Equilibrio cido-bsico

60 mEq/da Ingreso

H+
40 nEq/l

Egreso 60 mEq/da

0.000000040 Eq/l

Fuentes generadoras de H+
cidos voltiles (CO2): 15-20 mil mmol/da cidos fijos (no voltiles):
Exgena: dieta Metabolismo endgeno
Acidos inorgnicos
Sulfatos, fosfatos

Acidos orgnicos:
Acido lctico Cetocidos

Escala de pH (Sorensen) - log

+ [H ]

= pH

- log [10-1 Eq/l] = pH 1 - log [0.1 Eq/l] = pH 1

Escala de pH
pH 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 7.4 8.0 9.0 [H+] en Eq/l 0.1 0.01 0.001 0.0001 0.00001 0.000001 0.0000001 0.000000040 0.000000010 0.000000001

Lmites normales

nEq/litro = pH

35 - 45

= 7.35 - 7.45

Manejo de la carga cida diaria

Tamponamiento extracelular Tamponamiento intracelular Compensacin respiratoria Excrecin renal de la carga neta de cido

 Extracelular:

Intracelular:

- Bicarbonato - Hueso

- Hemoglobina - Potasio - Protenas - Fosfatos orgnicos.

1. Amortiguacin qumica de los lquidos corporales (inmediata) 2. Respiratoria (pocos minutos) 3. Renal (de horas a das)

Quimiorreceptores dentro del tallo cerebral, por cambios del pH del LCR. Compensacin importante en procesos metablicos, aunque la respuesta a alcalosis es menos predecible que a la acidosis.

Manejo de la carga cida diaria

100

% DE RESPUESTA

80 60 40 20 0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 HORAS

E C IC PULMONAR RE NAL

.
ANALISIS DE GASES ARTERIALES

La fase pre analtica es la que ms contribuye a la inexactitud en la medicin de los gases sanguneos. Para minimizar estos errores sera conveniente seguir las siguientes recomendaciones: Dispositivos para la toma de la muestra: Los recipientes de referencia son las jeringas de vidrio o plstico. Las determinaciones de los gases sanguneos se deben realizar en sangre completa, por lo que para impedir que la sangre extrada se coagule en la jeringa se utilizan anticoagulantes para inactivar los mecanismos que ponen en marcha la coagulacin. La heparina es el anticoagulante de eleccin, pero hay que tener en cuenta que un exceso de heparina afecta a la determinacin del pH, pCO2, pO2 y a la hemoglobina.

Preparacin de la muestra tras la obtencin:

Hay que evitar la formacin de burbujas de aire en la jeringa. Las burbujas que se mezclan con una muestra de sangre dar lugar a un equilibrio de gases entre el aire y la sangre, reducindose de forma importante la pCO2 de la muestra, aumentando el pH, por lo que tras la extraccin es conveniente expulsar las burbujas. Seguidamente se cierra con un tapn y se agita suavemente para mezclar la heparina, evitando as la formacin de cogulos.

Almacenamiento y transporte: Las muestras deberan analizarse lo antes posible, ya que la sangre consume oxgeno y libera CO2 a una velocidad que depende de la temperatura corporal. Por ello, si se ha de almacenar una muestra ms de 10 minutos, deber enfriarse entre 0 C y 4 C no ms de 30 minutos para minimizar los efectos del metabolismo.

Una vez que la muestra llega al laboratorio, debe colocarse en agua helada e identificarse. A continuacin, se procede a su inspeccin para descartar la existencia de cogulos o burbujas de aire, en cuyo caso debe ser rechazada. La muestra debe ser homognea, para ello es necesario mezclarla bien. Las primeras gotas de sangre del cono de la jeringa suelen estar coaguladas, por lo que deben rechazarse.

Tcnica de puncin de la arteria radial:

Tras examinar la piel se mantendr la mueca en hiperextensin y en supinacin. Se limpiar la zona con alcohol, opcionalmente se puede utilizar anestesia local, sin adrenalina. Con una mano se palpa la arteria y con la otra se sostiene la jeringa con la aguja de calibre 20 o 21 que se introduce en un ngulo de 90 grados y de forma lenta, lo que permite la entrada de sangre en la jeringa de forma pulstil, debindose obtener de 2 a 4 mililitros de sangre. Tras retirar la aguja presionar la zona hasta detener el sangrado.

Lugares alternativos: 1/ Arteria cubital: No es vaso de eleccin, es ms difcil de estabilizar y se producen trombosis con mayor facilidad debido a su menor calibre. 2/ Arteria humeral: los catteres colocados en este lugar deben ser retirados cuando aparecen signos de isquemia en la mano. 3/ Arteria pedia: Presenta menor riesgo de trombosis que la arteria radial. 4/ Arteria femoral: se canaliza cuando se prev periodos prolongados en unidades de cuidados intensivos. El catter debe ser retirado cuando aparecen signos de isqumia en el pie.

. Canalizacin arterial. Se emplea en aquellos pacientes en estado crtico en los que hay que realizar mltiples determinaciones de gases en sangre.

VENTAJAS La extraccin sangunea es fcil. No molesta al paciente. Elimina el riesgo asociado a pinchazos mltiples.

INCOVENIENTES Riesgo de infeccin. Riesgo de coagulacin, trombosis y embolia. Riesgo de anemia por excesiva extraccin sangunea. Riesgo de bloqueo del flujo sanguneo, provocando necrosis. Riesgo de contaminacin con aire. Riesgo de dilucin si no se elimina la solucin salina del catter.

Muestras de sangre capilar. Es especialmente til en cuidados intensivos de neonatos y pediatra, debindose emplear con precaucin por el riesgo de cometer errores muy graves. Muestras de sangre venosa. Para el anlisis de gases en sangre no se recomienda las muestras de sangre venosa perifrica ya que no proporcionan ninguna informacin sobre el estado de oxigenacin y slo a groso modo reflejan el estado cido-base arterial. La distribucin del volumen minuto cardiaco total a los diversos sistemas orgnicos depende de la resistencia arteriolar local y del tono vasomotor de los lechos capilares respectivos. El sistema cardiovascular intenta mantener un flujo sanguneo adecuado hacia los sistemas orgnicos ajustando las resistencias perifricas, es por ello que los diferentes rganos no reciben una irrigacin proporcional a sus demandas metablicas, lo que se traduce en una variacin de los valores de oxgeno segn el sistema orgnico del que proviene la sangre venosa.

ALTERACIONES

PRIMARIAS,

TIPOS

TIEMPOS

DE

RESPUESTAS

COMPENSATORIAS DEL ORGANISMO

ALTERACIONES PRIMARIAS ACIDOSIS METABOLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA

RESPUESTAS COMPENSATORIAS ALCALOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABOLICA

TIEMPO DE RESPUESTA 12-24 HORAS AGUDA: MINUTOS/CRONICA: 2-4 DIAS

ALCALOSIS METABOLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA

ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS METABOLICA

IRREGULAR AGUDA: MINUTOS/CRONICA: 2-4 DIAS

ACIDOSIS METABOLICA Manifestaciones clnicas:

1/ Hiperventilacin compensadora 2/ Hipotensin 3/ Arritmias ventriculares 4/ Deterioro del nivel de conciencia, confusin y cefalea 5/ Las formas crnicas pueden conllevar retraso en el crecimiento en los nios y desmineralizacin sea en el adulto.

ALCALOSIS METABOLICA Manifestaciones clnicas: 1/ Tetania secundaria a hipocalcemia 2/ Hper irritabilidad 3/ Convulsiones 4/ Trastornos mentales 5/ Depresin respiratoria 6/ Cambios ECG semejantes a la hipokalemia

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Manifestaciones clnicas: 1/ Dependientes del nivel de PCO2 y de su rapidez de instauracin. 2/ Predominan los sntomas neurolgicos: asterixis, cefalea, somnolencia, confusin y coma. 3/ Ingurgitacin de los vasos retinianos y papiledema. 4/ La hipercapnia crnica se asocia a hipertensin pulmonar y cor pulmonale.

ALCALOSIS RESPIRATORIA Manifestaciones clnicas: 1/ Sntomas de hipocalcemia 2/ Deterioro del nivel de conciencia 3/ Sncope 4/ Arritmias

1. Est el paciente alcalemico o Determinar el Ph acidemico

2. Es el disturbio metablico o Medir el PaCO2 y el HCO3 respiratorio

3. Si es disturbio respiratorio, es agudo o crnico

Compara el Ph medido con los cambios del Ph esperado

4. Si es un disturbio metablico . Hay aumento de anion gap

Medir niveles sricos de Cl, Na,HCO3 y aplicar frmula de anion gap Ecuacin 5.

5. Si es un disturbio metablico , el sistema respiratorio est compensando adecuadamente 6. Otro disturbio metablico est presente en el paciente con una acidosis metablica anion gap?

Comparar el CO2 medido con el CO2 esperado Ver ecuacin 6 8

Determinar el nivel de HCO3 corregido y comparar con el HCO3 medido

Ecuacin 5 : anion gap

Anion gap= Na (Cl + HCO3) N= 812 meq

Ecuacin 6: acidosis metablica PCO2 =[ (HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2

Ecuacin 7: alcalosis metablica leve a mod.

PCO2=[(HCO3 x 0.9) + 15] +/- 2

Ecuacin 8: alcalosis metabolica severa PCO2=[(HCO3 x 0.9) + 9] +/- 2

OBSTRUCCION DE LA VIAS AEREAS: ASPIRACION DE CUERPO EXTRAO O VOMITO. LARINGOESPASMO. BRONCOESPASMO GENERALIZADO. SLEEP APNEA OBSTRUCTIVO. OBESIDADHIPOVENTILACION. VENTILACION MECANICA.

DEPRESION DEL CENTRO RESPIRATORIO: ANESTESIA GENERAL. SOBREDOSIS DE SEDANTES. TRAUMA CEREBRAL O INFARTO. SLEEP APNEA CENTRAL.

CATASTROFE CIRCULATORIA: PARO CARDIOPULMONAR. EDEMA PULMONAR SEVERO.

DEFECTOS RESTRICTIVOS: NEUMOTORAX. HEMOTORAX. TORAX INESTABLE. NEUMONITIS SEVERA. S.D.R.A. DEFECTOS NEUROMUSCULARES: SECCION MEDULAR. BOTULISMO, TETANOS.

GUILLAIN BARRE, MIASTENIA GRAVIS, ETC. PARALISIS PERIODICA HIPOKALEMICA. MIOPATIA HIPOKALEMICA. DROGAS O AGENTES

TOXICOS.

CURARE, SUCCINILCOLINA, AMINOGLUCOSIDOS, ORGANOS FOSFORADOS.

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA:

HCO3 aumenta 1mEq/L por cada aumento en 10 mmHg de pCO2

pH disminuye en 0.08

por cada aumento en 10 mmHg del pCO2

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA :

HCO3 aumenta en 4 mEq/L por cada aumento en 10 mmHg pCO2 Lmite de compensacin : 45 mEq/L

La Ac.Met. resulta en una disminucin del HCO3- srico cuya carga negativa debe ser reemplazada. Estas especies reemplazantes son: -Aniones no medibles. (A-GAP elevado) -Cloruro (A-GAP normal) . En cetoacidosis: Hay limitacin en la deteccin de cetonas alfa-metil.

MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION GAP: Na+ + (K+ + Ca2+ + Mg2+) = HCO3- + Cl - + (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) Na+ - (HCO3- + Cl -) = (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) - (K+ + Ca2+ + Mg2+) A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L

A.G. = ANIONES NO MEDIDOS - CATIONES NO MEDIDOS

PROTEINAS (15 mEq/L) ACID. ORG. (5 mEq/L) FOSFATOS (2 mEq/L)

CALCIO POTASIO

(5 mEq/L) (4,5 mEq/L)

MAGNESIO (1,5 mEq/L)

SULFATOS (1 mEq/L) LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE PROTEINAS TOTALES PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G., o LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE ALBUMINA SERICA PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G.

DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:

HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)

SI HCO3 CORREGIDO (cg) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA. SI HCO3 CORREGIDO (cg) < 22 mEq/L ==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.

MECANISMO DE ACIDOSIS

ANION GAP ELEVADO Acidosis lctica

ANION GAP NORMAL

PRODUCCION ACIDA INCREMENTADA

Cetoacidosis: Diabtica, por inanicin, relacionada al alcohol.

Ingestin: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial). Algunos casos de IRC

ELIMINACION RENAL DE ACIDOS DISMINUIDA Insuficiencia renal crnica ATR tipo 1 (distal) ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo)

Diarrea u otras prdidas intestinales

ATR tipo 2 (proximal) PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE BICARBONATO Post tratamiento de cetoacidosis Ingestin de Tolueno Inhibidores de anhidrasa carbnica Derivacin ureteral (Ej. Asa ileal)

pH
Determinar Transtorno Primario

INTERPRETACION DE AGA
ANION Gap

T. Metablico

si
no

Puro
Mixto Puro

Respiratorio Compensa?

Agudo o crnico

pCO2 HCO3

T.Respiratorio Metablico Compensa?

si

no Mixto

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Si Anion Gap
HCO3HCO3Corregido = Medido + (A.Gap 12) HCO3Corregido Na+ - ( Cl+ HCO3- )

8 - 12

< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 Alcalosis Metablica
L-M <40 mEq S>40 mEq

pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 15] 2

pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 9] 2

pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria