SEMIOLOGA MDICA

Escuela Formacin Profesional de Farmacia y Bioqumica

DR. HCTOR HUARACA ROJAS PROF. PRINCIPAL DPTO. ACADMICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS
IDENTIFICAR Y UTILIZAR, los datos de la anamnesis y examen fsico para establecer la hiptesis diagnstica de un paciente ambulatorio.

GENERALIDADES

Hasta ahora, han aprendido a estudiar la anatoma, fisiologa, bioqumica y otros parmetros del Hombre Sano. Desde ahora, adiestraremos en el estudio del hombre ENFERMO; la fisiopatologa, la anatoma patolgica... el cmo reconocer que est enfermo, saber de qu est enfermo, porqu est enfermo, etc. El hombre enfermo, sufre por los dolores y molestias propias de su enfermedad, pero adems por estar separado de su familia, de su ambiente separacin que intensifica su sufrimiento. Muchas veces, pierde su IDENTIDAD y pasa a ser "el 24" o "el 35", para los ms sofisticados, el "Tumor abdominal de la 15" o "el soplo de la sala del lado...en suma, pierden la salud, estn separados del ambiente.. y pierden su identidad. El paciente merece RESPETO, merece ser tratado por su nombre; debemos interesarnos y preguntarle por su ambiente (edad de los hijos, ocupacin, hobby, etc.) debemos hablarle en trminos que COMPRENDA, en un idioma que nos ENTIENDA.

GENERALIDADES

En medicina, las cosas no son absolutas, siempre hay excepciones. Por ejemplo:

El estudio de un enfermo se inicia con la anamnesis, pero puede ocurrir que nos enfrentemos a una paciente comprometido de conciencia, en coma, y, ms an sin familiares que nos relaten la historia; nos veremos obligados a iniciar el estudio con el examen fsico. Y la anamnesis queda para segunda instancia, esto no es lo habitual, no es lo ms frecuente... pero puede ocurrir.

Adems de no ser absoluta, la medicina es lgica, tan lgica, que generalmente "SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ... Y SE BUSCA LO QUE SE SABE

SEMIOLOGA
LA SEMIOLOGA NO ES MAS QUE UNIFICAR TRMINOS, HABLAR EN EL MISMO IDIOMA, EXAMINAR DE UN MODO DETERMINADO, APRENDER A OBSERVAR Y DESCRIBIR, A COMPARAR, PARA DESPUS CONCLUIR.

SEMIOLOGA
Por otro lado, cabe recordar que nos enfrentamos a un individuo y debemos orientarnos segn las caractersticas propias de l; no de la generalidad, ejemplo: Dos personas de igual sexo y edad pueden presentar ictericia (coloracin amarilla de piel y escleras) dolor abdominal y fiebre, pero al indagar en la historia y, al realizar el examen fsico podremos concluir que el uno tiene una patologa diferente al otro (Colangitis Hepatitis). Semiologa es observar, tocar, mirar, oler, palpar, or, volver a or, describir, volver a mirar... concluir... y volver a examinar.

HISTORIA CLNICA

GENERALIDADES
Es un documento, en el que se registran los antecedentes biolgicos del individuo
Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento de las enfermedades.

Es fundamental en estudios epidemiolgicos

Es til para la planificacin educativa de las comunidades

De gran importancia mdico-legal

Es el punto de partida del razonamiento mdico Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.

GENERALIDADES
Dependiendo de la disciplina involucrada o del rea del equipo de salud que se trate, la historia clnica podr tener algunas caractersticas o matices especiales. Por Ejem. la historia de una paciente tratada por un neurlogo o la historia clnica de un otorrinolaringlogo, etc.

Pero los fundamentos de la HISTORIA CLNICA y su ESTRUCTURA, ser siempre la misma.

HISTORIA CLNICA
MTODO DE REGISTRO Fichas:

De confeccin manual: Manuscritas En computadora

Programas de computacin: Son complejos Son completos tiles en instituciones pblicas o privadas Permiten centralizar la informacin Los integrantes del equipo de salud pueden acceder a la informacin
HIPCRATES dio una orientacin nica y decisiva en la Historia de la Medicina hasta nuestros das.

HISTORIA CLNICA
GENERALIDADES
Paciente vertical Es el que se encuentra de pie Es el que concurre a la consulta

El paciente va hacia el mdico Paciente horizontal Es el internado, acostado Est imposibilitado de concurrir a la consulta El mdico va hacia el paciente

HISTORIA CLNICA
COMPONENTES

Anamnesis Examen fsico Emitir diagnstico sindrmico Plan de estudio Plan teraputico Diagnstico definitivo Evolucin Epicrisis

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS O INTERROGATORIO

ACTO COLOQUIAL:
Se indaga al paciente mediante: Anamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes inconscientes, Psicpatas, nios, etc) Anamnesis Indirecta a Terceros, sobre padecimientos actuales y pasados; sobre otros datos que pueden ser de inters para llegar a un diagnstico (edad, sexo, profesin, etc) y sobre antecedentes de enfermedades de sus familiares o allegados.

Es la parte ms difcil de la historia clnica. El lenguaje deber adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos.

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
TCNICA: Ambiente agradable El paciente debe expresar libremente sus molestias Los trminos usados debern tener el mismo significado para el mdico y el paciente

Las preguntas NO deben inducir respuestas sern sencillas y concretas

El mdico deber SABER ESCUCHAR

El mdico debe aprender en que momento debe intervenir efectuando preguntas

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden lgico; de forma tal que quien los lea sepa de quien se trata, cual es la causa o motivo de su consulta, cuales son los componentes de su enfermedad, cuales son sus antecedentes, cuales son sus costumbres y/o hbitos, etc
Esto unido al examen fsico, permitir que sea formulado un diagnstico sindrmico:

No necesariamente debe desarrollarse entrevista siguiendo el orden predeterminado.

Pero los datos ordenadamente deben ser

la

registrados

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS

Datos de filiacin e identificacin Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes Anamnesis sistmica

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS

1. Datos de filiacin e identificacin:

Nombre y apellido Grupo etnico Edad Sexo Estado civil Lugar de Residencia Actual Anteriores Vivienda Situacin socio-econmica Ocupacin y Deportes

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS

Datos de filiacin: Nombre, apellido y documento

Nos dice de quien se trata
El N de documento lo individualiza an mejor.

Es necesario en algunos casos. (Ordenes de internacin por ejem. )

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS Etnia
Existe incidencia racial de algunas enfermedades. Por ejem: Hemocromatosis: Prcticamente ausente en indios y chinos la padece el 7.5 % de los suecos Intolerancia a la lactosa: comn en los europeos del norte Hipertensin arterial: mayor incidencia entre los negros

Edad
Deberemos consignar la edad real y la aparente, es importante por la existencia de patologas prevalentes en diferentes edades por ejem: Cardiopatas congnitas en los nios Hipertensin arterial en adultos Enfermedades de transmisin sexual en jvenes y adultos jvenes.

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS SEXO:
Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. Ejem: Lupus eritematoso sistmico en mujeres Gota en hombres Enfermedades dependientes del sexo Por ejem: Cncer de prstata en hombres

ESTADO CIVIL:
Interesa saber si es casado y si tiene hijos. En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio La viudez puede estar asociada a sndromes depresivos La soltera en mujeres propende a trastornos

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS

Lugar de residencia
Actual y anteriores Nos interesa por algunas patologas ligadas a ciertas zonas Por ejem: Chagas (Sur del Estero Chaco). Fiebre de los rastrojos: Sur Bs. As. Leptospirosis

Vivienda
Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee, especialmente por las enfermedades trasmisibles Tipo de paredes Agua corriente Luz elctrica Cloacas, etc.

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS Situacin socio econmica
Est ligada a la posibilidad de acceder a diferentes medios de prevencin, tratamiento y rehabilitacin

Escolaridad
Relacionada a la comprensin de su estado mrbido y/o la necesidad de controles peridicos para observar la evolucin de su enfermedad para realizar estudios preventivos. Por ejem. Papanicolau

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS Profesiones y deportes:
Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede causar enfermedades (Enfermedades Profesionales) Algunas zoonosis en veterinarios Patologa respiratoria (Silicosis)en obreros de la construccin Gases por Ejem el monoxido de carbono en los que trabajan en lugares donde existe combustin incompleta, etc.. Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio de ellas implica un riesgo para la vida o salud: polica por ejem. Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una enfermedad preexistente. Por ejem: bibliotecas (Polvillo) a los pacientes con alergia respiratorio. La prctica de algunos deportes predispone a la aparicin de algunas patologa Por ejem. epicondilitis en los tenistas.

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS

Motivo de consulta:
Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el cual concurre, se preguntar: Qu le ocurre ? Porqu viene ? Cul es su molestia ? etc. La respuesta debe ser registrada de la manera ms escueta posible. Pueden seguirse dos mtodos: 1 Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras; 2 Se anotan los datos con lenguaje tcnico (mdico)

Ambos son correctos

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
Enfermedad actual:
Es el ncleo del interrogatorio. Aqu se indaga el origen, la evolucin cronolgica y las caractersticas de todos y cada uno de los sntomas y/o signos del pacientes, de los tratamientos efectuados, resultados de los mismos, causas de abandono, etc... De la minuciosidad de este rastreo depende el xito, aqu se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para preguntar al paciente todo de importancia, para no dejarse llevar por detalles superfluos que en general son utilizados por el paciente con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces ste calla cosas importantes porque no les da importancia, por pudor, temor o ignorancia Se deber dilucidad cual es en realidad, la fecha de inicio de su patologa, ya que muchas veces no coincide con la fecha que el paciente cree. A medida que el mdico avanza ir formndose una idea del sndrome que puede presentar y en consecuencia har preguntas

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
Antecedentes:
Es una verdadera biografa mdica del paciente. Deben interrogarse desde la niez todo aquello que haga a la salud; desarrollo psico-motror, indispensable en pediatra enfermedades padecidas, etc. Estos datos sern consignados en distintos acpites que se tratarn seguidamente

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS Antecedentes Patolgicos
Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber padecido el paciente. Al respecto el interrogatorio debe ser efectuado en forma lgica, no tiene sentido indagar a un paciente de 85 aos que concurre por dolores articulares si tuvo o no varicela en la infancia; hecho que puede ser de mucha importancia en caso de que sea un nio el que consulta. En el caso de una historia clnica peditrica tiene especial inters conocer su desarrollo psico-motor y si ha cumplido o no con el plan de vacunacin. En algunos caso es importante recabar tambin los

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS Antecedentes Patolgicos:
Recordar que hay enfermedades que dejan: a- inmunidad (permanente o transitoria), b- secuelas; Pueden repetirse o facilitar la aparicin de otras. Es conveniente preguntar a cerca de: Tratamientos efectuados Si existe tratamiento que llev ms de 4 semanas Rechazos a trabajos Rechazos para ingresos a seguros Rechazo al ingreso al Serv. Militar Vacunaciones
Es bueno que el registro se realice siguiendo un orden: Cronolgico Por tipo de patologa Clnicas o Quirrgicas, etc. En caso de pacientes mujeres debe ser consignada la historia ginecolgica y obsttrica

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS

Antecedentes heredo-familiares
Debern consignarse las patologas padecidas por sus ascendientes, descendientes y colaterales, es conveniente agregar las de los convivientes en caso de enfermedades transmisibles. Este item adquiere especial importancia en el caso de patologas con una importante carga hereditaria por Ejem: diabetes, hipertensin arterial, algunas anemias, etc. En sta como en cualquier parte de la Historia puede tener trascendencia el dato negativo, stos deben ser consignados

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS Hbitos:
Debe averiguarse a cerca de: 1. Alimentacin lo que en algunas ocasiones es primordial. No slo el tipo de alimentos, sino la periodicidad de la alimentacin; asimismo debe indagarse lo relativo a hbitos anteriores y a alteraciones patolgicas alimentarias (anorexia, bulimia p. Ej). Consignar los cambios de conducta alimentaria 2. Actividad fsica. Consignando el tipo de actividad y la periodicidad 3. Catarsis 4. Diuresis 5. Apetito u orexia 6. DA DEL PACIENTE: Adems de sus tareas deber anotarse, las horas de distraccin y descanso

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS

Hbitos txicos
Alcoholismo Tabaquismo Ingesta de mates Ingesta de medicamentos Drogas ilcitas, etc. En todos los casos consignar tiempo de la adiccin, cantidad o periodicidad En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS SISTMICO
Para evitar omisiones es conveniente efectuar un interrogatorio por rganos, sistemas o aparatos, tratando de recoger sntomas y signos que tuvieran relacin con la enfermedad actual. Tambin recoger otros datos que pudieran indicarnos la posible existencia de un estado mrbido coexistente. El interrogatorio debe ser concisa, sin extenderse demasiado. Recordar que la anamnesis constituye parte fundamental del acto mdico: Que es imprescindible para logra un buen diagnstico; Que hay que saber escuchar; Que ocupa la mayor parte del tiempo dedicado a la consulta; Que es difcil; Que para realizarlo es imprescindible lograr la confianza del paciente; Que una correcta relacin mdico-paciente es primordial Que durante la entrevista se van obteniendo datos accesorios que son de gran utilidad en la confeccin de la historia clnica; Que la HC es un documento que debe ser escrito con letra clara y correcta redaccin para que sea entendida por los que la requieran;

HISTORIA CLNICA
EXAMEN FSICO

Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clnica deben ser registrados los datos que se obtienen mediante las maniobras semiolgica bsicas (los SIGNOS) a saber: 1. Inspeccin 2. Percusin 3. Palpacin y 4. Auscultacin

HISTORIA CLNICA
EXAMEN FSICO
Los primeros datos a anotar sern los referidos a los Signos vitales (pulso, respiracin Tensin arterial, etc) y al Estado de conciencia (Lucidez, orientacin en el tiempo y en el espacio, etc.) Luego se registrarn los signos obtenidos, siguiendo un orden Topogrfico, por rganos o por aparatos. As se comenzar a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se seguir por el trax (ap. Respiratorio y Circulatorio, abdomen, etc.)

HISTORIA CLNICA
DIAGNSTICO
Una vez finalizado el examen fsico estamos en condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnstico sindrmico. Debern consignarse los estudios o exmenes solicitados y el resultado de los mismos con el fin de llegar a un diagnstico etiolgico y anatmico para concluir en el DIAGNSTICO DEFINITIVO despus de haber evaluado todos los posibles diagnsticos (diagnsticos diferenciales).

HISTORIA CLNICA
EVOLUCIN En la historia clnica debern estar registrados todos los datos referidos a los posibles cambios de los sntomas y de los signos en el transcurrir del da. La teraputica instituida, los cambios en los signos vitales, los resultados de los exmenes efectuados, aparicin de nuevos sntomas y/o signos. En fin, todos los posibles cambios que hubiera en el da a da del paciente.

HISTORIA CLNICA
ALTA
Una vez efectuado diagnstico y tratamiento, el paciente deber ser dado de alta. Es decir el paciente internado puede abandonar la institucin:
1. Por haber l decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria) 2. Por haberse curado (definitivamente con restitucin total o con secuelas) 3. Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria) tratamiento quimioterpico 4. Por haber solucionado el brote agudo de una patologa crnica Crisis Hipertensiva 5. Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio 6. Por fallecimiento (Consignar si se efectu necropsia) Estos datos debern ser adaptados al paciente ambulatorio segn el caso

HISTORIA CLNICA
EPICRISIS
Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clnica deber colocarse un resumen referido exclusivamente a la patologa actual y con referencia a los antecedentes que estn relacionados a la misma.
Constar tambin el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados de los exmenes que resulten relevantes como as tambin la posterior conducta a seguir. Este resumen, con el que se cierra la historia clnica es la EPICRISIS.