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CARDIOPATIAS VALVULARES

LOHENGRY AHUMADA H. MD RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA F.U.S.M. - O.C.G.N.

INSUFICIENCIA AORTICA
Es el cierre inadecuado de la vlvula artica durante la distole, que favorece el regreso de la sangre desde la aorta al V.I.
Tres cuartas partes de los pacientes con IA son varones, en las mujeres predomina cuando existe valvulopata mitral asociada.

INSUFICIENCIA AORTICA

CASCADA FISIOPATOLOGICA
REGURGITACION DIASTOLICA REGURGITACION + AFLUENCIA TRANSMURAL

MANIFESTACION CLINICA
SIGNOS PERIFERICOS SOPLOS CARDIOMEGALIA PALPITACION, FATIGA SUDOR NOCTURNO

VOLUMEN FIN DIASTOLE GRAN VOLUMEN LATIDO TOTAL. GC NORMAL F. E. N o

MECANISMO DE FRANK STARLING


HIPERTROFIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO RESERVA PRECARGA LIMITROFE

CLINICA ESTABLE DISNEA PROGRESIVA CON EJERCICIO O ANGINA FALLA CARDIACA CONGESTIVA

ESTRS DE PARED VENTRICULAR NORMAL F.E DISMINUIDA DISMINUCION DE G.C. PRESION FIN DE DIASTOLE Y ESTRES

SIGNOS PERIFERICOS DE LA I. A.
INSPECCION GENERAL: - Signo de MUSSET: sacudida de la cabeza con cada latido. Signo de LANDOLFI: pulso irideo- contraccin y dilatacin de la pupila. Signo de MULLER: movimiento rtmico de la vula con pulsaciones sistlicas. Signo de QUINCKE: pulsaciones capilares. DANZA CAROTDEA: Pulsaciones visibles de ambas cartidas

SIGNOS PERIFERICOS DE LA I. A.
PULSO ARTERIAL - Pulso amplio: > 100 mmHg. - Vieussens o Corrigan: Tipo martillo hidrulico o colapsante. - Signo de Lian: colapso de arteria radial al levantar brazo. - Signo de Traube: Pistoletazo, aumento de ruido sistlico y diastlico en Art. Fem

SIGNOS PERIFERICOS DE LA I. A.
- Signo Duroziezs: soplo sistlico en A.F. proximal y diastlico distalmente. - Signo Hills: presin sistlica mayor en pierna que en brazos con una diferencia > 60 mmHg. Rosembach: latido heptico. Gerhardt: pulsacin esplnica.

SIGNOS PERIFERICOS DE LA I. A.
PULSO VENOSO YUGULAR: usual / normal Onda a. PALPACION PRECORDIAL: - Impulso apical: difuso, hiperdinmico, impulso diastlico doble en casos severos. Choque de cpula de Bard. - Base: frmito sistlico con alto flujo y diastlico cuando es muy severo.

SIGNOS PERIFERICOS DE LA I. A.

AUSCULTACION - S1 suave S2 normal o disminuido puede estar presente disfuncin de VI por rpido llenado diastlico. - Amplia presin diastlica. - Soplo diastlico tono alto decreciendo. Soplo de arrullo de paloma o en gaviota- foco artico accesorio, pex (Cole-Cecil) y vasos carotideos. - Austin Flint retumbo apical mesodiastlico o presistlico transmisin de turbulencia mitral. - Soplo Sistlico concomitante con estenosis artica.

DIFERENCIA ENTRE I. A. AGUDA Y CRONICA


Caractersticas Etiologa Fisiologa Volumen VI Fraccin de E. Crnica Compensada Vlvula o raz artica anormal dimensin fin de sstole (<55mm) Normal > 55% dimensin fin de sstole (>55 mm) Normal o Descompensada Aguda Diseccin o endocarditis. Normal Normal o

Presin diast. VI
Examen fsico soplo diastlico Presin pulso.

Normal
Tono alto decrescendo holo Amplio

Normal
Tono alto decrescendo holo Amplio

Aumentada
Tono bajo chilln. Distole tempran. Normal

Impulso VI
Signos perifricos Presentacin Clnica

Aumentado
Presentes Asintomticos

Aumentado
Presentes Sntoma aumenta gradualmente

Normal
Ausentes Inicio Sbito. Edema pulmonar.

METODOS DIAGNOSTICOS
EKG: HVI, sobrecarga diastlica o de volumen (Q en precordiales y T positiva y alta), Fibrilacin auricular asociado a valvulopata mitral. Bloqueo A-V en fases tardas. ECOCARDIOGRAFIA: Grado de insuficiencia artica. Anormalidades valvulares. Dinmica del ventrculo. Otras valvulopatas.

METODOS DIAGNOSTICOS
Rx de Trax: HVI, aorta ascendente elevada, dilatada (convexidad derecha). Calcificacin del anillo valvular artico. RNM y ventriculografa por radionclidos. Arteriografa coronaria: angina, edad >50 aos, sospecha de lesiones complejas asociadas (CIV), desproporcin entre la disfuncin ventricular y el grado de IA.

METODOS DIAGNOSTICOS
Aortografa: grado de regurgitacin artica. - IA Leve: Regurgitacin <25% del volumen latido. - IA Moderada: 25 50%. - IA Severa: > 50%. - Calcificacin de los ostia coronarios: lues. - Aneurisma y diseccin artica.
Pruebas serolgicas: Lues Test de ejercicio

TRATAMIENTO
Dirigido a retardar la progresin de la enfermedad, identificar el momento ptimo de la ciruga y prevenir las complicaciones.
Seguimiento no invasivo: Ecocardiografa bidimensional y el Doppler color anual si hay alteraciones cada 3 a 6 meses.

TRATAMIENTO
Prevencin de endocarditis: buena higiene oral, exmenes odontolgicos peridicos. - Terapia profilctica antibitica esta indicada: 1. Soplo clnicamente importante. 2. Grado II o ms de la regurgitacin por criterio Doppler. 3. Vlvula bicspide con cualquier grado de regurgitacin. 4. Enfermedad valvular reumtica.

TRATAMIENTO
Reduccin de la Postcarga: hidralacina, IECA y Nifedipina de larga duracin ( reemplazo en 15 a 34%). Sndrome de Marfan betabloqueadores. I.A. Lutica: penicilina Benzatinica 9 millones a dosis de 3 millones cada 8 das en 3 sesiones. Si es sensible: Eritromicina 2 gr/da por 10 a 15 das o Tetraciclina 2 gr/da por 15 a 20 das.

TRATAMIENTO
Manejo de la regurgitacin artica aguda: tratamiento qx urgente. - Reducir postcarga: Nitropusiato de sodio. - Agentes inotrpicos: Dopamina o Dobutamina. - Contraindicado: Baln de contrapulsacin. - Endocarditis infecciosa: antibiticos.

TRATAMIENTO QX.
CHARLES HUFNAGEL: 11 Septiembre de 1.952 prtesis valvular en la aorta ascendente por debajo de la aorta descendente. LOWELL EDUARDS Y ALBERT STARR: Prtesis valvular artica. AKE: vlvulas articas preparadas con fascia lata. WARREN HANCOOK: heteroinjertos porcinos. Las vlvulas mecnicas de mayor uso son: Bjork-Shiley, Omnisience y Saint Jude

TRATAMIENTO QX.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIO INMEDIATO: Arritmias cardiacas (extrasstoles ventriculares, TV, FV, BCRI, Bloqueo AV completo) edema agudo de pulmn, IAM; ECV, endocarditis bacteriana. COMPLICACIONES TARDIAS: Fuga perivalvular con hemlisis y anemia.

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA


Superficie normal: 2.5 3.5 cm2/m2 de superficie corporal. Significativa reduccin entre 60-70% (<1cm2).
CAUSAS: Fiebre reumtica, endocarditis bacteriana, estenosis valvular artica calcificada (Mnckeberg).

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA


Leve: > 0.75 cm2/m2 de SC Gradiente: < 25 mmHg. Moderada: 0.75 0.50 cm2/m2 de SC. Gradiente: 25 50 mmHg. Severa: < 0.50 cm2/m2. Gradiente: > 50 mmHg.

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA


CUADRO CLINICO: Varones 4:1 Asintomticos en leve a moderada. En la estenosis importante: mareos frecuentes, perdida de conciencia al ejercicio y al reposo en la severa, angor, palpitaciones, disnea, ICC, 5% muerte sbita. Mal pronstico triada: sincope de esfuerzo (ATI), angina de pecho y falla ventricular izquierda.

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA


EXAMEN FISICO: Soplo sistlico o de expulsin (soplo en diamante o romboidal) en foco artico, irradiado a foco accesorio, hueco supraesternal y vasos del cuello. Grado III-IV / VI. - Chasquido de apertura o clic. - R2 disminuido. - TA sistlica disminuida y diastlica normal. - Pulso de poca intensidad o sostenido (meseta o parvus et tardus). - Latido apexiano enrgico 2/3 sstole.

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA


METODOS DIAGNOSTICOS: - EKG: HVI, ST infradesnivelado, T (-) asimtricas, BCRI, QS y ondas embrionarias (simula IAM antiguo) de V1 a V4, crecimiento auricular izquierdo. - Radiolgico: ventrculo izdo hipertrfico. Calcificacin. - Estudio Hemodinmico: severidad. - Ecocardiograma

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA


TRATAMIENTO: Gradiente mayor de 50 mmHg requiere ciruga. Leve a moderada limitar esfuerzos fsicos y control peridico. Profilaxis con Benzetacil 1200.000 UI cada mes. Mortalidad perioperatoria del 2%.

ENFERMEDADES DE LA VALVULA MITRAL


Auriculo-ventricular izquierdo.
4 elementos: Dos valvas, anillo fibroso, cuerdas tendinosas y msculos papilares. rea aproximada de 5cm2.

ESTENOSIS MITRAL
ETIOLOGIA: - Fiebre reumtica en la mayora de los casos y en un mnimo de ellos de origen congnito o enfermedad degenerativa, como el seudoxantoma elstico familiar. - Tumores o trombos auriculares que obstruyen el orificio.

ESTENOSIS MITRAL
CLASIFICACION: 1. Estenosis ligera: superficie del orificio mitral es <5 cm2 pero mayor de 1.5cm2. 2. Moderada: entre 1 y 1.5 cm2. 3. Severa: menor de 1 cm2.

ESTENOSIS MITRAL
FISIOPATOLOGIA: - Sobrecarga continua auricular Izda. - Aumento de la presin de la aurcula Izda de 5 y 12 pasa a 35 a 40 mmHg. - Disminucin del llenado ventricular Izdo y gasto cardiaco con hipoperfusin tisular. - Aumento de los volumen y presin se trasmite en forma retrograda ceando distensin de los vasos de capacitancia E.A.P.- HTA pulmonar Tricuspidizacin Insuficiencia pulmonar (Graham Steel)- Sndrome de hipertensin portal alteracin funcin heptica caquexia tricuspdea cianosis e ictericia color cutneo mitro-tricuspdeo.

ESTENOSIS MITRAL
CUADRO CLINICO: - Tos nocturna es el sntoma ms precoz, seguida de disnea edema de pulmn- hemoptisis y espuma rosada por la boca. - Disfona: la dilatacin de la arteria pulmonar izda que comprime el nervio recurrente larngeo. - Palpitaciones por las Extrasstoles auriculares o F.A. - Fatiga muscular fcil por bajo gasto. - Embolia cerebral, hemiplejia y afasia. - Embolia mesentrica o en arterias perifricas. Hematuria, ICC derecha, cirrosis heptica, caquexia.

ESTENOSIS MITRAL
EXAMEN FISICO: - Latido paraesternal izdo bajo por crecimiento ventricular derecho. - Soplo diastlico en foco mitral. - Choque de cierre de la vlvula concomitante con el primer ruido. - HTA Pulmonar: complejo de la pulmonar de Chvez (levantamiento sistlico en el 2 EII con LPE, Segundo ruido palpable y zona de matidez en este sitio).

ESTENOSIS MITRAL
1. 2. 3. 4. Auscultacin Ritmo de Duroziez: Primer ruido intenso o brillante. Chasquido de apertura de la mitral. Soplo diastlico retumbo. Refuerzo presistlico. Desaparece en la fibrilacin auricular.

ESTENOSIS MITRAL
ESTUDIO RADIOLOGICO
- Silueta cardiaca muestra 4 arcos: botn artico, tronco pulmonar dilatado, orejuela izquierda crecida, ventrculo izdo

ESTENOSIS MITRAL
4 fases radiolgicas segn hipertensin venocapilar pulmonar en estenosis pura:

1. Dilatacin vascular hiliar. 2. + moteado fino y difuso en AsCsPs. 3. + derrames laminares. 4. + lneas de Kerleycosto frnica derecha (>25mmHg), derrame pleural. Hemosiderosis.

ESTENOSIS MITRAL
ELECTROCARDIOGRAMA - Eje QRS entre + 90 y +150. - Onda P ensanchada en meseta o 2 vrtices en camello. Duracin > 0.12, cuando entre los 2 vrtices de onda P en camello > 0.04 Bloqueo intra-auricular. Onda P bifsica en V1. - HTA pulmonar: crecimiento de R en V1 y V2. - Compromiso de ventrculo derecho: RS en V1 a V4. - Arritmia ms frecuente F.A. con onda f gruesa.

ESTENOSIS MITRAL
1. ECOCARDIOGRAMA Reduccin de la pendiente EF por debajo de 60mm/seg. Excursin hacia adelante de la valva posterior de la mitral que indica fusin de las comisuras.

2.

ESTENOSIS MITRAL
ECOCARDIOGRAFIA CLASIFICACION SEGN SEVERIDAD. - LEVE: Pendiente EF 30 60mm/seg.
- MODERADA: 15 30. - SEVERA: EF < 15mm/sg

ESTENOSIS MITRAL
COMPLICACIONES

1. Arritmias. 2. Trombosis intraauricular con embolia. 3. mbolos de calcio. 4. Endocarditis bacteriana.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. - Mixomas de la aurcula izquierda.


- Corazn triauricular.

ESTENOSIS MITRAL
1. VALVULOPATIAS ASOCIADAS Estenosis e insuficiencia mitral. Estenosis mitral con insuficiencia artica. Estenosis mitral y artica. Estenosis mitral con insuficiencia tricuspdea. Estenosis mitral con insuficiencia valvular pulmonar. A. B. C. D. E. FACTORES QUE LA COMPLICAN Embarazo. Infecciones broncopulmonares. Intervenciones Qx Anemia. Taquicardia.

2.
3. 4. 5.

ESTENOSIS MITRAL
TRATAMIENTO Penicilina Benzatinica 1200.000UI c/mes. Evitar ejercicios fuertes. Restringir la sal. Diurticos. Digital FA Anticoagulacin: warfarina antiagregantes plaquetarios. - Valvuloplastia con baln - Cambio de vlvula.

INSUFICIENCIA MITRAL
Fiebre reumtica 80% Endocarditis bacteriana. HTA y enfermedad coronaria. Traumas. Endocarditis lpica de Libman-Sacks. CIA, enfermedades degenerativas mixomatosas, sndrome de Marfn.

INSUFICIENCIA MITRAL
FISIOPATOLOGIA Disminucin del GC sobrecarga de volumen sistlica para la aurcula izquierda y diastlica para el ventrculo izdo. dilatacin de las cavidades. I.M. aguda por ruptura de msculos papilares es catastrfica. No da hipertensin pulmonar.

INSUFICIENCIA MITRAL
CUADRO CLINICO Tos Disnea de esfuerzo progresiva. Palpitaciones por F.A. Edema de extremidades inferiores. Poco frecuente: disnea paroxstica nocturna y edema de pulmn.

INSUFICIENCIA MITRAL
EXAMEN FISICO Desplazamiento del pex hacia abajo y la izquierda. Frmito sistlico apexiano. HVD latido paraesternal izdo bajo. Soplo holosistlico- lesin reumtica grado II a IV/VIen chorro de vapor. - Vlvula mas comprometida septal o antero interna soplo sistlico apical con irradiacin a la axila y regin escapular izda. Si es la mural soplo irradia foco artico y su accesorio.

INSUFICIENCIA MITRAL
EXAMEN FISICO - Si R1 se aumenta pensar estenosis asociada. - El soplo aumenta en apnea post-espiratoria (maniobra de Rivero Carvallo) y al aumentar las resistencias sistmicas. - Musical o piante por ruptura de cuerdas tendinosas, msculos o perforacin valvular en endocarditis bacteriana. - A veces R3 o chasquido de apertura mitral.

INSUFICIENCIA MITRAL
RX DE TORAX - Cardiomegalia con desplazamiento de la punta hacia abajo y a la izda. ELECTROCARDIOGRAMA - AQRS 0 a 90. - Crecimiento de ambas cavidades izdas onda P ensanchada o bimodal, QRS aumentado en derivadas izdas F.A.

INSUFICIENCIA MITRAL
ECOCARDIOGRAFIA a. Rpida apertura de la mitral en la primera parte de la distole ventricular. b. Gran dilatacin auricular izda mas de 5. c. Sobrecarga distlica del V.I. E hipercinesia del septum interventricular. d. Cierre precoz de la vlvula artica.

INSUFICIENCIA MITRAL
TRATAMIENTO - Igual que la estenosis mitral.
INSUFICIENCIA MITRAL NO REUMATICA. - Enfermedad de Barlow: prolapso aneurismtico de la vlvula mural- arritmias jvenes. Tto BB, antiarrtmicos y penicilina benzatinica Qx. - Disfuncin del msculo papilar: IAM 25% - Ruptura de cuerdas tendinosas: endocarditis, IAM, trauma, defectos del tejido conjuntivo reemplazo valvular.

INSUFICIENCIA MITRAL
INSUFICIENCIA MITRAL NO REUMATICA. - Insuficiencia mitral del Marfn tto Qx. - Sndrome de vlvula floja (floppy valve). - Otros: hiperelastosis cutnea de EhlersDanlos, Enfermedad de Morquio y Enf. De Hurler.

ENFERMEDADES DE LA VALVULA TRICUSPIDE


La vlvula auriculoventricular derecha o tricspide se compone de 3 valvas o velos. Origen congnito: atresia tricuspdea, implantacin baja de la tricspide (anomala de Ebstein (CIA, estenosis pulmonar y TPSV) ). Origen adquirida: origen reumtico (23-33%) o endocarditis bacteriana, tipo funcional por hipertensin pulmonar por estenosis mitral, CIV, ductus arterioso, ventana aorto pulmonar, transposicin de los grandes vasos, el tronco comn.

ESTENOSIS TRICUSPIDEA ORGANICA


Fiebre reumatica se acompaa de lesin mitral y artica o valvulitis. FISIOPATOLOGIA - Dificulta el llenado ventricular aurcula derecha con sobrecarga continua (presin y volumen) hipertensin venosa sistmica con ingurgitacin yugular, congestin heptica, hipertensin portal, retencin de lquidos, edema y ascitis ICC DERECHA.

ESTENOSIS TRICUSPIDEA ORGANICA


CUADRO CLINICO Disnea de esfuerzo progresiva. Tos nocturna Palpitaciones frecuentes por FA ICC derecha Malabsorcin caquexia, atrofia muscular y debilidad generalizada. - Sub-ictericia + cianosis.

ESTENOSIS TRICUSPIDEA ORGANICA


EXAMEN FISICO ICC derecha Coloracin de la piel. Frmito diastlico en foco tricuspdeo. Retumbo de R1 en apndice xifoides. Chasquido tricuspdeo en un 50%. Latido heptico.

ESTENOSIS TRICUSPIDEA ORGANICA


METODOS DIAGNOSTICOS - EKG: crecimiento ventricular derecho con ondas P altas, onda Q en V1. - RX: crecimiento de la aurcula derecha con desplazamiento del borde derecho de la silueta cardiaca. Cava superior dilatada. - ECOCARDIOGRAMA: fusin de comisuras y compromiso de msculos papilares.

ESTENOSIS TRICUSPIDEA ORGANICA


TRATAMIENTO Digital Diurticos. Reposo. Profilaxis antibitica Tratamiento quirrgico: comisurotomia malos resultados con trombosis pulmonar.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
Funcional por valvulopata mitral o artica. FISIOPATOLOGIA - Fuga de sangre a la aurcula derecha, sobrecarga diastlica- aumento de tamao de las cavidades ICC derecha.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
CUADRO CLINICO
- Generalmente presenta estenosis o doble lesin mitral - Tricuspidizacin mejora de sntomas de ICC izda y cambia por ICC derecha.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
EXAMEN FISICO Latido paraesternal izdo. Frmito sistlico en apndice xifoides. Soplo sistlico paraesternal izda, bajo, suave, grado II a III / VI aumenta con la maniobra de Rivero Carvallo. - ICC derecha latido heptico y pulso venoso enrgico.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
METODOS DIAGNOSTICOS EKG: crecimiento de la aurcula y ventrculo derechos, AQRS a la derecha. BIRD, onda P alta y complejos QRS importantes en precordiales derechas. Sobrecarga sistlica con R en V1 y T invertida.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
TRATAMIENTO Digital Diurticos. IECA Reposo y dieta hiposdica. Dinitrato de isosorbide. Quirrgico: benfico - defectos asociados, anulo plastia. Reemplazo son trombognicas.

INSUFICIENCIA VALVULAR PULMONAR


Endocarditis Crecimiento aneurismtico de los senos de Valsalva pulmonares. Estenosis mitral, CIV, ductus arterioso, ventana aortopulmonar. Neumopatas crnicas favorecen a la dilatacin del anillo.

INSUFICIENCIA VALVULAR PULMONAR


FISIOPATOLOGIA - Sobrecarga sistlica y de volumen del ventrculo derecho con dilatacin del mismo. - Ley de Starling mayor fuerza ventricular derecha , aumento de la presin sistlica tronco de la arteria pulmonar presin diferencial aumento de la energia de expulsin del VD a la arteria pulmonar y crea a danza hiliar de Pezzi.

INSUFICIENCIA VALVULAR PULMONAR


CUADRO CLINICO - Sintomatologa por valvulopata mitral - ICC derecha a la tricuspidizacin.
EXAMEN FISICO - Cianticos, signos de ICC derecha. - Soplo protodiastlico aspirativo en decrescendo en foco pulmonar e irradiacin paraesternal izdo. R2 intenso.

INSUFICIENCIA VALVULAR PULMONAR


METODOS DIAGNOSTICOS - EKG: Crecimiento de cavidades derechas, BIRD, QR en V1, onda P alta, AQRS a la derecha. - FLUOROSCOPIA: Danza hiliar de Pezzi. - ECOCARDIOGRAMA: Regurgitacin pulmonar y tricspide, daos. - TRATAMIENTO: Igual + isordil + diazxido e isoproterenol. Cambio valvular cuando es por endocarditis.

ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR


Casi siempre de origen congnito, asociada a triloga y tetraloga de Fallot, transposicin de los grandes vasos, anomala de Ebstein, atresia tricuspdea. CIA, aneurisma roto del seno de Valsalva. TRATAMIENTO: patologa asociada.