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CASO CLINICO PSIQUIATRIA

Carlos Encalada Paul Garzn Caridad Rodas

DATOS DE FILIACION
Nombre: L.T.M.N

Edad: 29 aos
Sexo: femenino Procedencia: Morona Santiago Estado civil: soltera Religin: catlica Escolaridad: secundaria Ocupacin: agricultura Fuente: mixta

MOTIVO DE CONSULTA
Transferencia de HVCM tras presentar ideas

delirantes, alucinaciones audiovisuales, conducta desorganizada, agitacin psicomotriz, insomnio, irritabilidad.

ENFERMEDAD ACTUAL
Madre

de paciente refiere que desde hace 6 meses aproximadamente, a raz de relacin afectiva (dependencia) la paciente viaja constantemente a Quito para visitar a su enamorado (21 aos) quin es tambin su primo, planeando casarse con el. De forma repentina, empieza a leer la biblia buscando citas bblicas para averiguar si la relacin entre primos era pecado o no, todos los das conversaba por telfono a altas horas de la madrugada. Presenta insomnio, hiporexia (baja notable de peso) descuida a su hija, tras llamado de atencin de su madre ella dice estar embarazada, avisa todos los familiares y vecinos que se iba a casar, muy eufrica (escuchaba msica, se pona a bailar y cantar) es llevada a sacerdote para que se confiese. En los das siguientes su primo no acepta casarse con ella, se arrepiente de haberla ilusionado por lo que es llevada a psiclogo, recibiendo terapia por dos das y deciden separarse definitivamente, tras esta circunstancia sale de su casa sin rumbo fijo, abandona a su hija (su madre la recoge), se pone agresiva por lo que es llevada a clnica particular donde piensa que le queran provocar un aborto y no acepta toma de medicamentos, lanzando el vaso de agua al piso.

Hace dos das recibe llamada de l y empieza a buscarlo

desesperadamente con agitacin psicomotriz, sale sin rumbo a veces con deseos de tomar el bus, manda constantemente mensajes al primo dicindole que le busque, se suma desinhibicin sexual (se desnuda y sale a la calle), lenguaje incoherente, verborrea, comportamiento inadecuado, rompe todo lo que tiene( computadora, iPhone, peluche) lanza ropa y las pisa, escupe, grita, hace puos las manos, permanece varias horas en el bao, se moja con ropa y todo pasa en el bao por mucho tiempo, se hala el cabello presentando irritabilidad y agresividad, llegando a agredir fsicamente a su madre (le patea), y auto agresividad (se pellizca, se da golpes producindose equimosis en su cuerpo), refiere que cuando tiene periodos de lucidez presenta sentimiento de culpa, por lo que acude a HVCM donde es valorada y por medio de psiquiatra se recomienda una transferencia a CRA, con previa administracin de Diazepam sumado haloperidol IM STAT, Clonazepam 1 mg c/8h.

Revisin actual de aparatos y sistemas

Dolor generalizad o

Antecedentes patolgicos personales

Hace 12 aos padece de Fiebre reumtica Dx de hgado graso Menarquia 15 aos, ciclos regulares, FUM 9- Ene TAC de crneo sin reporte pero se aprecia calcificacin

Antecedentes personales no No refiere patolgicos

Condicin socioeconmica
Vive en casa de su madre con su hija cuenta con todos los servicios bsicos de infraestructura sanitaria, se dedica a cuidar animales, tiene una tienda de ah solventa sus gastos y mantencin de su hija.

Antecedentes patolgicos familiares


Padre HTA Abuelo materno fallece con IAM

A
Embarazo parto y desarrollo psicomotor
Embarazo normal nace de parto eutcico en hospital llora inmediatamente, recibe vacunas, crecimiento y desarrollo normal

Ncleo Familiar

Padre: Miguel de 54 aos, carioso, respetuoso, no le permitan que le reprendan. Madre: Guadalupe, mala relacin, refiere que le maltrataba, luego llora e indica que quiere a sus padres y ella oraba para que no se separaran sus padres pero terminaron divorcindose, lo que le afect. En la actualidad sus padres se reconciliaron y de ah se siente que todo lo sale mal. Es la tercera de 5 hnos. 1oMauricio de 34 aos, casado. 2o Vernica falleci y esto le afect, llora cuando hablan de ella, 4o Fernando de 24 aos, soltero, 5o Diego de 16 aos mantiene una buena relacin

Caprichosa, traviesa, escapa de la casa, le gusta jugar lejos de la casa

Primera Infancia

Ingresa a los 5 aos al jardn, se adopta con facilidad. A los 6 aos ingresa a la escuela en la cual mantiene buenas calificaciones y Etapa escolar buenas relaciones con los compaeros.

Adolescencia

Ingresa al colegio a los 15 aos, tuvo problemas ya que fue detenido su padre por calumnias a su suegro y esto le afect, buena estudiante, se grada en contabilidad.

Se dedic a cuidar ganado que su padre le regala, pero lo vende y empieza a estudiar, ingresa a la universidad, pero le falt dinero para solventar sus gastos. Le pidi a sus padres pero ellos no Edad Adulta y tenan las posibilidades para solventar sus gastos, rompe sus hortalizas que tena sembradas. Tercera edad

Vida Sexual

Madre soltera, primer enamorado con quien tuvo una larga relacin, terminaron por falta de confianza (tras ruptura decide cambiarse de domicilio), luego de esto conoce a otra persona en hotel y luego por mensajes en la TV conoce a otra persona quien entabla una relacin JUAN de la que queda embarazada y pide que aborte pero ella decide tener a su hija. Ha tenido enamorados pero todos ellos le han decepcionado.

No tiene Vida Conyugal

Nivel de Instruccin y Rendimiento

Secundaria Abandona la universidad

Varios trabajos, en Quito trabaj en el Bosque que fue acosada por su jefe, tiene problemas para cambiarse de domicilio, cumpli 2 aos de trabajo Vida Laboral:

Vida Social:

Buenas relaciones interpersonales en el entorno diario no obedece, caprichosa, no acepta sus errores

Personalidad Premrbida:

EXAMEN PSIQUIATRICO
Paciente de sexo femenino, de 29 aos que mantiene actitud cooperativa. Vestida de acuerdo a edad y sexo, desaseada, desaliada

Aspecto

Estado de nimo y Afecto

Lenguaje de tono medio, fluido, coherente, congruente, de velocidad disminuida

Habla

El paciente refiere sentir tristeza, muestra labilidad emocional

Forma de Pensar

Aceleracin en el pensamiento

Contenido del pensamiento

No refiere ninguna fobia, pero una obsesin hacia su ex novio de hace 6 aos.

Pensamiento y Percepcin

Trastorno de la percepcin

Alucinaciones: el paciente refiere que siente que su abdomen crece (cree que est embarazada y que una fuerza sobrenatural fue responsable)

Trastornos del pensamiento:

Alucinacin somtica

Sueos:

Fantasas con su ex novio recurrentes

Conciencia

Paciente vigil, orientado en tiempo espacio y persona

Concentraci n y clculo: conservados

Memoria remota, reciente, inmediata conservadas

Fundamento s del conocimiento : Buenos

Pensamiento abstracto: conservado

Introspecci n inadecuada: no reconoce padecer de un trastorno mental

Juicio: Inadecuado Atencin: distraibilidad

EXAMEN FSICO
Apariencia general: regular Estado nutricional: enflaquecida Inspeccin general: mltiples equimosis diseminadas

por todo el cuerpo Trax: sin alteracin Ojos: equimosis palpebral izquierda Abdomen: enflaquecido, depresible, no doloroso, timpnico, RHA conservados, presencia de telangectasias, con presencia de equimosis Extremidades: escoriaciones en manos, equimosis en miembros inferiores Examen neurolgico: sin alteracin

DATOS POSITIVOS
Ideas obsesivas Insomnio Hiporexia Baja de peso Negligencia

familiar Euforia, tristeza Aceleracin en el pensamiento


Agresividad

(auto y hetero agresividad) Ideas delirantes (piensa que le quieren provocar un aborto) Desinhibicin sexual Lenguaje incoherente Verborrea

Comportamient

o inadecuado Sentimientos de culpa Sobreproteccin por el padre, maltrato por la madre Agitacin psicomotora

DIAGNSTICOS SINDRMICOS

SD MANIACO: irritabilidad, inquietud

psicomotora, humor eufrico, pensamiento acelerado, energa excesiva SD DELIRANTE ALUCINATORIO: lucidez, IDEAS DELIRANTES, alucinaciones , orientado SD DEPRESIVO: depresin, labilidad afectiva, lenguaje no organizado, TRISTEZA

FACTORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES Y PERPETUANTES


: Mala relacin con su madre, sobreproteccin por parte de su padre (la mima demasiado) Termina relacin con su enamorado Relacin con el primo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL POR PASOS

Descartar una simulacin Es real el motivo de consulta? Consumo de sustancias

Descartar una sustancia como etiologa Existe una etiologa medica?


Etiologa mdica a determinar

Cuales son los trastornos primarios especficos


Trastorno primario especfico segn el DSM IV

Adaptativo y no especificado
Diferencia entre el trastorno adaptativo y el no especificado

No mental
Frontera con un trastorno no mental: descartado porque sus sntomas se consideran clnicamente significativos.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
EJE I: F31.2 Trastorno bipolar I, Episodio ms

reciente manaco, grave con sntomas psicticos [296.42]: se caracteriza por uno o ms episodios manacos o mixtos, habitualmente acompaados por episodios depresivos mayores. EJE II: No especificado (rasgos mixtos de personalidad lmitrofe e histrinica) EJE III: hgado graso EJE IV: Familiares, afectivos, sociales EJE V: 31-40 %. Alteracin del paciente en varias reas como el trabajo escolar, relaciones familiares, juicio, pensamiento o estado de animo

CRITERIOS
A. Actualmente (o el ms reciente) en un

episodio manaco B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio manaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

TRASTORNO BIPOLAR TIPO 1


Caracterizado por uno o ms episodios manacos o

episodios mixtos. Tambin se puede haber presentado uno o ms episodios depresivos mayores. El suicido consumado se produce en el 10-15 % de los sujetos con trastorno bipolar I. Durante los episodios manacos graves o con sntomas psicticos pueden producirse agresiones a los hijos o al cnyuge y otros comportamientos violentos. Dx diferencial: por enfermedad mdica, por sustancias, trastorno depresivo mayor, distmico, ciclotmico, trastornos psicticos

Mana
Expansin y exaltacin persistente al estado de nimo. Comportamiento errtico y desinhibido. Escasa tolerancia a la frustracin con irritabilidad y brotes

de ira. Signos vegetativos: aumento de la libido, adelgazamiento, anorexia, insomnio. Aspecto general y comportamiento; agitacin psicomotora, poca atencin al aspecto personal Afecto lbil, intenso Estado de nimo: eufrico, irritable Habla: que puede ser incoherente Introspeccin: negacin total de la enfermedad Conciencia: distraibilidad enorme, pensamiento abstracto generalmente intacto.

PLAN DIAGNSTICO, TERAPUTICO Y EDUCACIONAL


Examen de sangre: biometra, pruebas serlogicas y hepticas. TAC EEG Prueba de supresin con dexametasona Pruebas psicolgicas Pruebas de funcin tiroidea

Control de enfermera: comportamiento, sujecin

teraputica PRN. Farmacolgico: KINEX 2mg VO 1-1-0 VALCOTE 500mg VO 0-0-1 HALDOL 5mg VO 1-0-1 Psicometra: depresin, ansiedad, personalidad, organicidad. Terapia psicolgica: concienciar la importancia de la toma de medicacin. Terapia Familiar

Medicamentos
Acido valproico VALCOTE

Nombre genrico (nombre comercial)

MECANISMO DE ACCION

PRESENTACIO N

DOSIS

Antiepilptico, aumenta los niveles cerebrales de GABA, disminuye los de aminocidos excitadores y modifica la conductancia del potasio.

VALCOTE comprimidos de 125, 250, 500 mg DEPAKINE comprimidos 400 y 200 mg DEPAKINE solucin, 200 mg/ml DEPAKINE inyectable, 400 mg/vial MILZONE, granulado 1000 y 500 mg MILZONE, cpsulas 300 y

Iniciar el tratamiento con 10-15 mg/kg/da divididas en 2 o 3 administracione s. Hasta dosis diarias inferiores a 60 mg/kg/da

Nombre genrico (nombre comercial) Biperideno KINEX

MECANISMO DE ACCION

PRESENTACIO N

DOSIS

Anticolinrgic Comp. 2 mg o; disminuye Grageas la actividad retard 4 mg colinrgica Amp. 5 mg / 1 exaltada en la ml va nigroestriada del encfalo. Produce una de las coenzima s de la familia de Q, faltantes en algunos pacientes con trastorno bipolar.

Oral, liberacin inmediata: 2 mg 1-3 veces/da; oral, forma retard: 4-8 mg/da; parenteral: 2 mg IM o IV, se puede repetir cada 30 min hasta mx. 4 dosis en 24 h.

Nombre genrico (nombre comercial)


Haloperidol HALDOL

MECANISMO DE ACCION

PRESENTACION

DOSIS

Antipsictico tpico, bloquea los receptores dopaminrgicos D2 post-sinpticos en el sistema mesolmbico e incrementa la recirculacin de la dopamina al bloquear los autoreceptores D2 somatodendrti cos.

Comprimidos de 0,5 mg Comprimidos de 10 mg Gotas de 2 mg/ml (15 ml) Gotas de 2 mg/ml (30 ml) Ampollas de 50 mg/ml (IM solamente) Ampollas de 100 mg/ml (decanoato, para uso crnico; IM solamente)

VO Inicial: 2-15 mg/da en 2-3 dosis. Mantenimiento: 510 mg/da. Mx. 50 mg/da. IM 10 mg/6 h. Mx 30 mg/6 h

Informar al paciente sobre la necesidad de continuar el tratamiento, ya

que algunas personas lo suspenden tan pronto se sienten mejor o porque la mana se siente bien. Suspender los medicamentos puede causar problemas serios. Suicidio: es un riesgo muy real tanto durante el estado de mana como durante la depresin. Las personas con trastorno bipolar que piensan o hablan respecto al suicidio necesitan atencin urgente de inmediato. La psicoeducacin puede ayudar a las familias a hacerle frente y reducir las probabilidades de retorno de los sntomas. Habilidades importantes a aprender: Hacerle frente a los sntomas que estn presentes, incluso mientras se estn tomando medicamentos. Aprender un estilo de vida saludable, que incluya dormir bien y mantenerse alejado de las drogas psicoactivas. Aprender a tomar los medicamentos correctamente y cmo manejar los efectos secundarios. Aprender a estar atento al retorno de los sntomas y saber qu hacer cuando stos reaparezcan.