CASO CLNICO

ELIANA PEA CAMARGO CATALINA OROZCO SANDOVAL

MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DE LA SABANA CLINICA UNIVERSITARIA TELETON

HISTORIA CLNICA

EDAD: 74 aos SEXO: Femenino NATURAL: Funza RESIDENTE: Zipaquira OCUPACIN: Hogar FECHA DE INGRESO: 28 octubre 2006

MOTIVO DE CONSULTA
Me duele la espalda y tengo ahogo

ENFERMEDAD ACTUAL
Consulto por un cuadro de 5 das de evolucin:
-

Dolor lumbar de intensidad 10/10 irradiado a regin gltea izquierda con limitacin para la actividad fsica Poliaquiuria Disnea clase funcional III/IV Tos con expectoracin hialina

ANTECEDENTES

FAMILIARES: dos hermanas con HTA PATOLOGICOS: - Hipertensin arterial Dx hace 8 aos - Ulcera gstrica Dx hace 28 aos - EPOC. QUIRURGICOS: - Apendicetoma a los 18 aos - Colecistectomia hace 6 aos HOSPITALARIO: dos ocasiones por quirrgicos FARAMACOLGICOS: Enalapril 40 mg/da, inhaladores a necesidad G2P2C0V2

REVISIN POR SISTEMAS

Refiere polaquiuria de 5 das de evolucin FU: 8x6 antes presentaba FU: 3x0 Niega disuria
Hbito intestinal: 2 veces al da

EXAMEN FSICO

Paciente en regulares condiciones generales, afebril, hidratada. TA: 200/100 FC: 92 SatO2: 50% FR: 28 T: 36.5C

C/C: mucosa oral hmeda, no ingurgitacin yugular, no masas ni adenopatas. C/P: RSCS rtmicos sin soplos, RSRS estertores y sibilancias diseminadas en ambos campos pulmonares.

EXAMEN FSICO

ABDOMEN: abundante panculo adiposo, blando, no doloroso. Puo-percusin bilateral: negativa

EXTERMIDADES: edema grado II de ambos miembros inferiores. NEUROLGICO: alerta, orientada sus tres esferas, sin dficit motor ni sensitivo.

PARACLINICOS INICIALES 28 OCUBRE 2006

UROANALISIS: densidad 1010 pH: 5 Leucocitos: 1-3 x Campo Bacterias: + ELECTROLITOS: Cl: 95.5 K: 3.5 Na: 135.3

CUADRO HEMATICO GR: 4.88 Hb: 14.5 HCTO: 45.1 Neutros: 65% Linfos. 30% Leucos: 3.0 Plaquetas. 138000

PARACLINICOS INICIALES 28 OCUBRE 2006

GASES ARTERIALES: Ph: 7.4 PCO2: 44.2 PO2: 28.9 HCO3: 26.8 SATO2: 54.7 BE: 1.6

CREATININA: 0.7 BUN: 13.3

GLUCOSA: 86
CPK: 76 CPK-MB: 16

RX DE TORAX

RX COLUMNA DORSO-LUMBAR

MANEJO INICIAL

Oxigeno por ventury al 35% Furosemida 20 mg cada 6 horas Enalapril 20mg cada 12 horas Ampicilina sulbactam 1.5 gr

Ciprofloxacina
Micronebulizaciones con Bromuro de Ipratropio.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

INICIAL
1. 2.

3.
4.

5.

Dolor lumbar a estudio Hipertensin Arerial no controlada Neumona Adquirida en la Comunidad Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Cardiopata dilatada de probable origen hipertensivo.

EVOLUCIN

29 OCTUBRE 2006 la paciente ingresa a piso. - disminucin del dolor lumbar a una intensidad 6/10, mejora de la disnea y persistencia de la tos con expectoracin amarillenta. - TA: 18090 FC: 63 FR: 21 T: 36.5C - C/P: RSRS roncus y sibilancias ocasionales ACP

EVOLUCIN
-MANEJO: inici Clonidina 75 mcg cada 8 horas y Nifedipino 30 mg cada 12 horas.
-ECOGRAFIA ABDOMINAL: - estado postcolecistectomia. - los grandes vasos retroperitoneales son normales en hemiabdomen superior. - resto no valorable por interposicin de gas intestinal - ECOCARDIOGRAMA: - hipertrofia concntrica del VI, FEVI: 55% - disfuncin diastlica de tipo relajacin del VI - dilatacin de cavidades derechas. - disfuncin sistlica moderada del VD - auriculomegalia bilateral AI= 16 cm2, no trombos. - insuficiencia mitral leve -insuficiencia tricuspidea moderada - hipertensin pulmonar severa PSAP: 60 mmHg

EVOLUCIN 30 octubre 2006

Dolor lumbar intensidad 3/10 Leve mejora de la disnea Disminucin notoria de la tos con expectoracin Persistencia de la cifras tensionales elevadas TA: 180/107 FC: 82 FR 26 SATO2: 72% MANEJO: - aument clonidina 150mcg cada 12 horas - suspendi enalapril - MNB 30 gotas B. Ipratropio - beclometasona 4 puff cada 12 horas

EVOLUCIN 01 noviembre 2006

Hizo paro respiratorio a las 6:30 Am se dio soporte con presin positiva (AMBU) masaje cardiaco aproximadamente 5 minutos recuperando signos vitales. Fue trasladada a UCI

INGRESO A UCI

Paciente conciente, alerta, hidratada, afebril. TA: 148/90 FC: 65 FR: 14 SATo2: 93% C/P: RSRS sibilancias diseminadas en ACP, RSCS ritmicos sin soplos Extremidades: edema grado I en MIS con fovea. PARACLINICOS: - Hb: 15 HTO: 46.6 leucos: 5620 N: 90% L: 10% - Troponina: negativa - Glicemia: 172 mg/dl

INGRESO A UCI

ANGIO-TAC: - adecuada opacificacion del tronco de la pulmonar y sus ramas; aprecindose una severa dilatacin (4.5 cm) sin defectos de llenamiento indicativos de trombos. -aorta torcica con moderada dilatacin, sin evidencia de aneurismas. -importante grado e cardiomegalia global, sin signos congestivos o derrames pleurales. -no se muestra infiltrados o consolidaciones. -estudio negativo para TEP

INGRESO A UCI

MANEJO: SOPORTE: - Cardiovascular: nitroglicerina, verapamilo, clonidina. - Ventilatorio: o2 por ventury al 35% - Ciprofloxacina - omeprazol - dalteparina

TRASLADO A PISO 02 NOVIEMBRE 2006

Paciente en aceptable estado general, sin signos de dificultad respiratoria. TA: 144/61 FC: 70 FR: 17 Con destete de nitroglicerina a 2cc cada media hora. PARACLINICOS: Gases arteriales: pH: 7.48 PCO2: 37.9 PO2: 54.3 HCO3: 28.1 SATO2: 90.9 BE: 4.7

DEFINICIONES
APNEA DEL SUEO

Ausencia de flujo de aire en la nariz y la boca durante el sueo por mas de 10 s.

HIPOPNEA

Disminucin del flujo del aire mas del 50% del flujo previo, con desaturacion de oxigeno mayor al 4% del basal, durante el sueo por mas de 10 s.

SINDROME DE APNEA HIPOPNEA DEL SUEO

trastorno de apneas recurrentes durante el sueo con sntomas diurnos.

INDICE DE APNEA - HIPOPNEA

Nmero de apneas - hipopneas por hora de sueo GADO DE SEVERIDAD: Normal: < 5/hora Leve: 5 y 20/hora Moderada: 21 y 50/hora Severa: >50/hora

APNEA DEL SUEO

SE CLASIFICA

Apnea del sueo obstructiva (OSA)

Apnea del sueo central (CSA)

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

PATOGENIA
OCLUSIN VRA orofaringe

Generacin de una presin subatmosferica crtica en la inspiracin

Supera la capacidad de los msculos dilatador y abductor de las VR para mantener su estabilidad

Despertares breves

asfixia progresiva

APNEA
HIPOPNEA

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

Acontecimientos primarios

Consecuencias fisiolgicas

Manifestaciones Cnicas
Insuficiencia del corazn izq.

Inicio del sueo

De la poscarga cardiaca
Bradicardia Arritmias Muerte nocturna Inexplicable Hipertensin pulmonar

Apnea Vasoconstriccin generalizada SECUENCIAS DE ACONTECIMIENTOS O2 CO2 Hipertensin generalizada Ph Retencin aguda de CO2 RESPUESTAS FISIOLOGICAS Hipoventilacin crnica RASGOS CLINICOS Despertar del sueo Disfuncin cerebral Perdida de sueo profundo Fragmentacin del sueo Recuperacin Del flujo de aire Actividad motora excesiva Somnolencia excesiva durante el da. Deterioro intelectual. Cambios de la personalidad. Trastornos de la conducta Sueo intranquilo
Modificado de Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison, Principios de Medicina interna. 16 edicin.

Vasoconstriccin pulmonar

Retorno del sueo

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

CAUSAS (OSA)
Alteraciones anatmicas Obesidad Alcohol Elevada distensibilidad de las VRA

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

DIAGNOSTICO

Mas en Hombres 30 60 aos con:

Antecedentes de ronquidos MUJERES: Excesiva somnolencia diurna postmenopausicas Asfixia o jadeos nocturnos fatiga durante el da Apneas presenciadas por testigos Obesidad moderada HTA leve a moderada

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

DIAGNOSTICO
POLISOMNOGRAFIA

Estudio detallado del sueo durante la noche que incluye:

Registros continuos de las ondas cerebrales (EEG). Actividad elctrica de los msculos. Movimientos oculares (electrooculograma). Frecuencia respiratoria. Presin sangunea. Saturacin del oxgeno en la sangre. Ritmo cardaco. Observacin directa de la persona mientras duerme.

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

HALLAZGOS LARINGOSCOPIA

Faringe edematosa y pequea Amgdalas hipertrficas e incluso obstruccin nasal. vula en ocasiones gigante y con presencia petequias secundarias al traumatismo fsico de las vibraciones que se producen durante la noche.

TRATAMIENTO
MECANISMO tono muscular de las VRS OSA LEVE - MODERADA OSA MODERADA - GRAVE

Evitar el consumo de alcohol Reduccin de peso Evitar el decbito supino Mejorar la permeabilidad nasal uvulopalatofar ingoplastia

tamao de la luz de las VRS presin Subatmosferica de las VRS

presin positiva nasal continua en las VR CPAP

PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA.

CPAP

Enva, a travs de un tubo traqueado, aire a una determinada presin a una mascarilla que se coloca en la nariz mientras se duerme. Fija la va area faringea por medio de presin positiva, mantenindola abierta durante todo el ciclo respiratorio. Ventajas Mejora la calidad del sueo Reduccin de la somnolencia Disminucin de la HTA nocturna

APNEA DEL SUEO CENTRAL (CSA)

Eliminacin pasajera del impulso central hacia los msculos ventilatorios. El 10% de las apneas del sueo son de origen central Anulacin del estimulo de despertar para respirar.

CAUSAS

Pacientes con lesiones graves y potencialmente letales de la parte inferior del tallo cerebral que controla la respiracin como:

La poliomielitis bulbar. La encefalitis que afecta el tallo del cerebro. Las enfermedades neurodegenerativas. El accidente cerebrovascular que afecta el tallo cerebral. Complicaciones de una ciruga de la columna cervical.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

PATOGENIA

PRESENTACIN CLINICA

CSA COMPONENTE DE HIPOVENTILACION ALVEOLAR CRONICA:

- Hipercapnia, hipoxemia durante el da - insuficiencia respiratoria recurrente - policitemia -hipertensin pulmonar - insuficiencia cardiaca derecha

CSA RESULTADO DE LA INESTABILIDAD DEL IMPULSO RESPIRATORIO o CSA + ICC - despertares nocturnos recurrentes - fatiga matutina y somnolencia durante el da

DIAGNOSTICO

POLISOMNOGRAFIA.
OBSERVACION CLAVE: son las Apneas recurrentes que no van acompaadas de esfuerzo respiratorio. MEDIDAS DE PCO2 TRANASCUTANEO

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

Sean M. Caples, DO; Apoor S. Gami, MD; and Virend K. Somers, MD, PhD. Obstructive Sleep Apnea. American College of Physicians. 1 February 2005 Annals of Internal Medicine Volume 142 Number 3 Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison, Principios de Medicina interna. 16 edicin. http://healthgate.partners.org/

http://www.healthsystem.virginia.edu/
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus

http://www.cepvi.com/medicina