgico requiere de maniobras quirrgicas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica elemental de orina, Exmenes de sangre, Exploraciones radiolgicas

ANALITICA ELEMENTAL DE ORINA

Hematuria micro o macroscpica, Leucocituria. Presencia de grmenes o piocitos (infeccin) Cristales no tiene carcter patolgico excepto si son cristales de cistina. Cristaluria durante clico nefritico orienta a tipo de litiasis responsable . pH urinario orienta hacia el tipo de litiasis: las de cido rico o de cistina se dan con pH cido, las de fosfato clcico o fosfato amnico magnsico (infectiva) tienen el pH urinario alcalino.

ANALTICA SANGUINEA
1/ Hemograma: clico nefrtico + fiebre. 2/ Bioqumica: funcin renal (rea y creatinina) en pacientes monorrenos o con sospecha de insuficiencia renal o septicemia (para instaurar la dosis adecuada del antibitico). Tambin se recomiendan dosajes de glucosa, potasio y sodio. 3/ Equilibrio cidobsico en pacientes con Insuficiencia renal establecida : acidosis metablica en gasometra.

EXPLORACIONES RADIOLGICAS
1/ RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN.

2/ ECOGRAFA.

Inocuidad (nula mortalidad y mnima morbilidad) y bajo coste. Utilidad para establecer el diagnstico diferencial con otros cuadros abdominales cuando exista duda diagnstica, p.ej. litiasis biliar. Una litiasis ecogrficamente es hiperecognica y deja una sombra posterior.

HIDRONEFROSIS

LITIASIS

3. UROGRAFA EXCRETORA
Prueba diagnstica de litiasis del tracto urinario = la prueba estndar. Permite una informacin morfolgica del aparato urinario como del grado de funcin del mismo y al mismo tiempo excluir calcificaciones que no se encuentran en la luz del aparato urinario

ESTUDIOS RADIOISOTPICOS
Inyeccin de radiofrmacos con tecnecio radiomarcado (DMSA, DTPA, MAG 3, EC), hipurn, compuesto iodado radiomarcado sucesivamente I-131, I-125, I-12. Son tcnicas tiles para aplicar en las uropatas obstructivas complementadas con cambios en la hidratacin o inyeccin de diurticos. Radiorenograma, depuracin plasmtica y la gammagrafa esttica proporcionan datos sobre la valoracin individual de cada rin, la repercusin obstructiva sobre la tercera fase de la grfica del renograma y datos tambin sobre la dinmica de la va urinaria.

ESTUDIOS RADIOISOTPICOS

La diuresis forzada por diurticos (furosemida) es un recurso imprescindible en el estudio de las obstrucciones crnicas. Tras inyeccin 20 minutos despus del trazador o 15 minutos antes (en casos poco definidos) van a causar, en las obstrucciones, dilatacin de la pelvis (ms del 20%) mientras que los casos no obstruidos sufrirn ninguna o escasa variacin. Adems se valora la funcin relativa del rin afecto. Tambin el tiempo de trnsito intraparenquimatoso puede ser til para el diagnstico de obstruccin. El tiempo de trnsito normal estara entre los 80 y 160 segundos y valores de 180 o ms orientaran claramente a la obstruccin.

ESTUDIOS URODINMICOS
Estos estudios tienen como finalidad determinar la presin intraluminal, el flujo o ambos y su importancia se refleja en la posibilidad de orientar el grado de reversibilidad de la dilatacin y de recuperacin de la funcin renal. Son estudios invasivos que pueden realizarse de forma retrgrada o antergrada. Los tests de perfusin: - A flujo constante con registro de las resistencias (Whitaker) - A presin constante con registro del flujo tolerado por la va excretora (Vela Navarrete). Estos tests ofreceran la nica posibilidad decuantificar la obstruccin.

TAC espiral
Se utiliza como exploracin standard en obstrucciones agudas al poder reflejar las caractersticas litisicas tanto en radiopacos como radiotransparentes e, incluso, informar sobre el tipo de clculo por su composicin.

TRATAMIENTO
1. ANALGESIA: A/ Analgsicos no opiceos: 1/ Analgsicos: Metamizol 2/ Espasmolticos: N-metil-bromuro de hioscina 20 mg por va parenteral 3/ Asociacin de analgsicos y espasmolticos 4/ Antiinflamatorios no esteroideos B/ Derivados morfnicos: 1/ Tramadol 100 mg (IM o IV). 2/ Petidina 1mg/Kgr de peso por va IM o IV. 3/ Cloruro mrfico intravenoso 10 mg en 9 ml de suero fisiolgico y
se administraran 2 mgrs cada 5 minutos hasta conseguir la analgesia o que aparezcan efectos secundarios (fundamentalmente nauseas, somnolencia o depresin respiratoria).

TRATAMIENTO
B/ Derivados morfnicos: 1/ Tramadol 100 mgrs (IM o IV). 2/ Petidina 1mgr/Kgr de peso por va IM o IV. 3/ Cloruro mrfico intravenoso 10 mgrs en 9 ml de suero fisiolgico y se administraran 2 mgrs cada 5 minutos hasta conseguir la analgesia o que aparezcan efectos secundarios (fundamentalmente nauseas, somnolencia o depresin respiratoria).C/Anestsico local (Mepivacana sin vasoconstrictor) va SC. D/ Derivacin urinaria (nefrostoma, cateterismo ureteral) de urgencia.

D/ Derivacin urinaria (nefrostoma, cateterismo ureteral) de urgencia.

NEFROSTOMIA

CATETERISMO URETERAL

CISTOSCOPA

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Antiemticos: Metoclopramida (Primperan) a dosis de 10 mgrs. Ansioltico (Diazepan). En caso de fiebre: uro - o hemocultivo.