Trastorno inflamatorio de las vas respiratorias, incluido en el sndrome de obstruccin respiratoria.

El asma peditrico se refiere al asma en los nios.

El asma es causada por una inflamacin de las vas respiratorias. Cuando se presenta un ataque de asma, los msculos que rodean las vas respiratorias se tensionan y el revestimiento de dichas vas areas se inflama. Esto reduce la cantidad de aire que puede pasar.

 Se distinguen las siguientes causas:

CAUSAS DETERMINANTES.

CAUSAS PREDISPONENTES.
CAUSAS DESENCADENANTES.

Sustancias vegetales: semillas y harinas de los cereales, hojas, races, cortezas, etc.

Medicamentos: aspirina, antibiticos, barbitricos.

Pelos de los animales.

Diversos polvos de habitaciones, ciudades, establos, fbricas, etc.

Diversas clases de mohos.

Los plenes de las flores.

CAUSAS DETERMINANTES: Presencia de alrgenos.

Alimentos: huevos, leche, mariscos, frutas, verduras, etc.

Contacto con alrgeno

La edad.

CAUSAS PREDISPONENTES: No todos padecemos de asma bronquial por culpa de los alrgenos.

La profesin.

La estacin del ao.

Las emociones El viento Los factores psquicos

CAUSAS
DESENCADENANTES: La presin

Por incidencia sobre el estado alrgico.

Los trastornos digestivos

La humedad Las variaciones bruscas de la T

La niebla

Clasificacin por gravedad

Aspectos clnicos y funcionales :
Frecuencia de los sntomas respiratorios diurnos y nocturnos Funcin pulmonar

Es de gran utilidad en la evaluacin inicial del paciente por sus implicaciones teraputicas y de pronostico

GINA (2004)
Clasificacin Asma intermitente Frecuencia de los sntomas Sntomas < 1 vez por semana Exacerbaciones breves Sntomas nocturnos no mas de 2 veces por mes Sntomas > 1 vez por semana pero < 1 vez al da Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo Sntomas nocturnos > 2 veces al mes Sntomas diariamente Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo Sntomas nocturnos > 1 vez a la semana Uso diario de B2- agonista inhalado de accin rpida Sntomas diariamente Exacerbaciones frecuentes Sntomas nocturnos frecuentes Limitacin de actividades fsicas Funcin pulmonar FEV 1 PEF > 80 % del predicho Variabilidad del FEV 1 PEF < 20 %

Asma leve persistente

FEV PEF > 80 % del predicho Variabilidad del FEV 1 PEF 20-30 %

Asma moderada persistente

FEV PEF 60- 80 % del predicho Variabilidad del FEV 1 PEF > 30 %

Asma leve persistente

FEV PEF <o = 60 % Variabilidad del FEV 1 PEF > 30%

Clasificacin de acuerdo al grado de control

Toma los siguientes parmetros
Frecuencia de sntomas respiratorios diurnos y nocturnos Limitaciones de la actividad Uso de medicamentos de rescate Determinacin del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV) o flujo espiratorio mximo (PEF) Aparicin de exacerbaciones

Participacin del paciente en la clasificacin de la enfermedad : autoaplicacin del cuestionario del control del asma (ACT)

GINA (2006)
Caracterstica Sntomas durante el da Limitaciones de las actividades Sntomas nocturnos Uso de medicamentos de rescate Funcin pulmonar FEV FEM Exacerbaciones Controlado Parcialmente controlado No controlado Tres o mas caractersticas de parcialmente controlado en Ninguno ( menos de Mas de dos veces dos veces por semana) por semana No No No ( menos de dos veces por semana) Normal Ninguna Si Si mas de dos veces por semana < 80 % del predicho

cualquier semana

Una o mas por ao Una en cualquier semana

Prueba De Control Del Asma (ACT)

Resultado : 25 Control total 20 24 bien controlada pero no totalmente controlada < 20 no esta controlada

Criterios para definir al asma de difcil control (ADC) de acuerdo al ATS ( American Thoracic Society ) y SEPAR ( sociedad espaola de neumologa y ciruga torcica)

Criterios mayores
Uso de un corticosteroide oral continuo o durante mas de seis meses en el ao en curso Uso continuo de corticosteroides inhalados a dosis alta con un agonista beta 2 de accin prolongada

Criterios menores
VEF < 80 % o variabilidad del FEM >20 % Uso diario de agonistas beta 2 de accin corta Uso de ciclos de corticosteroide oral mas de tres veces en el ao previo una o mas consultas en servicios de urgencias en el ao previo Haber presentado un episodio de asma con riesgo de muerte Deterioro rpido de la funcin pulmonar al disminuir el tratamiento con un corticosteroide

Aplicacin de las diferentes clasificaciones en la practica clnica

Seguimiento

Evaluacin inicial

Asma intermitente Asma leve persistente Asma moderada persistente Asma grave persistente
Tratamiento

Asma controlada Asma parcialmente controlada Asma no controlada

La obstruccin de la va area en el asma se debe a varios factores Espasmo del musculo liso de la va, Edema de la mucosa, Aumento de la secrecin de moco La infiltracin celular de las paredes de la va area Lesin y descamacin del epitelio respiratorio.

El broncospasmo asociado a la contraccin del musculo liso, factor ms importante en la obstruccin de las vas areas. La inflamacin resulta fundamental, sobre todo en el asma crnico. Los mastocitos parecen importantes en la respuesta aguda a los alrgenos inhalados y quiz al ejercicio. El numero de eosinfilos en sangre perifrica y en las secreciones de la va area se relacionan de forma estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial

Respuesta broncoconstrictora a diversos estmulos.

El grado de hiperreactividad guarda una estrecha relacin con la magnitud de la inflamacin y ambos se relacionan con la gravedad de la enfermedad.
La descamacin del epitelio (por la protena bsica principal de los eosinfilos) determina la prdida del factor relajante producido por el epitelio y de la prostaglandina E2, sustancias implicadas en la respuesta contrctil a los mediadores de la broncoconstriccin. Las endopeptidasas neutras responsables del metabolismo de los mediadores de la broncoconstriccin (como la sustancia P) son producidas por las clulas epiteliales y tambin se pierden cuando se lesiona el epitelio.

Otra posible causa de esta hiperreactividad bronquial es la remodelacin de la va area, que hace que aumente ligeramente el grosor de la misma.

Presentes en las secreciones de la va area de los asmticos contribuyen a la broncoconstriccin, la secrecin de moco y prdida de lquido en la microvasculatura. La extravasacin de lquido Los mediadores de la inflamacin se pueden formar o liberar como consecuencia de las reacciones alrgicas que se producen en el pulmn Los leucotrienos cisteinilo, LTC4 y LTD4, son los broncoconstrictores mas importantes en seres humanos.

Las clulas T y sus productos de secrecin (citocinas) perpetan la inflacin en la va area. Las citocinas producidas por una lnea determinada de linfocitos T, las clulas T CD4Th2, facilitan el crecimiento y diferenciacin de clulas inflamatorias, su activacin y migracin hacia las vas areas y prolongan su supervivencia en las mismas. Las principales interleucinas son La IL-4, necesaria para la produccin de IgE La IL-5, que se comporta como quimiotctico para los eosinfilos Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos, cuyos efectos sobre los eosinfilos se parecen a los de la IL-5

Respuesta a la inhalacin de sustancias irritantes; Neuropptidos liberados por los nervios sensitivos en la va refleja axonal. Estos pptidos entre los que se incluyen la sustancia P, la neurocinina A Hacen que aumente la permeabilidad vascular y la produccin de moco y facilitan la broncoconstriccin y la vasodilatacin bronquial.

Sntomas combinacin

Variabilidad

sntomas por la exposicin a ciertos factores

Inicio insidioso

sntomas intermitentes o crnicos y sostenidos

patrones de presentacin de los sntomas

Sntomas y signos

Sntomas

Disnea

Sibilancias

Tos

Opresin torcica:

Expectoracin

Sntomas de V.A.S

Paroxstica, peridica y espiratoria

polifnicas, de diferente intensidad , tono y diseminados

seca y puede presentarse en forma paroxstica, aun emetizante

asociada a la incapacidad para respirar

Discreta ( esputo perlado)

Prurito, rinitis, sinusitis o poliposis

Examen fsico

Inspiracin corta y espiracin larga , ortopnea y trax en inspiracin forzada

disminucin de la amplitud del trax, ronquidos palpables y vv normales o disminuidas.

normal, ligera hipersonoridad

murmullo vesicular disminuido, estertores roncos y sibilantes diseminados

 Reduzca la exposicin alergnica en individuos con asma. En individuos y familias comprometidas recomiende: Eliminar los juguetes de peluche de las camas. Acaricidas. Deshumidificacin. Cobertores para las camas. Buen lavado y secado al sol de la ropa de cama. Eliminar las alfombras. Recomiende dejar de fumar, es bueno en general para la salud y podra disminuir la severidad del asma.

 No recomiende los siguientes para el tratamiento del asma, no existe evidencia concluyente sobre sus efectos: Medicina tradicional o natural. Terapias manuales. Hipnosis. Homeopata. Ionizadotes. Acupuntura. Recomiende el ejercicio fsico para mejorar el estilo de vida y con la adecuada consejera sobre el asma inducida por el ejercicio en los pacientes asmticos controlados. Trate el reflujo gastroesofgico en los pacientes asmticos con el objetivo de mejorar la sintomatologa. Refiera al especialista para la evaluacin de la necesidad de inmunoterapia en el paciente.

1.Tratamientos inhalados (el dispositivo de inhalacin y/o su envase, habitualmente son de un color que facilita su reconocimiento): -Inhaladores preventivos (cromonas) AMARILLOS -Inhaladores broncodilatadores (betamimticos): *de accin rpida AZUL *de accin prolongada VERDE -Inhaladores antiinflamatorios (corticosteroides) MARRN o NARANJA -Inhaladores con combinacin de varios frmacos (corticosteroides y betamimticos) MORADO 2.Tratamientos orales: -Antileucotrienos -Corticosteroides -Broncodilatadores

 1. Inhaladores a- Preventivos (cromonas): CROMOGLICATO y NEDOCROMIL. Inhiben la degranulacin del mastocito activado por la unin del alrgeno y su IgE especfica, evitando la liberacin de numerosos mediadores pro inflamatorios en el bronquio del paciente con asma alrgico. Sus efectos son esencialmente preventivos, estando indicados en el asma alrgico leve, sobre todo en la infancia, de forma continuada para evitar la aparicin de sntomas, o al menos cuando se prevea exposicin al alrgeno de acuerdo con la indicacin de su alerglogo. Tambin estn indicados para prevenir el asma inducido por el ejercicio al reducir la respuesta asmtica frente al esfuerzo. No son tiles en las fases agudas o de crisis. Los efectos secundarios son infrecuentes y de poca intensidad, siendo los ms relevantes nauseas y dolor de cabeza.

 b-Broncodilatadores (betamimticos) "Dilatan los bronquios" al relajar el msculo de la pared bronquial, que en las crisis de asma se contrae (Broncoespasmo), originado tos, silbidos ("pitos") y/o dificultad respiratoria. Sus efectos secundarios ms relevantes son temblor, palpitaciones, nerviosismo e insomnio, en distinto grado dependiendo de la dosis y del betamimtico empleado. Hay varios grupos disponibles:

 *de accin rpida: SALBUTAMOL y TERBUTALINA. Abren el bronquio de forma inmediata tras su administracin, mantenindose su efecto aproximadamente 6 horas. Son potentes broncodilatadores de eleccin en las crisis de asma. No estn por tanto indicados para su empleo mantenido, sino solo puntualmente a demanda en el momento que se presenten los sntomas (tratamiento de "rescate"). Tambin se pueden emplear para prevenir el asma inducido por el esfuerzo, inhalndolos minutos antes de la realizacin del ejercicio. Algunos pacientes, ante la mejora inmediata que presentan al utilizarlos, tienden a emplearlos con asiduidad no siguiendo otros tratamiento inhalados prescritos por su mdico (cromonas o corticosteroides), esenciales en el control del proceso pero sin aparente efecto cuando se inhalan. Hay que advertir del riesgo que conlleva esta actitud, estos broncodilatadores no actan sobre el componente esencial del asma que es la inflamacin del bronquio, que puede progresar lentamente haciendo cada vez ms necesario el empleo del broncodilatador de rescate. Adems se ha descrito que con su utilizacin mantenida su eficacia se reduce progresivamente, pudiendo ser insuficientes para resolver una crisis de asma grave.

 *de accin prolongada: SALMETEROL y FORMOTEROL Broncodilatadores caracterizado por la duracin prolongada de su accin (12 horas), diferencindose segn el inicio de la broncodilatacin, que en el caso del salmeterol es lento (una hora) y en el formoterol es rpido (minutos). A las dosis recomendadas, la frecuencia de presentacin e intensidad de los efectos secundarios descritos con estos betamimticos son reducidas, por lo que se pueden emplear con seguridad de forma mantenida para el control del asma moderado y grave. Habitualmente se prescriben cuando a pesar de un tratamiento inhalado antiinflamatorio (corticosteroide) correcto, el paciente sigue precisando tratamiento broncodilatador de rescate. No estn indicados como nica terapia sustituyendo a un corticosteroide, y en el caso del salmeterol como tratamiento a demanda si sntomas. El formoterol s se puede emplear como broncodilatador de rescate, opcin sobre todo razonable en los mismos pacientes que ya lo emplean de forma mantenida. Sin embargo por su mayor costo y lentitud relativa, no se suele utilizar directamente como primera opcin en la crisis de asma.

 c- Antiinflamatorios (corticosteroides): BECLOMETASONA, BUDESONIDA, FLUTICASONA. Actan reduciendo la inflamacin de la mucosa bronquial que caracteriza al asma. De este modo reducen la hiperactividad (respuesta a estmulos) del bronquio y el riesgo de broncoespasmo. Estn indicados en el control del asma persistente, en distinta dosis segn se trate de asma leve, moderado o grave. Desde su introduccin hace 20 aos en el manejo del asma, han mejorado significativamente su control y la calidad de vida de los pacientes. No tienen ningn efecto broncodilatador, por lo que su beneficio no se percibe directamente al inhalarlos sino trascurridos 2-3 das de su utilizacin. Por ello errneamente muchos pacientes no los emplean aunque los tengan prescritos, usndolos solo de forma irregular y sustituyndolos por broncodilatadores, los cuales controlan temporalmente los sntomas pero no evitan la progresin de la inflamacin del bronquio y el consiguiente empeoramiento clnico.

 Su reducida absorcin limita la posibilidad de efectos secundarios, que habitualmente son slo locales a nivel orofarngea (micosis o infeccin por hongos, disfona, irritacin farngea) en tratamientos prolongados a altas dosis. Para evitarlos es aconsejable la realizacin de enjuagues (mejor con agua bicarbonatada) tras cada inhalacin. Pueden emplearse con tranquilidad tambin en la infancia, siempre con vigilancia mdica. A pesar del avance que han supuesto en el control del asma, no curan la enfermedad, siendo preciso emplearlos de forma mantenida o en ciclos, de acuerdo con la prescripcin del especialista. Por ello cuando el asma es de origen alrgico, sigue siendo imprescindible actuar sobre el mismo con medidas ambientales y/o inmunoterapia, para reducir progresivamente el empleo de corticosteroides e intentar una curacin real de la enfermedad.

 d- Combinacin de diferentes frmacos inhalados: La combinacin en un mismo inhalador de un corticosteroide y un broncodilatador de accin prolongada, se ha convertido en una alternativa para pacientes con asma moderado o grave que necesitan ambos frmacos para el control de la enfermedad, bien de forma persistente o temporal. Actualmente existe una combinacin con fluticasona y salmeterol, de budesonida y formoterol. Estas combinaciones pueden reducir costos y sobre todo facilitar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, que puede reducir as su "ramillete" habitual de inhaladores. Otras combinaciones disponibles, aunque menos empleadas por su indicacin reducida, son las de broncodilatadores de accin corta con corticosteroides.

 2. Tratamiento oral a- Antileucotrienos: MONTELUKAST y ZAFIRLUKAST Los leucotrienos son potentes mediadores pro inflamatorios y broncoconstrictores, que tambin son liberados por el mastocito en la reaccin alrgica. Para bloquearlos se han comercializado un nuevo grupo teraputico antiasmtico como son los Antileucotrienos. Estos se unen a los receptores de los leucotrienos situados en las clulas de las vas respiratorias, impidiendo su unin y bloqueando as todas sus acciones. Se utilizan en el asma persistente leve y moderado, como medicamento complementario de los inhaladores y posible ahorrador de corticosteroides. Este ltimo efecto es discutido por numerosos especialistas, siendo todava necesario definir mejor cual es el papel real que pueden jugar los Antileucotrienos en el tratamiento del asma. Su administracin es slo va oral (dosis nica en el caso del montelukast, en las noches y cada 12 horas el zafirlukast) y los efectos secundarios comunicados afectan a un porcentaje reducido de pacientes.

 b- Corticoides orales: DEFLAZACORT, PREDNISONA, PREDNISOLONA, BETAMETASONA, etc. Estn indicados en algunos pacientes con asma grave, muchos de los cuales precisan obligatoriamente una dosis diaria de corticosteroide para controlar la enfermedad (asma corticodependiente). Tambin se utilizan en ciclos, de das o semanas, para controlar la exacerbacin del asma cuando los inhaladores no lo consiguen. Deben ser empleados bajo estricta supervisin mdica, puesto que su uso en periodos prolongados puede condicionar el desarrollo de efectos secundarios, destacan la elevacin de la glucosa srica y/o de la tensin arterial (por lo que hay que tener especial precaucin en pacientes diabticos e hipertensos), alteracin del metabolismo clcico (que favorecen la osteoporosis y el retraso del crecimiento en los nios), accin gastroerosiva, debilidad muscular y cambios en la masa corporal, y alteraciones de conducta con nerviosismo o insomnio. Excepto en tratamiento cortos (5-8 das), no deben ser retirados de modo brusco porque la administracin exgena de corticosteroides inhibe la capacidad natural del organismo para sintetizar esteroides endgenos, lo que hace necesaria una retirada gradual, a fin de lograr una recuperacin progresiva de la respuesta orgnica y su papel fisiolgico.

 c- Broncodilatadores orales: Actualmente es excepcional su indicacin, aunque es preciso conocerlos. Se dividen en: *Metilxantinas: TEOFILINA, SOLUFILINA, etc. Son frmacos broncodilatadores cuyo efecto es complementario al de los antiinflamatorios y otros broncodilatadores. Su uso actual est restringido slo al asma grave de mal control, siempre prescripcin de un especialista. Tambin se pueden emplear va parenteral (Aminofilina) en crisis de asma refractarias a otros tratamientos. Sus efectos secundarios son numerosos y es necesario realizar controles peridicos de sus niveles en sangre por la posibilidad de intoxicacin. *Betamimticos orales: SALBUTAMOL, TERBUTALINA, etc. Aunque se siguen prescribiendo con frecuencia, sobre todo en nios en forma de jarabes, actualmente no estn indicados casi en ningn caso, por sus efectos secundarios (palpitaciones, nerviosismo, insomnio, temblor) y la existencia de alternativas inhaladas ms eficaces y seguras.

 3.Otros frmacos: En algunos pacientes con asma pueden estar indicados por diferentes motivos otros medicamentos adems de los repasados. Entre estos destacan los anticolinrgicos (broncodilatadores inhalados, empleados sobre todo en la bronquitis crnica, que en el asma pueden ser alternativa o complemento de los betamimticos), mucolticos (N-Acetilcisteina empleados va oral y a veces nebulizados en pacientes con abundante mucosidad) o inmunosupresores (planteados excepcionalmente como posible alternativa en pacientes corticodependientes).