VALORACION DEL RECIEN NACIDO SANO

Juan Gabriel Garca Manrique MD Familiar

UNIVERSIDAD DE LA SABANA

DEFINICION
EL TERMINO RECIEN NACIDO SE REFIERE AL NIO DURANTE SU PRIMER MES DE VIDA POSTNATAL Y LOS CRITERIOS PARA CONSIDERERALO SANO SON:
PESO: 2.500 4.000 gr TALLA: 47 54 cm PERIMETRO CEFALICO: 33

37 cm APGAR: 1- 5 DE 8 O MAS AUSENCIA DE SIGNOS INDICADORES DE ENFERMEDAD O DISMORFIRMO.

ADAPTACION NEONATAL
PERIODOS
Se

DE TRANSICION:

produce un aumento rpido de la frecuencia cardiaca entre 160 180 lpm que persiste durante aproximadamente 10 a 15 minutos. La respiracin es irregular y la frecuencia respiratoria oscila entre 60 y 80 por minuto

Se encuentra alerta y su comportamiento se caracteriza por sobre saltos, temblores, llanto y en general aumento de la actividad motora y del tono muscular.

El siguiente periodo es caracterizado por tranquilidad relativa con tendencia al sueo y disminucin acentuada de la actividad motora. La frecuencia cardiaca disminuyo a 100 120 lpm en hora y media. El trax puede mostrar aumento del dimetro antero posterior y los ruidos cardiacos son irregulares.

Segundo periodo de reactividad que persiste por ms de 10 minutos, en el cual se evidencian taquicardia, taquipnea asociados a cambios en el tono, la coloracin de la piel y la produccin de moco. Frecuentemente se elimina meconio.

EDAD GESTACIONAL

La valoracin de madurez (edad gestacional) del neonato se realiza por la prueba de Dubowitz modificada por Capurro, la cual tiene la ventaja de reducir los 21 parmetros de la prueba original a los 5 criterios morfolgicos y 2 neurolgicos con una aproximacin muy cercana a la edad gestacional

EDAD GESTACIONAL
Cinco datos somticos: Formacin del pezn. Textura de la piel. Forma de la oreja Tamao del seno (mama). Surcos plantares. Dos signos neurolgicos: Signo "de la bufanda" Signo "cabeza en gota" (SOSTEN CEFALICO).

EDAD GESTACIONAL

De acuerdo con los hallazgos clasificarn de la siguiente manera:

se

Prematuro o pretrmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condicin.

EDAD GESTACIONAL

- A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das de gestacin. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva.

EDAD GESTACIONAL

Postrmino o postmaduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das de gestacin, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglucemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

MANIOBRA DE LA BUFANDA: Con el recin nacido en posicin supina se toma una mano y se lleva a tocar la oreja del otro lado, pasando el brazo se toma una mano y se trata de llevarla alrededor del cuello hacia la parte posterior tanto como sea posible. El codo seala el punto de referencia.

SOSTEN CEFALICO: Se coloca al nio en posicin supina y se toma por ambas manos tratando de sentarlo. La posicin de la cabeza en relacin con el tronco seala el ngulo que se mide.

VALORACION FISICO-NEUROLOGICA

BALLARD: Se utilizan seis signos fsicos y seis signos neuro-musculares, sumndose los valores de ambos cuadros. El valor se compara con la escala de madurez del recuadro inferior derecho, que establece las semanas de edad gestacional.

APGAR Frecuencia Cardiaca APGAR *Sobre 100 latidos por minuto 2

1 0 *Bajo 100 latidos por minuto *Ausente

CURVA DE LUBCHENCO

Esfuerzo Respiratorio
2 1 0 *Normal sin dificultad *Lenta o irregular *Ausente *Activo o con movimientos espontneos *Extremidades flejadas con leves movimientos *Sin movimiento, tono flcido

Tono Muscular
2 1 0

Irritabilidad Reflejos
2 1 0 *Ante el estimulo lo rechaza estornuda o tose *Ante el estimulo realiza movimientos faciales, muecas *Ausente no responde a la estimulacin

Color
2 1 0 *Rosada *Rosada pero cianosis perifrica *Cianosis central

Escala de Ballard
Piel

MADUREZ FISICA
0 1 2 3 4
resquebrajami ento, prof. Apergaminad, sin vasos

5
Aperjamina do, requebraja da y arrugada

MADUREZ NEUROMUSCULAR
Postura
Ventana cuadrada (mueca)

gelatinosa roja, transparent

Blanda descamacion resquebrajam rosada, venas superficial areas palidas, visibles y/o rach, venas escasas pocas venas abundantes fino

Lanugo Plieges Plantares

ausente sin pliegues

Mamila

apenas perceptible

Oreja

chata, permanece plegada

areas lampias casi complet. Lampio tenues marca solomente pliegues en 2/3 Pliegues en rojos pliegues ant anteriores toda la planta transv. areola chata areola areola areola sin pezon puntiforme elevada, 3completa, de 1-2mm, 4mm, pezon pezon 5-10mm pezon pabellon pabellon formada y cartilago levem, curvo bien curvo, firme con grueso y firme blanco con Elast. buena elasticidad escasa elast. pero blanda instantanea testiculos descendido escasas rugosidades labios may. Y men igualmente prominentes testiculos descendidos, buenas rugocidades testiculos pndulos, rugosidades profundas

Flexion brazo Angulo popliteo Signo Corbata Talon oreja

Genitales Masculinos Escroto vacio sin rugosidades Genitales Femeninos clitoris y labios menores prominentes

labios may. clitoris y labios grandes, labios men. Complet. men. Cubiertos. pequeos

VALORACION FISICONEUROLOGICA

- Pretrmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere para continuar la atencin a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a su condicin.

VALORACION FISICONEUROLOGICA

A trmino o maduro: los recin nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

VALORACION FISICONEUROLOGICA

Postrmino o postmaduro: recin nacido de 42 o ms semanas (45 a 50 puntos). Debe observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOS

DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL:

PRETERMINO.- Todo recin nacido antes de la semana 37 de gestacin. DE TERMINO.- Los recin nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestacin. POSTERMINO.- Recin nacido despus de 42 semanas de gestacin.

PESO AL NACER EN RELACION CON LA EDAD GESTACIONAL

PEQUEO.- Con peso por debajo de la percentil 10, correspondiente a su edad gestacional. APROPIADO O ADECUADO.- Cuyo peso se localiza entre el percentil 10 y 90 correspondientes a su edad gestacional. GRANDE.- Con peso por arriba de la percentil 90 correspondiente a su edad gestacional.

PIEL
VERNIX CASEOSA o UNTO SEBACEO Sustancia blanquecina, untuosa al tacto, mas abundante en los prematuros y casi ausente en los postmaduros

PIEL

ERITEMA TOXICO: Lesiones cutneas que recuerdan las reacciones histaminicas; consisten en pequeas papulas o vesculas rodeadas por un halo eritematoso.

PIEL

MILLIUM: Pequea erupcin en forma de pequeas papulas que afectan cara y en especial el dorso de la nariz. Son secundarias a la acumulacin de la secrecin de las glndulas sebceas.

PIEL

SUDAMINA Por bloqueo de los conductos de las glndulas sudorparas pueden aparecer vesculas superficiales del tamao de la cabeza de un alfiler.

PIEL

MANCHAS TELANGECTASICAS Nevus producidos por la dilatacin de los capilares sanguneos son hallazgos frecuentes en parpados, regin interciliar, labio superior y regin occipital

PIEL

MANCHAS MONGOLICAS Clulas pigmentarias (cromatforas) originan unas manchas azuladas en la regin sacra

PIEL

LANUGO Un vello muy fino sobre los hombros y parte superior de la espalda

CABEZA

El crneo del recin nacido se compone de placas seas parcialmente calcificadas y separadas entre si por diferentes suturas: coronal, lambdoidea, sagital, metpica.

CABEZA

CABEZA

Caput Sucedaneum.
Tumefaccin localizada en los tejidos blandos, con edema, congestin, hemorragias petequiales y zonas equimticas, se conoce como caput sucedaneum.

CABEZA

Cfalo hematoma: Es una acumulacin subperistica de sangre con preferencia por la regin parietal. De tamao variable, blanda fluctuante, sin pulsacin, limitada a las suturas, con reborde duro.

OJOS
1.
2.

3.
4.

Al nacer el ojo esta casi completamente desarrollado a comparacin de otros rganos. La retina a excepcin de la fovea esta desarrollada completamente. La fovea se desarrolla en su totalidad hasta los cuatro meses de edad. El recin nacido puede responder a las caras, as como a los objetos de color o en blanco y negro. Habitualmente estn cerrados los ojos por edema palpebral secundario al proceso del parto, esto hace su examen difcil, sin embargo al sostenerlo en posicin vertical el abre sus ojos espontneamente.

OJOS
1.
2.

3.

4.

El 40% de los recin nacido tienen hemorragias conjuntivales o retinianas. El cristalino debe estar libre de opacidades, el iris esta menos pigmentado, y solo alcanza su coloracin permanente hasta el ao de edad. La hendidura palpebral normal debe ser horizontal. Se debe realizar digito presin cuidadosa del globo ocular en busca de glaucoma congnito. Las pupilas deben ser de igual tamao.

OJOS
1.

Siempre hay que buscar el reflejo rojo del fondo del ojo que se encuentra al sostener el fundoscopio a 25 -30 cm. de distancia y confirma que no hay obstculos de importancia a la luz entre la cornea y la retina.

Conjunctivitis in Newborns
Chemical conjunctivitis Usually occurs within 24 hours of instillation of eye prophylaxis after birth Gonorrheal conjunctivitis Usually occurs within 24 to 48 hours after birth Chlamydial conjunctivitis Usually occurs within 7 to 14 days after birth HSV conjunctivitis Usually occurs within 2 weeks after birth
Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, Ill.: American Academy of Pediatrics, 2000.

NARIZ

La respiracin del recin nacido es exclusivamente nasal, por lo tanto cualquier obstruccin puede general dificultad respiratoria. Para descartar atresia de coanas uni o bilateral, en caso de duda, se introduce por cada fosa nasal una sonda de alimentacin numero 8, llevndola hasta el estomago. As tambin se descartan obstrucciones del esfago.

NARIZ

Pocas horas despus del parto la nariz puede estar deformada, debido a la flexibilidad del tabique, propiedad que le permite retomar su posicin habitual.

PABELLONES AURICULARES

Determinar su implantacin. Es baja cuando al trazar una lnea imaginaria horizontal que pase por los ngulos parpebrales y se dirija hacia atrs no deje como mnimo un tercio de la oreja por encima de ella; esto se asocia a varios sndromes y malformaciones.

PABELLONES AURICULARES

El conducto auditivo externo es corto, con tmpano grueso, colocado oblicuamente sobre el canal y es mas opaco. El odo medio contiene una sustancia mucinoide que puede ser confundida con exudado o infeccin. Anormalidades severas del pabelln auricular se asocian a malformaciones genitourinarias.

SENOS PARANASALES

Al nacer solo estn representados por los senos etmoidales; los maxilares se desarrollan a partir del nacimiento y por lo general se hacen aparentes por radiografa a partir de los 4 aos; los esfenoidales al 6 ao y los frontales hasta los 7 aos.

BOCA
1.
2.

La mucosa labial es hmeda, brillante y de color rojo intenso. En el labio superior, en la lnea media, se puede hallar una elevacin que a la palpacin tiene consistencia mayor que el resto del labio, es la callosidad de succin (o tubrculo), fenmeno normal y fisiolgicamente importante para el mecanismo de succin.

BOCA
1.

2.

3.

En las encas suelen apreciarse a travs de la mucosa los grmenes dentarios y formaciones blancas, brillantes, nacaradas que son quistes de retencin que pueden confundirse con los dientes. En el reborde alveolar suprior suele verse una muesca donde se inserta el frenillo del labio superior, continuacin del raf fibroso medio del maxilar superior. El frenillo lingual puede tener diferentes aspectos (delgado, grueso, corto, largo), habitualmente no produce trastornos a menos que sea exageradamente corto.

BOCA

1.

Las perlas epiteliales son acumulaciones de clulas formando espirales o pequeos quistes. Aparecen generalmente en la boca, comnmente llamadas las perlas de Ebstein, que consisten en un pequeo racimo, situado en la lnea media, en el punto de unin entre el paladar blando y duro y desaparecen en pocas semanas.

BOCA

El paladar duro y blando se examinan con el dedo y buena luz para descartar paladar hendido. La lengua debe tener tamao adecuado para la cavidad. La salivacin es escasa, si hay demasiada hay que sospechar atresia de esfago.

CUELLO

Es corto en el recin nacido, de manera que la cabeza parece formar un bloque con el tronco. Hay que palpar la glndula tiroides para detectar bocio y otro tipo de tumores, y palpar ambas clavculas para descartar fracturas.
Pueden palparse ndulos linfticos cervicales en el recin nacido pero por norma deben tener menos de 5 mm de dimetro.

TORAX Y PULMONES

La pared torcica es cilndrica, las costillas son casi horizontales, con el crecimiento se observa aplanamiento gradual, siendo mayor el lateral que el antero posterior. Es relativamente delgada por lo que los sonidos cardiacos y los pulmonares son transmitidos con mayor claridad.

TORAX Y PULMONES

La frecuencia respiratoria oscila entre 30 y 60 por minuto. EL ritmo respiratorio suele ser irregular y mas con patrn peridico (respiracin regular por un minuto y luego un periodo de 5 a 10 segundos de no respiracin).

TORAX Y PULMONES

El cartlago xifoides con su extremidad dirigida hacia delante hace protrusin que acenta con los movimientos respiratorios. Al nacimiento muchos bebs presentan tumefaccin mamaria, por influencia hormonal a travs de la placenta.

TORAX Y PULMONES
Normalmente en el recin nacido el periodo de inspiracin es igual al periodo de espiracin. La auscultacin verifica la entrada simtrica de aire en ambos hemitrax.

CORAZON Y SISTEMA VASCULAR

La frecuencia cardiaca promedio es de 130 latidos por minuto. Por lo general el choque de punta se localiza afuera de la lnea medio clavicular, en el tercer o cuarto espacio intercostal; por palpacin es mas fcil reconocer si el corazn esta a la derecha o a la izquierda.

CORAZON Y SISTEMA VASCULAR

Los soplos en los recin nacidos tiene menor importancia que en cualquier etapa de la vida, pueden haber malformaciones severas que se presentan sin soplos. Hasta un 50% de los recin nacidos durante las primeras 48 horas presentan soplos generalmente de origen sistlico, debido a ajustes normales de esta etapa. Menos del 10% de los soplos son por lesiones congnitas que persistirn.

CORAZON Y SISTEMA VASCULAR

Los pulsos femorales se exploran sin falta, por sus asociaron a coartacin de la aorta. La presin arterial sistlica usual del primer da es de 60 mmHg y se elevara durante la primera semana a 80 mmHg.

ABDOMEN

Tiene forma cilndrica, regular en toda su extensin, con dimetro algo inferior que el toracico. Son hallazgos frecuentes la diastasis de los rectos y las hernias umbilicales sin significado anormal. El hgado puede paparse 1 a 2 cm. por debajo del reborde costal en la lnea medio clavicular y suele apreciarse al tacto el polo inferior del bazo.

ABDOMEN

Cuando las paredes estn relajadas tambin pueden palparse los riones es especial el izquierdo que esta mas abajo que el derecho. Se pueden observar ondas peristlticas por escaso grosos en la pared abdominal en especial en los prematuros. La permeabilidad del ano se confirma por su inspeccin o en caso de duda con el uso de un termmetro.

ABDOMEN

El 95% de los recin nacidos hacen si primera deposicin meconial antes de las 48 horas de nacidos que tiene apariencia blanco griscea llamada tapn meconial. A continuacin expulsa las tpicas heces de meconio que son verde oscuro, pegajosas, consistentes y sin olor, luego empieza una transicin a color anaranjado amarillento y son de consistencia blanda, ms notoria en el nio alimentado naturalmente.

GENITALES
1.

FEMENINOS: Los labios menores y el cltoris estn cubiertos por los labios mayores. La mayora presentan flujo mucoso, blanquecino durante una o dos semanas, en ocasiones se torna sanguinolento (pseudo menstruacin), por deprivacin hormonal.

GENITALES
1.

El estrgeno materno puede ocasionar hipertrofia pasajera de los labios mayores. El himen varia en grosor y tamao, el orificio central mide generalmente 0.5 cm. en las lactantes. Ocasionalmente se aprecian repliegues de la mucosa en la pared vaginal.

GENITALES
MASCULINOS: Los testculos no han descendido antes de las 36 semanas de gestacin y normalmente lo han hecho a las 40 semanas. Las arrugas del escroto aparecen, en progresin inferior a superior, entre las 30 y 40 semanas, por lo tanto en el neonato a termino el escroto tiene rugosidades que lo cubren completamente, esta bien pigmentado y los testculos completamente descendidos; por reflejo cremasteriano (muy activo en el recin nacido), particularmente por el fri, pueden retraerse al canal inguinal.

GENITALES
1.

Son comunes los hidroceles, ms frecuentes del lado derecho, no requieren tratamiento y desaparecen en forma espontnea en los primeros meses de vida, se reconoce por la transiluminacin positiva.

1.

2.

Se encontraran variaciones individuales en la longitud del pene, entre 2.8 a 4.2 cm., siendo en promedio de 3.5 cm. medido desde el pubis extremo del pene de los recin nacidos a termino (la longitud menor de 2.5 cm. es anormal y requiere valoracin endocrinolgica). Habitualmente el prepucio es grande y muy adherido al glande; en su extremo pueden observarse perlas epiteliales blancas de 1 a 2 mm de dimetro que desaparecen espontneamente.

GENITALES
1.

2.

Es importante determinar las caractersticas del chorro miccional y comprobar que el meato uretral se localice en el extremo distal del pene. La primera miccin se emite, en el 90% de los recin nacidos, dentro de las primeras 24 horas; el volumen de orina de los dos primeros das es de 15 a 20 mL y de 50 a 300 mL durante la siguiente semana. La orina frecuentemente contiene pequeas cantidades de protenas durante la primera semana de vida y a veces cantidades aumentadas de uratos que dan un color rosado al paal. Regularmente hay erecciones sin significado especial.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Se inspecciona toda la columna vertebral en busca de efectos seos, con o sin defectos superpuestos de la piel. Se puede hallar en la regin sacra un seno drmico por la fusin incompleta del ectodermo epitelial de este sitio. A veces se encuentra un quiste dermoide al final del seno; se hallan en intima relacin con los quistes pilonidales considerados restos de la porcin caudal del canal medular. Si al examinarlos se observa el fondo de la piel intacta no hay problema, en caso contrario, considerar el cierre quirrgico por el riesgo de infeccin.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Se prueban las articulaciones para ver su alcance de movimiento observando cualquier asimetra, rigidez o contracturas, as como el tono muscular. Un bebe blando o hipotnico puede tener una enfermedad del sistema nervioso central, un trastorno metablico, una alteracin muscular primaria o un problema de las astas anteriores de la medula espinal. El movimiento unilateral limitado de una articulacin o segmento seo, con o sin dolor, adems de fiebre, requiere evaluacin inmediata como posible signo de osteomielitis o artritis.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Tal vez la parte mas importante del examen de las extremidades del recin nacido, sea el de las inferiores con nfasis especial en las caderas y los pies. Se examinan las caderas para descartar luxaciones congnitas que es relativamente fcil de tratar y en la que se obtienen buenos resultados si se aplica precozmente el tratamiento. Se sospecha luxacin si la abduccin esta limitada uni o bilateralmente o es inestable, y esto se comprueba de la siguiente manera:

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

El bebe debe estar tranquilo sin llorar. Se colocan los dedos medios sobre los trocnteres mayores, los pulgares sobre los menores y se ejecuta la abduccin de la cadera haciendo presin sobre los mayores. Si se percibe un chasquido durante la abduccin (momento en que la cabeza del fmur penetra en el acetbulo), signo de Ortolani positivo, es sugestivo de luxacin; no es rara la presencia de un leve clic durante las primeras 24 horas de vida y aun despus, particularmente en las presentaciones plvicas.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Se fija la pelvis con la cadera en abduccin y se aplica presin con el pulgar en la cara interna del muslo. Se trata de percibir un chasquido en un momento en que la cabeza del fmur se desliza sobre el rodete acetabular. Se intenta telescopar el fmur con la cabeza en abduccin, tirando hacia delante (fmur en acetbulo), y empujando hacia atrs (el fmur se desliza fuera del acetbulo), si se produce deslizamiento la cadera es inestable. Este es el signo de Barlow.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Despus del periodo neonatal el signo de Ortolani desaparece en la luxacin congnita de cadera y se utilizan otros signos para hacer diagnostico, especialmente la limitacin en la abduccin de la extremidad afectada. Los pies de los recin nacidos y de los lactantes con frecuencia parecen planos debido a una almohadilla de grasa en la planta, la cual desaparece gradualmente durante el primer o segundo ao de vida.

NEUROLOGICO

Como el estado funcional del sistema nervioso central esta influido por factores endgenos y exgenos no relacionados con enfermedad de este sistema, estos deben ser considerados si se desea obtener una valoracin neurolgica apropiada.

NEUROLOGICO

El examen neurolgico se realiza preferiblemente 48 horas de vida del recin nacido, una o dos horas despus de haberse alimentado, en un ambiente trmico neutro y en un estado de alerta tranquilo. Es importante clasificar el estado funcional del recin nacido en relacin con la edad gestacional y no con la cronolgica.

TAMIZAJE NEONATAL

Las muestras tomadas sern para el tamizaje de hipotiroidismo congnito TSH (Hormona estimulante del tiroides TSH neonatal), la hemoclasificacin y otras pruebas de laboratorio que puedan estar indicadas.

Mantenimiento de la Salud en el Recin Nacido

TSH Electroforesis de Protenas Niveles de Fenil alanina (Incidencia: 1:3000040000)

Consejera en el RN: Accidentes Nutricin Prevencin de Abandono y Violencia Quimioprofilaxis Ocular Vitamina K

Tamizaje del RN
Test TSH Peso y Talla Hierro Visin Audicin (Potenciales evocados ) Electroforsis de Protenas Inmunizacin Accidentes Tipo de Recomendacin II-3 I. II-2, II-3 Todos excepto III III II -2, III A B B C C

Calidad de e

I. , II-2 I. I., II-2, II-3

A A B