X Jornada Nacional de Medicina Interna - Oruro 2008

ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Dra. Daniela Avils Armijo NEFROLOGIA Hospital Clnico Viedma- Cochabamba

ALTERACIONES METABOLISMO OSEO

CONCEPTO
Conjunto de lesiones seas que aparecen como consecuencia de la insuficiencia renal crnica Depende del remodelado seo Niveles de PTH, vitamina. D, calcio y fsforo

ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO

REMODELADO OSEO

PRE OSTEOCLASTOS

PRE-OSTEOBLASTOS

CEL. REVESTIMIENTO OSTEOCLASTOS

OSTEOBLASTOS

OSTEOIDE

HUESO MINERALIZADO

DIA 0 DIA 30

DIA 180

ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO

CLASIFICACION
Enfermedad sea de alto remodelado
Hiperparatiroidismo ostoeblastos, osteoclatos Tasa de mineralizacin o

Enfermedad sea de bajo remodelado

Osteomalacia Enf. sea adinmica ostoeblastos, osteoclatos Tasa de mineralizacin

Enfermedad sea mixta

ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO

PREVALENCIA
1997 - 2000
Mixta (29%)

Bajo remodelado OM + Adinmica (29%)

Alto remodelado HPT leve + severo (40%)

Espectro de osteodistrofia renal en Argentina

ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO

FISIOPATOGENIA
Funcin renal produccin 1.25 D
expresin VDR

Retencin de fosfatos
Ca PO4

PTH

Hiperplasia paratiroides (HPS)

Hiperfosfatemia

Ostoedistrofia renal
VDR: Receptor vit. D HPS: hiperparatiroidismo sec.

Consecuencias Fracturas Calcificaciones

CVD

Morbimortalidad

HIPERFOSFATEMIA Y MORTALIDAD
Serum phosphorus >6.5 mg/dL in 39% of patients
2

1.5 Relative mortality risk 1 *p=0.03 0.5 1.18* 1.00

1.39

1.02
1.00
p<0.0001

1.14.5

4.55.5

5.66.5

6.67.8

7.916.9

Serum Phosphorus Quintile (mg/dL)

Block G A et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.

PRODUCTO FOSFOCALCICO Y MORTALIDAD

Ca x P product >72 in 39% of patients 2 *p<0.01. 1.5 Relative Mortality Risk

1.34*

1.13
1.06 1.00 1.08

0.5
1442 4352 5360 6172 73132

Ca x P Product Quintile (mg2/dL2)

Block GA et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO

CLINICA
Dolor seo Debilidad muscular Periartritis Fracturas patolgicas Prurito Calcificaciones extraseas

ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO

DIAGNOSTICO
Calcio Fsforo PTH < 120 pg/ml: bajo remodelado > 400 pg/ml: alto remodelado

Fosfatasa alcalina
Osteocalcina Biopsia sea

 DE PTH y VITAMINA D en ERC TEMPRANA

NKF: Am J Kidney Dis. 2003 oct; 42 (4 suppl 3):S1-201

FRECUENCIA MEDICIN DE Ca, P y PTH EN ERC

Estado 3 4 TFG
30-59 15-29

PTHi
c/12 m c/ 3 m c/ 3 m

Ca y P
c/12 m c/ 3 m c/ mes

<15 o en dlisis

K/DOQI: Am J Kidney dis. 2003 oct; 42 (4 suppl 3):S1-201

RANGO OBJETIVO DE Ca, P y PTH EN ERC

Estado TFG PTHi P Ca

3 4 5

30-59

35-70 pg/ml

2.7-4.6 8.5-10

15-29

70-110 pg/ml 2.7-4.6 8.5-10

<15 o en dlisis 150-300 pg/ml 3.5-5.5 8.5-9.5

K/DOQI: Am J Kidney dis. 2003 oct; 42 (4 suppl 3):S1-201

ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Dieta

Captores orales de fsforo Remocin de fsforo por dilisis

TRATAMIENTO

DIETA

Restriccin de fsforo
Dieta occidental promedio: 1.500 a 1.800 mg fsforo/da Restriccin de fsforo en ERC a 800- 1.000 mg/da

Influencia de ingesta de PO4 en la relacin entre TFG y PTH

PTHi (pg/ml)

50 40
PO4 Diet 1200 mg/d

30
20 10 0 80

800 mg/d

60

40

20

GFR (ml/min)

TRATAMIENTO

FIJADORES ORALES DE FSFORO

Eficacia en el tratamiento con cualquier fijador
de fsforo depende de: 1.- Dosis adecuada 2.- Adherencia del paciente Objetivos: Evitar calcificaciones vasculares Corregir alteraciones seas

TRATAMIENTO

COMPARACION DE EFICACIA DE FIJADORES DE PO4

TRATAMIENTO

FIJADORES ORALES DE FSFORO

Carbonato de calcio

Acetato de calcio
Acta en medio cido y alcalino

Se requiere mitad de dosis

Similar incidencia de Ca Calcificacin vascular: Dosis diaria no > 2.000 mg/da

TRATAMIENTO CON FIJADORES DE FSFORO

SEVELAMER
Polmero catinico que no contiene calcio
Disminuye niveles de colesterol total y LDL Disminuye mortalidad cardiovascular

Block G A et al. Kidney Int. 2007; 71: 438-44.

TRATAMIENTO

DERVIADOS DE VITAMINA D
Niveles bajos de calcitriol en ERC

PATOGENIA DEL HIPERPARATIROIDISMO

CALCIUM
CaSR

PHOSPHOROUS

CALCITRIOL

?
Ca Signal

?
VDR

PTH Gene PTH mRNA

Clula paratiroidea

MECANISMOS QUE PRODUCEN VITAMINA D en ERC

< 30 ng/ml

USO DE VITAMINA D: INDICACIONES

PTH > 300 pg/ml Ca < 9.5 mg/dl PO4 < 5.5 mg/dl

DERIVADOS DE LA VITAMINA D
Paracalcitol Doxercalciferol Calcitriol Alfacalcidol Falecalcitriol 22-oxacalcitriol

DERIVADOS DE LA VITAMINA D: CALCITRIOL

Dosis nicas altas por va EV presentan mejor biodisponibilidad y capacidad para suprimir PTH Efectos adversos: hipercalcemia, hiperfosfatemia, calcificaciones extraseas

CALCITRIOL: ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Calcitriol 0.25 ug 6 Comp vo / sem (1.5 ug) al fin de HD A las 4 semanas Si Ca < 10.5, P < 6.5 Ca x P < 55 Calcitriol 8 comp/ sem (2.0 ug) A las 4 semanas Si Ca > 10.5, P > 6.5 Ca x P > 55

Calcitriol 4 comp/sem (1.0 ug)

Labo cada mes. Modificar comp. Calcitriol de 2 en 2, mximo 12, segn Ca <> 10.5, P <> 6.5 Ca x P <> 55

PTH cada 3 meses

TRATAMIENTO CON PARICALCITOL: PTH

Marin et al, JASN 93:1427-1432,1998

CALCIMIMTICOS: CINACALCET

Incrementan sensibilidad del receptor de Ca (CaSR) en glndula paratiroides Accin complementaria y sinrgica con vitamina D No hay certeza de que reduzca calcificaciones y riesgo cardiovascular Hipocalcemia limita su uso

EFECTO DE CINACALCET EN NIVELES DE PTH

EFICACIA DE CINACALCET COMO MONOTERAPIA

USO DE CINACALCET: INDICACIONES

PTH > 300 Pg/ml Ca > 8.5 mg/dla

Hiper o hipofosfatemia
Dosis: inicial 30 mg/da, incremento mensual hasta 180 mg

ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO

RESUMEN DE ESTRATEGIAS

PACIENTES EN PREDILISIS Y DILISIS Normalizar niveles de PO4 Limitar exceso de calcio Calcimimticos en pacientes con PTH Evitar vitamina D en pacientes con PTH

DISCUSIN