ATENCION DEL PACIENTE CON CEFALEA

CEFALEA - Definicin

Se denomina cefalea a toda sensacin dolorosa localizada entre la regin orbitaria y suboccipital. Es una causa importante de absentismo laboral. En Urgencias, 5% de los pacientes con cefalea sufren un trastorno neurolgico grave. Cerca de un 90% de las cefaleas se consideran primarias (migraa, cefalea tensional, cefalea en racimos y otras cefaleas neurovasculares). Las cefaleas secundarias son sntomas de una lesin intracraneal (hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefalitis, tumor cerebral, hipertensin intracraneal idioptica y sinusitis.

CEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEAS SECUNDARIAS

NEURALGIAS Y DOLOR FACIAL

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1160.

Las Otras Cefaleas primarias (1) son:

4.1 Cefalea Punzante 4.2 Cefalea primaria por Tos

4.3 Cefalea primaria por esfuerzo

4.4 Cefalea primaria asociada a la actividad sexual 4.4.1 Cefalea preorgasmica 4.4.2 Cefalea orgsmica 4.5 Cefalea Hpnica 4.6 Cefalea Thunderclap 4.7 Hemicrania contnua 4.8 Cefalea persistente diaria de reciente inicio
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1160.

Clasificacin por Criterios:

I.

CRITERIO EVOLUTIVO:
i. Agudo, Agudo recurrente, Subagudo progresivo, Crnico no progresivo.

II.

CRITERIO TOPOGRAFICO:
i. Generalizado o localizado.

III.

CRITERIO FISIOPATOLOGICO:
Vasoactivo, mecnico, tensional, inflamatorio, neurognico, psicognico, multifactorial.

i.

Clasificacin por Criterios:

IV.

CRITERIO PATOGENETICO:
i. Lesin intracraneal, desorden psicolgico, enfermedad de estructuras faciales, enfermedad sistmica, desorden neurovascular

V.

CRITERIO DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO:

i. Reconocer carcter benigno o pernicioso.

Estructuras craneales sensibles al dolor:

El cuero cabelludo, Las arterias ramas de la cartida externa, Los msculos pericraneales, El periostio, Los senos venosos, Segmento proximal de las grandes arterias intracraneales, Arterias de la duramadre, Tres primeras races cervicales y Ramas sensitivas de los nervios V, IX y X.

Signos de alarma en cefalea:

Cefalea intensa de inicio sbito, o con empeoramiento progresivo. Cefaleas precipitadas por tos, maniobras de Valsalva, coito, ejercicio. Cefalea que interrumpe el sueo Cefalea de reciente aparicin > 50 aos. Fiebre o sntomas sistmicos no explicados Vmito que precede a la cefalea Presencia de enfermedad sistmica conocida (neoplasia, VIH, inmunodepresin) Sntomas neurolgicos asociados (alteraciones en carcter, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, signos menngeos o rigidez de nuca) Migraa con aura cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad ni en expresividad

Cefaleas de comienzo brusco.

1) HSA: comienzo sbito, permanece intenso, rigidez

cuello y comp. conciencia

2) Hemorragia intraparenquimatosa: signos focales, trast. oculomotilidad. 3) Obstruccin LCR: quiste colodeo 3 ventrculo, relacin cambio posicin. 4) Hemorragia en TU hipfisis: disminucin visin,
trast. oculomotilidad

5) Cefaleas benignas: orgsmica, ejercicio y tos

Cefaleas comienzo sub-agudo con progresin

Infarto cerebral Hemorragia cerebral Hematoma subdural

TU
Abscesos

Metablicas: CO, hipoglicemia, dilisis

Infecciones

Cefaleas: comienzo insidioso y severidad progresiva

1. Tumores intracraniales. 2. Hematoma subdural. 3. Infecciones. 4. Arteritis cranial. 5. Malformacin arteriovenosa

Cefalea: Anamnesis

- Comienzo - Perfil temporal - Primer episodio - Contnua o episdica

- Dolor caracter - Localizacin - Sntomas asoc. - Medicamentos

- Sntomas previos
- Factores agravantes

- Alcohol, drogas
- Familia

Cefalea: Examen fsico.

Fiebre Signos menngeos Confusin Signos focales F. ojo: edema, glaucoma, mbolos, hemorragias subhialoideas, HTA. Mirada vertical (hidrocefalia, TU supratentorial) Arterias temporales

MIGRAA : Clasificacin
1.
2.

3.

4.

SIN AURA. (MIGRAA COMUN) CON AURA. (M. ACOMPAADA) - Tpica (Migraa clsica) - Con aura prolongada. - Hemipljica familiar, basilar. OFTALMOPLEJICA. COMPLICADA: - Status migraoso. - Infarto cerebral.

CEFALEA: CLASIFICACION
ARRACIMADA:
1.

2. 3.

4.

DE PERIODICIDAD NO DETERMINADA. EPISODICA. CRONICA HEMICRANEA PAROXISTICA CRONICA.

CEFALEA: CLASIFICACION

TENSIONAL. (35%) VASCULAR Y TENSIONAL.(30%) VASOMOTORA NASAL DELIRIO, CONVERSION DE TRACCION:

1. Tumores. 2. Hematoma. 3. Absceso.

CEFALEA: CLASIFICACION
VASCULAR NO MIGRAOSA:
1. 2. 3.

4.
5.

Infecciones sistmicas. Alcohol; CO; Nitratos. Abstinencia de cafeina. Modificacin de la Presin Arterial Post-puncin lumbar.

CEFALEA: CLASIFICACION

INFLAMACION INTRACRANEAL:
1. Meningitis. 2. Encefalitis. 3. Arteritis del temporal.

AFECCION OCULAR, OTICA, DENTAL NEURALGIAS CRANEALES

CEFALEA: CLASIFICACION
BENIGNA:
1. 2. 3.

4.
5. 6.

LANCINANTE IDIOPATICA. POR COMPRESION EXTERNA. POR FRIO. TUSIGENA BENIGNA. BENIGNA DE ESFUERZO. ASOCIADA A ACTIVIDAD SEXUAL.

Cefalea Punzante

Descripcin: Punzadas transitorias breves, punzantes y severas de dolor en la cabeza que ocurren espontneamente, en ausencia de enfermedad orgnica de las estructuras subyacentes o de los nervios craneales (1).
Diagnstico diferencial y tto.: - Neuralgia del trigmino - SUNCT (Short-lasting Neuralgiform Headache attacks with Conjuntival inyection and Tearing) (2) - Tto: Indometacina, melatonina
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1160. 2. Consenso mexicano de guas para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en nios y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurologa, 2007.

Cefalea primaria por Tos

Descripcin: Cefalea precipitada por tos o pujo en ausencia de cualquier alteracin craneal, los criterios diagnsticos (1) son: a. Inicio sbito, que dure de 1 segundo a 30 minutos. b. Desencadenado por lo que ocurre solamente en asociacin con tos, pujo y/o maniobras de Valsalva. c. No atribuido a otra enfermedad. Diagnstico diferencial: - Cefalea secundaria a Malformacin tipo 1 de Arnold-Chiari. - Cefalea secundaria a enfermedades de cartida, vertebro-basilar. - Deplecin del volumen de LCR o hipotensin intracraneal espontnea. - Hemangioma de fosa craneal media o posterior. - Meduloblastoma. Pinealoma. Adenoma cromfobo. Quiste mesenceflico. - Hematoma subdural. Tumor cerebral inespecfico. Tto: Indometacina, acetazolamida metisergida

1. Consenso mexicano de guas para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en nios y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurologa, 2007.

Cefalea primaria por ejercicio

Descripcin: Cefalea precipitada por cualquier forma de ejercicio. Criterios diagnsticos: a. Cefalea pulstil que cumpla los criterios B y C. b. Duracin de 5 minutos a 48 horas. c. Desencadenada, por lo que ocurre solamente durante o despus del ejercicio fsico. d. No atribuido a otra enfermedad.

Diagnsticos diferenciales: - Hemorragia subaracnoidea. - Diseccin arterial. - Lesiones ocupativas - Malformaciones estructurales o Vasculares -Diseccin de la arteria cerebral media. Tratamiento: Calentamiento, AINES (Indometacina).

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1160.

Cefalea primaria asociada a la actividad sexual

Descripcin: Cefalea precipitada por actividad sexual, usualmente inicia como un dolor bilateral sordo que se incrementa al aumentar la excitacin sexual y se intensifica en forma sbita durante el orgasmo, todo lo anterior, en ausencia de enfermedades intracraneales (1). Criterios diagnsticos: a. Dolor sordo en la cabeza y cuello, asociado con la excitacin y que cumpla con el criterio b. b. Ocurre durante la actividad sexual y se incrementa con la excitacin sexual. c. No atribuido a otra enfermedad. Cefalea orgsmica

1. Consenso mexicano de guas para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en nios y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurologa, 2007.

Cefalea primaria asociada a la actividad sexual

Tratamiento: El tratamiento de la cefalea asociado con la actividad sexual es difcil de evaluar debido a la naturaleza de la alteracin. Tratamiento no farmacolgico, con maniobras tales como abstinencia, rol pasivo durante el coito, variacin de posiciones durante la actividad sexual, disminucin de peso, aumento de ejercicio, terapias de relajacin y retroalimentacin. Farmacolgico, con bloqueadores de canales de calcio, Propanolol (40 a 80 mg/d) que ha mostrado eficacia en algunos pacientes (Porter / Jankovic 1981). La indometacina 25 a 75 mg/da regular o intermitente recomendado por Diamond / Dalessio 1982. No hay ningn medicamento exitoso en el 100% de los casos.
1. Consenso mexicano de guas para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en nios y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurologa, 2007.

Cefalea Hpnica
Descripcin: Ataques de cefalea sordo, que siempre despiertan al paciente del sueo.
Criterios diagnsticos: a. Cefalea sordo que cumple los criterios b-d. b. Se presenta solamente durante el sueo y despierta al paciente. c. Al menos dos de las siguientes caractersticas: Ocurre >15 veces por mes. Dura 15 minutos despus de despertar. Ocurre por primera vez despus de los 50 aos. d. No se acompaa de sntomas autonmicos y no ms de uno de los siguientes: nusea, fotofobia o sonofobia. e. No atribuido a otra enfermedad.
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1160.

Cefalea Hpnica

Tratamiento:
Se ha reportado una respuesta teraputica positiva a litio (Raskin 1988; Gould / Silberstein 1997;). dosis efectiva 300 a 600 mg / da en una o varias dosis, los efectos adversos del litio pueden ser limitantes. - Efecto de indometacina: moderados / buenos en 66% pacientes (Ivanez et al 1998: Dodick et al 2000; Centonze et al 2001; Buzzia et al 2005). - Reportes de otros tratamientos, en forma anecdtica (PGB y Topiramato). - Otros tratamientos reportados son Flunaracina, prednisona, acetazolomida, cafena y melatonina a dsis convencionales y efectos variables.

1. Consenso mexicano de guas para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en nios y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurologa, 2007.

Cefalea primaria Thunderclap

Descripcin: Cefalea de gran intensidad de inicio abrupto que sugiere la ruptura de un aneurisma.

Criterios diagnsticos: - Cefalea severa que cumpla los criterios B y C. - Ambas de las siguientes caractersticas: - Inicio sbito, alcanza su mxima intensidad en <1 minuto. - Que dura de 1 hora a 10 das. - No recurre regularmente en las siguientes semanas o meses. - No atribuible a otras enfermedades.

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1160.

Cefalea primaria Thunderclap

Diagnstico diferencial: Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma. Otro tipo de hemorragia cerebral.

Tratamiento: -Se ha demostrado la eficacia de Indometacina 25-75 mg al da. - Hay reportes aislados sobre la eficacia de nimodipina en pacientes que no respondieron a indometacina.

1. Consenso mexicano de guas para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en nios y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurologa, 2007.

Historia clnica detallada

SI Datos de alarma presentes

NO

Excluir cefalea secundaria con los estudios apropiados (si es necesario) SI

Considere Cefalea primaria Hay caractersticas atpicas?

NO

Reconsidere Diagnstico de Cefalea secundaria

Diagnostique la Cefalea primaria, ver clasificacin.

Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosis and classification of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, eds. Wolffs headache and other facial pain. New York: Oxford, 2001;626.

Red flags in headache

Seales de alerta en Cefalea
Inicio sbito
Cambia el patrn de cefalea (empeora)

Diagnstico a considerar
HSA, sangrado de una masa o MAV, lesin ocupativa.
Lesin ocupativa, Hematoma subdural, abuso de medicamentos

Estudio sugerido
Neuroimagen / puncin lumbar
Neuroimagen

Cefalea con sntomas sistmicos, fiebre, rigidez de nuca, rash cutneo)

Signos neurolgicos focales o sntomas diferentes de aura visual o sensitiva Papiledema Cefalea disparada por esfuerzo, tos o Valsalva Cefalea durante el parto o puerperio

Meningitis, encefalitis, enfermedad de Lyme, infeccin sistmica, enfermedad vascular de la colgena, arteritis
Lesin ocupativa, MAV, enfermedad reumatolgica (colagenopata). Lesin ocupativa, pseudotumor, encefalitis, meningitis HSA, lesin ocupativa Trombosis venosa cortical/seno venoso Diseccin carotdea, apopleja pituitaria

Neuroimagen / puncin lumbar/ Biopsia/Examenes de laboratorio

Neuroimagen Neuroimagen / puncin lumbar (post evaluacin c/neuroimagen) Neuroimagen / puncin lumbar Neuroimagen

Cefalea que inicia en paciente con

Cncer Enfermedad de Lyme HIV Metstasis Meningoencefaltis Infeccin oportunista / tumor Neuroimagen / puncin lumbar Neuroimagen / puncin lumbar Neuroimagen / puncin lumbar

Classification of primary headaches R.B. Lipton, MD; M.E. Bigal, MD, PhD; T.J. Steiner, MB, PhD, LLM; S.D. Silberstein, MD; and J. Olesen, MD, PhD NEUROLOGY 2004;63:427435

MIGRAA RACIMOS - TENSIONAL

Migraa:
> frecuente en mujeres Tipo pulstil y unilateral dura 2 72 hrs Moderada Intensa Foto-fonofobia Nusea-vmito Aumenta con ejercicio, mejora con reposo / sueo

Racimos: > Frecuente hombres

Tensional: Hombres = mujeres

>Ataques nocturnos
Episodios cortos Epfora Intensidad in crescendo

Occipital / cervical
Leve a moderada Dura todo el da Opresiva

Inyeccin conjuntival
Congestin nasal Cede con O2 6Lts./min. frecuentemente se

Deuda sueo y estrs

Mejora con ejercicio dolor de cabeza normal

confunde con MIGRAA

MIGRAA.

Antecedentes familiares.
Predominio femenino Pulstil, unilateral. Peridica Nuseas y vmitos. Fotofobia y fonofobia.

MIGRAA: variedades.

Clsica o con aura (visual, parestesias,

paresias, afasia, confusin).

Vertebro-basilar.

Oftalmopljica.
Hemipljica (familiar, cromosoma 19).

Status.
Complicada.

MIGRAA CLASICA

Aparece en la 2 y 3 dcada. En 60% antecedente familiar. Mayor en varones prepberes. 1/3 pdromo visual: fotofobia, teicopsia, escotomas. Duracin de 2 horas a 2 das.
Nuseas, vmitos, dolor abdom.

MIGRAA COMUN
Ms frecuente que clsica; 7:1 Aparece en la 2 y 3 dcada. Mayor en mujeres; 3:1. Antecedentes familiares. No hay pdromos. Duracin de 2 horas a 2 das. Nuseas, vmitos, dolor abdom., congestin nasal, lagrimeo.

MIGRAA

CEFALEA DE HORTON.

Hombres jvenes.
Localizacin rbita, unilateral. Recurrencia nocturna por perodos.

Congestin nasal.
Rinorrea. Inyeccin conjuntival. Lacrimacin. Miosis.

Enrojecimiento y edema cara.

CEFALEA EN RACIMOS
Cefalea histamnica de Horton

Aparece en la 4 dcada. > Varones; 9:1. Racimo; presentacin diaria episdica por 1 a 8 semanas. Asintomtico por meses o aos. Eritema ipsilateral, sind. Horner, rinorrea, lagrimeo, inquietud.

CEFALEA TENSIONAL

Dolor opresivo y constante. Casi siempre bilateral. Dsitribucin en lnea de sombrero. Contractura muscular posterior del cuello. Compromiso del estado afectivo.

ATENCION DE CEFALEA TENSIONAL:

1. 2. 3.

4.
5.

Ausencia de lesiones u otros. Alteracin de afectividad. Minucioso examen. Mostrar preocupacin. Medicamentos antidepresivos.

MIGRAA: tratamiento.

Explicacin. Control factores desencadenantes (sueo, comidas, alcohol, medicamentos, etc.)

Tratamiento agudo:
Analgsicos Ergotamina Triptanes (agonista receptor 5HT)

Opioides (codena, meperidina)

Tratamiento preventivo:
Beta-bloqueadores. Antidepresivos tricclicos.

Bloqueadores canales calcio.

Antiepilpticos.

ATENCION DE MIGRAA:
TRATAMIENTO ABORTIVO:

Analgsico no narctico (paracetamol 1 g., aspirina 600, ibuprofeno 400 mg.) + metoclopramida 10 mg. Ergotamina 2 mg. (con cafeina). Sumatriptan 100 mg.

ATENCION DE MIGRAA:
TRATAMIENTO ABORTIVO:

Si no cede dolor: Codeina 30 mg. IM, o Ergotamina 1 mg. IM Vmitos: Fenotizaina IM. Ansiedad: Lorazepan. Status: Prednisona 40- 75 mg/d. Hospitalizacin.

ATENCION DE MIGRAA:
TRATAMIENTO PREVENTIVO:

Evitar factores desencadenantes (Vino tinto, stress, quesos, etc) Reorganizar actividad. Tratar desorden asociado. Medicacin profilctica: Betabloqueadores, Amitriptilina, AINES, Verapamilo, fenitoina, dimetotiazina, carbamazepina