ICTERICIA NEONATAL

Leonardo Augusto Medina Ospina RI Medicina Familiar, PUJ.

Junio de 2012

ICTERICIA NEONATAL
Definicin:

signo clnico frecuente. Se observa cuando nivel de Bilirrubina superior a 5 mg./dl. Incidencia: 25 a 50% de RN a trmino sanos la presentan; aumenta frecuencia mientras menor es la edad gestacional.

TIPOS DE ICTERICIA NEONATAL

Ictericia Ictericia

Fisiolgica

No Fisiolgica Patolgica

Metabolismo de la Bilirrubina e ictericia fisiolgica

Produccin De la Bilirrubina

Catabolismo de los glbulos rojos, protoporfirina Hem oxidada a biliverdina, CO y Fe. La biliverdina es reducida a bilirrubina.
RN: produccin de Bilirrubina aumenta por alta masa de glbulos rojos (Hct. 59%) y por menor vida media de los mismos ( 90 das vs adulto de 120 das).

Metabolismo de la Bilirrubina e ictericia fisiolgica

Transporte de la Bilirrubina

La Bilirrubina no conjugada circula unida a la albmina, no atraviesa la barrera hemat-enc.

Si se supera la capacidad de unin de la albmina con: 1) niveles muy altos de BNC o cuando se 2) disminuye la capacidad de unin de la albmina (prematuridad, asfixia, acidosis, hipotermia, hipoalbuminemia, infeccin, hemlisis, sulfonamidas). La BNC no ligada a la albmina pasa al SNC y puede eventualmente ser toxica para el SNC.

Metabolismo de la Bilirrubina e ictericia fisiolgica

Captacin, conjugacin y excrecin La BNC es captada por el hepatocito y conjugada con glucurnato por la glucuroniltranferasa. La BC por ser hidrosoluble no atraviesa la membrana celular y es excretada con la bilis. En el RN los niveles de glucuroniltransferasa son ms bajos, incrementndose los niveles de BNC.

Metabolismo de la Bilirrubina e ictericia fisiolgica

Circulacin Enteroheptica de la Bilirrubina La BC en el duodeno es en parte transformada a urobilingeno por las bacterias y es en parte desconjugada por la betaglucuronidasa, siendo reabsorbida al torrente sanguneo. En el RN la reabsorcin es mayor por : Ausencia de bacterias, y el ayuno fisiolgico.

Metabolismo de la Bilirrubina e ictericia fisiolgica

Resumen.- Se produce Ictericia fisiolgica por mayor produccin, dficit en el transporte, menor captacin y conjugacin, aumento de la reabsorcin.
Produccin:Catabolismo de eritrocitos en SRE Transporte: menor % union a albumina Captacin,conjugacin GCTen hepatocito Circulacin enteroheptica: desconjugacin GC en intestino, no bacterias

ICTERICIA FISIOLOGICA
CRITERIOS QUE DEBE CUMPLIR: Despus de las primeras 24 horas. Nivel mximo en RNT entre el 2-3 da, y en pretrmino el 4-6 da. Duracin mxima 7 das en RNT y 10 das en el pretrmino. Bilirrubina directa < 2 mg/dl, o en todo caso, inferior al 30% de la bilirrubina total. Incremento diario de la bilirrubina inferior a 5 mg/dl. La bilirrubina indirecta no debe llegar en ningn momento a 15 mg/dl.

Ictericia no-fisiolgica Aproximacin Clnica Antecedentes Prenatales Nios anteriores con enfermedad hemoltica. Nios anteriores ictericos que requirieron tratamiento Antecedentes tnicos de enfermedades hemolticas. Antecedente de parto traumtico. Momento de aparicin Ictericia antes de 24 horas es patolgica La causa ms frecuente es la hemlisis.

Ictericia no-fisiolgica Aproximacin Clnica

Examen Fsico

Ectoscopa: Buscar hematomas, palidez, nivel e intensidad de ictericia. La ictericia avanza en sentido cefalo-caudal.
1 2 3 4 5

Zona
BIL umol/L mg%

100 5.8

150 8.77

200 11.6

250 14.6

>250 >14.6

Niveles de Bilirrubina y Examen Clnico Esclera Cara Tronco Muslos Extremidades Palmas y Plantas 3 mg/dl 5 mg/dl 7-10 mg/dl. 10-12 mg/dl 12-15 mg/dl. >15 mg/dl.

ICTERICIA NO FISIOLOGICA
Antes de las 24 horas de vida.
Antes de las 6 horas de vida Bilirrubina total 12 mg%. bilirrubina total a razn de mas de 5 mg/da.

bili >0,5mg/hr descartar hemlisis

bilirrubina directa 1.5 mg%, aparicin de coluria y/o acolia. la que persiste por mas de 2 semanas.
Inicio despus del 10 da: d/c hipotiroidismo, TORCHS, hipoalimentacin, entre otras.

EVALUACION DE LABORATORIO DEL RN MAYOR DE 35 SEMANAS

Ictericia en las primeras 24 h: Medir Bil Transc y/o Bil. total Ictericia excesiva para la edad del RN: Medir Bil Transcutnea y/o Bilirrubina total RN recibiendo fototerapia o BT incrementndose rpidamente: Tipo de sangre y test de Coombs, Hgma., Bilirrubina directa. Opcional Reticulocitos, G6PD; repetir BTs en 4 a 24 horas. BTs aproximndose a valores de exanguineotransfusin o pobre respuesta a fototerapia: conteo de reticulocitos, G6PD, albmina. Bilirrubina directa elevada: exmen y cultivo de orina, evaluar por sepsis si est indicado por la historia y el exmen fsico. Ictericia presente ms all de las tres semanas RN enfermo: medir BT y fraccionada; s la Bil directa est elevada, evaluar signos y sntomas de hipotiroidismo.

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-

PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006

BILIRRUBINA TRANSCUTANEA (SUSTRACCION ESPECTRAL. ABSORCION DE LUZ POR LA BILIRRUBINA)

NO REEMPLAZA MEDICION SERICA PERO UTIL COMO SCREENING

FOTOTERAPIA
Foto-oxidacin de la bilirrubina cambio en la estructura de los ismeros que facilitan su eliminacin. Debe tener una longitud de onda alrededor de 450 nm, usndose para un aparato de fototerapia convencional, 6 a 10 tubos de 20 watts, de mximo 3000 horas o tres meses, a una distancia de 25-50 cm; rotndose al RN c/4-6 h. Considerar: Aumento de hasta 30% de perd. Insens. Hipertermia Dao retiniano

USO EFECTIVO DE LA FOTOTERAPIA

Fuente de Luz TIPO El espectro lo determina la fuente de luz y los filtros, contienen: luz da, luz blanca fra o luz azul especial. Se usan lmparas halgenas de tungsteno, diodos de luz de galio. DISTANCIA Los tubos fluorescentes deben colocarse tan cerca del recin nacido como sea posible. Para hacer esto, el recin nacido debe ser colocado en una camilla, no en una incubadora. En una camilla es posible aproximar los tubos hasta 10 cm.

Qu disminucin se puede esperar en la bilirrubina srica?

Niveles extremadamente altos (ms de 30 mg./dl), declinacin de 10 mg/dl en unas horas. En las primeras 4 a 8 horas puede esperarse una disminucin de 0.5 a 1 mg/dl por hora. Fototerapia intensiva disminucin de 30% a 40% del nivel inicial de bilirrubina a las 24 horas. Con sistemas convencionales, se espera una disminucin del 6% a 20% del nivel inicial de bilirrubina en las primeras 24 horas.

FOTOTERAPIA INTERMITENTE VERSUS CONTINUA

Resultados conflictivos. No existe evidencia racional para el uso de fototerapia intermitente. Sin embargo tampoco hay evidencia de que deba ser continua (excepto cuando los niveles estan muy cercanos a los valores de exanguinotransfusion). La fototerapia puede ser interrumpida durante la alimentacin, durante las visitas etc.

Cundo suspender la fototerapia?

Depende de la edad y la causa de la hiperbilirrubinemia. Para infantes que son readmitidos, Usualmente con niveles de BTS de 18 mg/dl o ms, puede ser descontinuada en niveles de 13 a 14 mg/dl. El egreso del hospital no necesita ser retrasada para observar si hay rebote. En infantes que son readmitidos con hiperbilirrubinemia, es raro un rebote y se puede hacer un control a las 24 horas del alta.

Complicaciones

Sndrome del Nio bronceado: nios con ictericia colestsica (Bilirrubina directa de >2 mg/dl) expuestos a la fototerapia. acumulacin de porfirinas en los tejidos?. No existe evidencia significativa que aconseje la suspensin de la fototerapia, aunque la colestasis disminuira su efectividad y sera preferible realizar una exanguneotransfusin

EXANGUINOTRANSFUSION
Remover bilirrubina y anticuerpos Sangre fresca menor de 7 das con Hcto. de 50%. O Rh negativo en enfermedad hemoltica Rh O Rh negativo Rh compatible con la madre y el neonato en la incompatibilidad ABO. Se usa el doble del volumen de la sangre del RN es decir 160 cc/Kg de peso.

EXANGUINOTRANSFUSION
TECNICA 37C vena umbilical ingresando cateter ms o menos 5cm. Monitorear las f.v. y la oximetra Las alicuotas de recambio son de aproximadamente 0.7% del peso del RN. Cada 100cc de recambio se administra 1 cc. de gluconato de Ca al 10%, Solicitar Hemocultivo, electrolitos y Bt y F pre y post- exanguineotransfusin.

RIESGOS DE LA EXANGUINOTRANSFUSION

En la actualidad son raramente realizadas por lo que los riesgos son difciles de cuantificar. Muerte: 3 por 1000, mayores de 35 semanas, el riesgo probablemente es mucho menor. La morbilidad significativa (apnea, bradicardia, cianosis, vasoespasmo, trombosis, enterocolitis necrotizante) ocurre en aproximadamente 5%. Se debe considerar el riesgo de SIDA por uso de los hemoderivados.

PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006

Recomendaciones para el uso de Fototerapia y Exanguinotransfusin En RN de BPN basados en Peso al nacer Iniciar Fototerapia Considerar ET
13-16 mg/dl 16-18 mg/dl 18-20 mg/dl

Peso al nacer

1500 gr 5-8 mg/dl 1500-1999 gr. 8-12 mg/dl 2000-2499gr. 11-14 mg/dl

Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition 2003;88:459 by Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition

Ictericia por Leche Materna

Tarda, se inicia a los 4 das de vida, elevndose el nivel de Bilirrubina de 20 a 30 mg/dl hasta los 14 das en que experimenta lentamente una disminucin. Si se interrumpe la lactancia por 48 h., la Bil disminuye rpidamente. Se cree que es por la GC de la leche; por lo que se esperan casos repetidos de ictericia en los hijos de las madres con este problema. Se ha observado Kernicterus en bebs alimentados al pecho.

TOXICIDAD POR BILIRRUBINA

Kernicterus: pigmentacion amarillenta de los ncleos del tronco cerebral y cerebelo. Se ha usado de manera intercambiable para los hallazgos agudos y crnicos de la encefalopata por bilirrubina. Para evitar la confusin la Academia Americana de Pediatra recomienda que el trmino Encefalopata aguda por bilirrubina se use para describir las manifestaciones agudas de la toxicidad por la bilirrubina observada en las primeras semanas despues del nacimiento, y de que el trmino Kernicterus se reserve para las secuelas crnicas y permanentes.

Encefalopata Aguda por Bilirrubina

Fase temprana: los RN se vuelven letrgicos e hipotnicos y tienen pobre succin. Fase intermedia: estupor moderado, irritabilidad e hipertona. El RN puede desarrollar fiebre y llanto agudo, que se puede alternar con letargia e hipotona. La hipertona: arqueamiento dorsal del cuello (retrocolis) y del tronco (opisttonos). Existe evidencia anecdtica de que las exanguineotransfusiones en este estado, en algunos casos, pueden revertir los cambios del SNC. Fase avanzada: dao al SNC probablemente irreversible. Retrocolis-opisttonos pronunciado, llanto estridente, ausencia de succin, apnea, fiebre, estupor profundo a coma, algunas veces convulsiones y muerte.

Kernicterus
Forma crnica de la encefalopata por bilirrubina, los que sobreviven pueden desarrollar una forma severa de parlisis cerebral atetsica, disfuncin auditiva, displasia del esmalte dentario, desviacin de la mirada hacia arriba, y otras disfunciones intelectuales.
La mayora de los nios que desarrollaron Kernicterus han presentado algunos o todos los signos de la encefalopata aguda por bilirrubina. Sin embargo hay algunos nios que no han presentado ninguno de los antecedentes clnicos de la encefalopata aguda.

GRACIAS POR SU ATENCION