HIPERTENSIN PORTAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR

VARICES ESOFAGOGSTRICAS
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO
PREVENCIN DE LA RECIDIVA Y
PROFILAXIS PRIMARIA

ngel Gonzlez Galilea
Unidad de Hemorragias Digestivas
UGCAD. HU Reina Sofa. Crdoba
EL 15-20 % DE LOS
PACIENTES CIRRTICOS
QUE SUFREN UNA
HEMORRAGIA POR
VARICES
ESOFAGOGSTRICAS
FALLECEN EN LAS 6
SEMANAS SIGUIENTES
HIPERTENSIN PORTAL
DEFINICIN
Sndrome clnico definido por la elevacin
mantenida del gradiente de presin existente en
condiciones fisiolgicas entre la vena porta y la
vena cava inferior (N~1-5 mmHg)
HTP
clnicamente
significativa
Formacin de VE: > 10 mmHg
Hemorragia por VE: > 12 mmHg
GPP umbral
Objetivo teraputico hemodinmico
HTP:CIRCULACIN HEPTICA
Y PORTO-SISTMICA
Hgado: doble soporte vascular

Colaterales porto-sistmicas
- Salvar el obstculo del hgado enfermo
- Dilatacin/hipertrofia de canales pre-existentes
- Angiognesis activa
- Sistemas anastomticos

DESARROLLO DE COLATERALES
Pedculo portocava superior:
V. coronaria
V. gstricas cortas
Acigos-VCS
Pedculo
portocava
inferior:
V. mesentrica inferior
Plexo hemorroidal
VCI
Pedculo
portocava
Posterior
(Sistema Retzius):
V. retroperitoneales
V. renales
VCI
Venas portas accesorias (V. de Sappey):
Colaterales hepatpetas
Remanente circulacin fetal:
Vena umbilical. Porta-VCI
HTP:FISIOPATOLOGA
Ley de Ohm: AP = Q R
1.- Aumento de la resistencia vascular
Factor iniciador de la HTP
Ley de Poiseuille: R= (8 L) / (t r
4
)
Resistencia vascular heptica
Componente mecnico
Componente activo (+NO)
2.- Vasodilatacin esplcnica y aumento del flujo
Mantenimiento de la HTP
Vasodilatacin arteriolar multifactorial (|NO)
3.- Circulacin hiperdinmica. Hipervolemia
Respuesta humoral: SNS y SRAA
HTP:ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Cualquier proceso que interfiera en el
flujo sanguneo del territorio venoso portal
Anatmica Hemodinmica
Pre-heptica (Trombosis portal)
Intra-heptica (Cirrosis viral)
Post-heptica (Pericarditis constr.)
Pre-sinusoidal (Fibrosis heptica)
Sinusoidal (Cirrosis OH)
Post-sinusoidal (Sd Budd-Chiari)
Analtica: Plaquetopenia, Act. Protrombina, Estadio Child-Pugh
Tcnicas compl.: Cateterismo de las venas suprahepticas
Ecografa convencional y Doppler
Endoscopia Digestiva Alta
Otras: Elastografa
Cpsula endoscpica
ndice Plaquetas/Dimetro bazo
CATETERISMO DE LAS
VENAS SUPRAHEPTICAS
ESTUDIO HEMODINMICO HEPTICO
Procedimiento esencial para evaluar la presencia
y gravedad de la HTPo
ECOGRAFA. ESTUDIO DOPPLER.
Signos ecogrficos de HTP
Esplenomegalia (> 13cm) Ascitis
Dimetro portal (13mm) Vm del flujo portal (< 10-12cm/s)
Varices esofgicas Varices gstricas
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
POR VARICES ESOFGICAS
- El 50-60% de los pacientes presentan VE al diagnstico de la
enfermedad heptica descompensada
- El 85% desarrollarn VE, incidencia esperada de 8%/ao
- En los siguientes 2 aos, un 25% de los pacientes con VE sufren
un episodio de hemorragia
- Mortalidad de cada episodio de sangrado (6 semanas) 15-20%
- La mortalidad inmediata por sangrado incoercible es de 5-8%
- Riesgo de recidiva del 60-70%, fundamentalmente en los 6
primeros meses
RELEVANCIA CLNICA
HDA POR VE: POR QU?
Las VE se rompen cuando la tensin ejercida sobre su
pared es excesiva y sobrepasa un valor umbral
Ley de Laplace-Frank
Tensin = Presin transmural radio / grosor
El aspecto endoscpico de las VE, la situacin clnica del
enfermo y el GPP condicionan el riesgo relativo del sangrado
1.- Tamao de la VE, el mas importante
2.- Signos rojos en su pared
3.- Grado funcional de Child-Pugh
Umbral de rotura
Condicin necesaria, pero no suficiente
4.- GPP > 12 mmHg
FACTORES PRONSTICOS
EN LA HDA POR VEG
Persistencia del sangrado
Recidiva precoz
Mortalidad
Sangrado activo en la EDA
Tamao de las VE
HDA por VG
Child-Pugh
CHC
Fallo renal
Etilismo activo
GPP > 20 mmHg
Infeccin bacteriana

HDA POR VARICES
ABORDAJE INICIAL
HISTORIA CLNICA COMPATIBLE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PRECOZ
1.- Sangrado activo de VE
2.- Estigmas de sangrado reciente sobre VE
3.- Sangre roja sin otra lesin
TRATAMIENTO RACIONAL
SITUACIN ACTUAL DEL TRATAMIENTO
1. Tt del episodio agudo de sangrado: obligado
2. Profilaxis de la recidiva hemorrgica: inexcusable
3. Prevencin del primer episodio de sangrado: coste-efectiva
TRATAMIENTO HDA POR VARICES
DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTOS Y
PROPUESTA DE PAUTA DE ACTUACIN
Desarrollo de varices esofgicas: Inevitable
Prevencin del crecimiento:Recomendable
HDA POR VE:
TT EPISODIO AGUDO
MEDIDAS GENERALES
Estabilizacin hemodinmica
Transfusin de hemoderivados (Hb 8gr/Htc 25-30%)
PROFILAXIS Y TRAT DE COMPLICACIONES
Derivadas del shock hipovolmico (IRenal)
Encefalopata heptica (Lactulosa/Lactitol)
Infecciones (Cipro/Norfloxacino/Ceftriaxona*)
IBP
HEMOSTASIA DE LA VARIZ SANGRANTE
Tratamiento vasoactivo al ingreso
HDA POR VE: TT EPISODIO AGUDO
FRMACOS VASOACTIVOS
Disminucin del flujo sanguneo y la presin de la variz
TERLIPRESINA (1)
Derivado sinttico de la Vasopresina
pero con menos efectos 2
arios
Administracin en bolos
nico frmaco que ha demostrado
disminucin de mortalidad
Contraindicaciones/Precauciones
SOMATOSTATINA (2)
Pocos efectos secundarios globales
Perfusin continua (5 d.) y bolos iv de
rescate
Se acepta una eficacia similar a TER

Administracin incluso previa a EDA
Mantener tt 5 das (recidiva precoz)
HDA POR VE: TT EPISODIO AGUDO
TERAPUTICAENDOSCPICA
LIGADURA (1)
Preferible a la esclerosis

Tcnicamente ms dificil
ESCLEROSIS (2)
Alternativa si no es posible
la ligadura
Tratamiento local: obliteracin de la variz
Asociado a frmacos vasoactivos (TER/SMT)
HDA POR VE: TT EPISODIO AGUDO
TAPONAMIENTO ESOFGICO
1.- Sengstaken-Blakemore
2.- Linton-Nachlas
Compresin directa de las varices
Control transitorio del sangrado: Tt de rescate
HDA POR VE: TT EPISODIO AGUDO
DERIVACIN PORTOSISTMICA
Tcnica derivativa ms adecuada
Situacin gral del enfermo
Grado de insuficiencia heptica
Posibilidad de TOH
1.-DERIVACIN PORTOSISTMICA QUIRRGICA
Grado A de Child-Pugh, TOH no previsible a corto plazo
Prcticamente abandonada
2.-DERIVACIN PERCUTNEA PORTOSISTMICA
INTRAHEPTICA (TIPS)
Poco invasiva
Hepatopata avanzada (contraindicacin Qca)
Puente al TOH
Se ha impuesto como tt de rescate
de ltima lnea
TRANSECCIN ESOFGICA
Hemorragia incoercible en pacientes con trombosis portal
HDA POR VE: TT EPISODIO AGUDO
Estabilizacin hemodinmica + TER/SMT + Profilaxis de las complicaciones
Endoscopia digestiva alta precoz: Confirmar diagnstico
Mantener TER/SMT TER/SMT ( doble)+ TT Endoscpico
PERSISTENCIA/RECIDIVA
Taponamiento esofgico
TT Endoscpico (2) + TER/SMT doble
FRACASO
Derivacin porto-sistmica
Grado A de Child Ciruga derivativa?
Grado B/C de Child
No candidato I Qca
TOH
TIPS
No sangrado activo Sangrado activo/Shock
RECIDIVA
Valoracin precoz de:
Edad
Patologa asociada
Estadio funcional
Permeabilidad portal
HDA POR VE: PREVENCIN DE LA
RECIDIVA HEMORRGICA
TERAPUTICA ENDOSCPICA

LIGADURA > ESCLEROSIS
+ ndice de recidiva
+ Nmero de sesiones/tiempo
+ Complicaciones
| Supervivencia


Resultado de la teraputica endoscpica:
Equiparable al tratamiento farmacolgico
Se recomienda su uso asociado a los |-Bloqueantes
Sesiones peridicas de tratamiento endoscpico
HDA POR VE: PREVENCIN DE LA
RECIDIVA HEMORRGICA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
|-BLOQUEANTES NO CARDIOSELECTIVOS
Propranolol
Nadolol
Bloqueo |-1: Disminucin gasto cardaco
Bloqueo |-2: Vc esplcnica/colateral

VASODILATADORES
5-Mononitrato de Isosorbide (5-MNI)
Vd venosa: Disminucin resistencias intrahepticas/colateral
Vd arterial: Vc esplcnica refleja

Base fisiopatolgica: P= Q R
HDA POR VE: PREVENCIN DE LA
RECIDIVA HEMORRGICA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
OBJETIVO HEMODINMICO
Reduccin del GPP s 12 mmHg o
Al menos un 20% del GPP basal
MANEJO CLNICO
Ajuste de dosis individualizado segn de FC y TA
Resultados limitados por:
Contraindicaciones
Intolerancia
RESULTADO
Equiparable a la teraputica endoscpica
Se recomienda combinar |-Bloqueantes + Ligadura
Si no se asocia ligadura, aadir 5-MNI
HDA POR VE: PREVENCIN DE LA
RECIDIVA HEMORRGICA
TCNICAS DERIVATIVAS ELECTIVAS
Indicacin
Fracaso del tratamiento mdico y endoscpico
Elevada eficacia ----- Morbi/Mortalidad de la tcnica
Encefalopata heptica
Deterioro de la funcin heptica
Derivaciones
No selectivas (porto-cava, calibrada, TIPS)
Selectivas (espleno-renal de Warren)
El TIPS es la tcnica derivativa de eleccin
como tt de rescate de ltima lnea
HDA POR VE: PREVENCIN DE LA
RECIDIVA HEMORRGICA
TT ENDOSCPICO
Ligadura con bandas
TT FARMACOLGICO
Propranolol/Nadolol
+/-
5-MNI
FRACASO
TT ENDOSCPICO
+
TT FARMACOLGICO
FRACASO
Valorar TOH
Candidato No candidato
TIPS
Grado B/C Grado A
Ciruga?
COMBI NADO
La asociacin de ligadura +
Bbloq se considera el
tratamiento de eleccin para
prevenir la recidiva
hemorrgica
HDA POR VE: PROFILAXIS DEL
PRIMER EPISODIO DE SANGRADO
Endoscopia inicial y seguimiento endoscpico posterior
para el diagnstico precoz de VE clnicamente relevantes

Pacientes de mayor riesgo de sangrado
1. VE de gran tamao
2. Signos rojos en la pared
3. Grado de Child-Pugh avanzado
4. Presin/tensin de pared elevadas
De eleccin --------- |-Bloqueantes
Alternativa -------- Ligadura de VE
No indicado ------- Ciruga/TIPS
Esclerosis de VE
Nitratos aislados
PATOGNESIS DE LA HTPo/VE
HTP. BASE RACIONAL DEL TT
Ley de Ohm: AP = Q R
| Resistencia vascular intraheptica
Estructural/Dinmica
Flujo portal
Vasodilatacin
Esplcnica/Sistmica
| Presin portal
Colaterales portosistmicas
+Volmen sanguneo efectivo
Sistemas neurohormonales
|Indice cardaco
Retencin Na/H
2
O
Vasodilatadores (5MNI)
TIPS/Ciruga
Vasoconstrictores
Bbloq/Somat/Ter
Restriccin de sal
Espironolactona
Teraputica
endoscpica