AGENTES INDUCTORES

Silvana Romera

Residencia anestesiologia
Htal. Lagomaggiore 2007.-

INDUCCION

Cuando se induce a la anestesia, lo que se pretende hacer es obtener una concentracion sanguinea de un farmaco tal que produzca una perdida de conciencia

FARMACOS INDUCTORES

TIOPENTAL PROPOFOL

KETAMINA

MIDAZOLAM

TIOPENTAL

Es un barbiturico Soluble en agua, pKa 7,6 y esta no ionizado en un 61% a pH de 7,4 Muy liposoluble Se une en un 85-90% a proteinas Responde a modelo tricompartimental (V1: cerebro, V2: musculo estriado y tej magro V3: grasa Aclaramiento exclusivo hepatico por P450c produciendo metabolito inactivo, 23% se tranforma en pentobarbital La disminucion de las [] en plasma y cerebro es x redistribucion a los tejidos magros Tiene gran volumen de distribucion lo que explica el riesgo de acumulacion x grandes dosis

VARIABLES FCOCINETICAS

Edad: en adultos aumentan las [ ] plasmaticas que > la difusion al SNC por el < volumen del compartimiento central (una dosis de 2 mg/kg produce una perdida del reflejo corneal). En nios la vida de eliminacion es < y el aclaramiento es >

Embarazo: > vida d eliminacion por > volumen de distribucion sin modificacion del comp. central difusion transplacentaria rapida

Obesidad: > volumen de distribucion, vida de distribucion.

La dosis se calcula por el tejido magro

Insuf. Renal: > fraccion libre (x < proteinas) por lo que > la forma difundible hay que disminuir a la 1/2; > volumen de distribucion, > el aclaramiento

Insuf. Hepatocelular: > la fraccion libre sin modificaciones del aclaramiento total
Alcoholismo cronico: > aclaramiento plasmatico y < vida de eliminacion (inducc. Enzimatica). Las conc. Inhibitorias 50 no difieren del grupo control

MECANISMO DE ACCION

Es hipotetico Lugar de accion: sinapsis neuroneuronal

Facilitan las acciones sinapticas de los NT inhibidores y bloquean las acciones las de los NT excitadores
> la hiperpolarizacion inducida por el GABA al > el t de apertura y < la fcia de apertura de los canales de cloro

< la rta de las neuronas corticales a un NT excitador

Se produce depresion de regiones del SNC: Disminucion del mtb y consumo de O2, disminucion de la produccion de ATP, todo por depresion de estructuras cerebrales ( proporcional a la dosis)

< PIC

EFECTOS FCODINAMICOS

SOBRE SNC: narcosis en 30-45 seg para una dosis de 3-8 mg/kg, con dismunucion de la CAM de halogenados, y una duracion de 3-5min, a partir de 6 mg/kg hay perdida de ccia en todos los pac.

Hay orientacion satisfactoria en 15 min, con somnoliencia por 45 min.

En dosis bajas (25-150 mg) produce hiperalgesia por disminucion del umbral de dolor. En el EEG, actividad rapida, ( disminuye el nivel de ccia) luego ondas amplias y lentas (sueo mas profundo) pero sigue respondiendo a + nociceptivos, luego ondas lentas, polimorfas con fcia lenta, luego trazado isoelectrico, en dde persisten potenciales evocados auditivos del tronco (util para vigilancia en neurotraumatologia) SOBRE SNA: antagonismo a la Ach en sinapsis tanto simpatica, (<TA), como parasimpatica (no de tipo especifico como atropinico)

VENTILACION:

depresion resp. Que lleva a apnea < a 1 min, < VC,

no < los reflejos laringeos ni traqueobronquiales salvo a dosis altas,

a dosis bajas se pueden producir laringoespasmos

CARDIOVASCULARES

Los efectos dependen de la dosis, la velocidad y el estado cardiologico previo.

Dosis mod (3-5 mg/kg) < 10-25% de TA, GC, dosis mayores (9mg/kg )< 50%. - inotropico -< precarga por aumento de la capacitancia venosa - < tono simpatico con >rapido por + barorrefleja de la hipoTA - > FC del 10-36%

- sin efecto coronario (regulacion normal segn las necesidades mtb), pero la taquicardia aumenta el consumo (cuidado cardiopatas)

DIGESTIVO: < el tono y la motricidad en el higado produce induccion enzimatica del CP450 ( se manifiesta tras dosis repetidas.) RINARIO

< flujo sanguineo renal sin efectos toxicos. Puede provocar retencion urinaria a dosis altas

OCULARES

diltatacion pupilar seguida de miosis. <PIO

no modifica la motilidad uterina : ligera actividad antitiroidea, < cortisol, > catecolaminas, ADH, renina secundarios al + qx

UTERINO:

ENDOCRINAS Y MTB

COMPLICACIONES

GENERALES ALERGICAS: rash cutaneos, pocas reacciones anafilacticas, por accion directa de liberacion de histamina

CRISIS PORFIRICAS AGUDAS: > la induccion de la enzima sintetasa del ac. aminolevulinico
LOCALES: dolor a la inyeccion, puede producir trombosis,

la intramuscular causa irritacion local y puede producir una necrosis cutanea.

La inyeccion intraarterial accidental provoca isquemia, palidez y cianosis distal, gangrena y secuelas nerviosas (diluir solucion con CLNa asociado a 50 mg de lidocaina y heparina.

UTILIZACION

PREMEDICACION: malos. Sin efecto ansiolitico ANESTESIA: -agente de induccion de eleccion. De secuencia rapida en pacientes sin ayuno dosis: induccion 3-4 mg/kg, mantenimiento 50-100 mg cada 10-12 min

- corto tiempo codo-cerebro

- sin excitacion, tos, hipo y pocos laringoespasmos - apnea fte, dosis depte y tiempo depte, pero transitoria - efectos 2 : 10% nauseas y vomitos, 3% trast fisicos, 1% cefaleas - x su gran volumen de distribucion + liposolubilidad supone acumulacion en dosis repetidas, por lo que hay que disminuir las nuevas dosis no sobrepasando 60-80 cg - riesgo de descenso grave de TA ( ancianos, con riesgo, con IC e hipovolemicos) < dosis y lento - gran difusion de barrera placentaria ( dosis max. 25 cg)

UTILIZACION EN REANIMACION
HIPERTENSION INTRACRANEAL: - < PIC por vasoC cerebral - < edema vasogenico - < extension de isquemia cerebral cuando esta es incompleta

ESTADO DE MAL EPILEPTICO: se puede utilizar pero siguen siendo de preferencia las Bzd.

PROPOFOL

Es un derivado fenolico (2,6 di-isopropil-fenol) Poco soluble en agua, con disolvente a base de aceite de soja, fosfatidos del huevo y de glicerol Tras un bolo intravenoso la [] disminuye rapidamente tanto por distribucion (sobre todo a compartimientos profundos como grasa), como eliminacion Modelo tricompartimental Se une a proteinas en un 98% (albumina y eritrocitos) Metabolismo hepatico (glucuronizacion y sulfoconjugacion) y excresion renal Hay fijacion pulmonar que es transitoria sin consecuencias clinicas notables VARIABLES: -SEXO: en la mujer el vol de distribucion esta disminuido y el aclaramiento aumentado

-EDAD: aumento de la [] en joven y adulto

-OBESIDAD: las dosis de induccion son iguales a las de una persona de peso normal, pero el mantenimiento es mayor - INSUF RENAL Y HEPATICAS: difieren poco, pero en el alcoholico cronico las dosis son mas elevadas

EFECTOS FCODINAMICOS
SOBRE SNC:

es un agente hipnotico Interactua en el sitio GABA pero en un nivel distinto del de las Bzd Intervalo codo-cerebro 30 seg y su efecto dura 5-10 min desertar rapido 2 veces mas potente que el tiopental

Provoca marcada amnesia (inferior que las Bzd), pero el riesgo de memorizacion implicita persiste durante la sedacion
In vivo produce una vasoC cerebral, disminucion del 21-51% del gasto sanguineo cerebral, disminucion de l consumo de O2 cerebral, pero la relacion esta conservada Disminuye la PIC un 30%. la autorregulacion cerebral y la reactividad al CO2 se mantienen EEG: ritmo ritmo rapidoondas lentas y amplias y entrcortadas por periodos de silencio e-, como maximo se ve trzado isoe-

CARDIOVASCULAR:

Hipotension y bradicardia (caida de 25-40% de la TA tanto sistolica, media y diastolica) recuperables en 15 min de la anestesia Disminucion de las resistencias vasculares sistemicas y del indice de W del VI Todo esto se observa a los 15 seg de la inyeccion y potenciado por los morfinicos, edad avanzada, cirugia abdominal y ortopedica, mujeres, la toma de Bzd y de bloqueantes y pacientes ASAIII. Se han descripto colapsos circulatorios y paro cardiaco en pacientes ASAIII-IV, hipovolemicos (la atropina y la intubacion traqueal dimsinuyen el riesgi de hipotension arterial) Efecto vasodilatador arterial sistemico y pulmonar, aumenta la elasticidad y resistencia aorticas (simpaticolitico), evita el componente vagal por lo que aparece bradicardia con HTA Disminuye el consumo de O2 coronario y del gasto sanguineo coronario pero la relacion se mantiene

SIST. RESPIRATORIO:

Efecto depresor respiratorio mas pronunciado que con el tiopental ( disminuye el VC en los primeros 15 min) aumenta la FR Modifica ppalmente el componente abdominal de la respiracion Puede aparecer apnea dependiente de la dosis, velocidad y asociacion con morfinicos Se mantiene la respuesta vasoconstrictora pulmonar hipoxica Mantiene estable las resistencias respiratorias y la elasticidad toracoabdominal, relaja las VAS y disminuye su sensibilidad con disminucion del diametro anteroposterior de la faringe (paladar blando) con riesgo a apnea obtructiva, que pueden ser disminuidos con peep nasal de 10 cm H2O

OJO: disminuye la PIO en el 30-50%

ALERGICOS: eritemas cutaneos en el 0,2%, reacciones anafilacticas dadas por la molecula de propofol y no por el disolvente, casos de reacciones cruzadas con lo BMND
DIGESTIVOS: no disminuye el transito digestivo ENDOCRINOS-MTB: no modifica la funcion corticosuprarrenal, hematologicas o de la coagulacion

UTILIZACION PRACTICA:

INDUCCION Dosis de induccion (en menores de 60 aos) 1 2,5 mg/kg

(en mayores de 60 aos) 1,6- 1,7 mg/kg, en los muy ancianos es del orden 0,7 mg/kg.
Si se adiciona premedicacion o morfinicos hay que reducir las dosis CONTROL DE VAS E INTUBACION

Mejor visualizacion de cuerdas y laringoscopia que con tiopental

Se puede producir tos o movimientos perifericos, que se reducen al utilizar premedicacion o asociarlos con Bdz, morfinicos, lidocaina topica Se observan menos reacciones hipertensivas tras laringoscopia y colocacion de sonda traqueal, menos pronunciado la prolongacion del QT (factor de arritmias) Permite facil colocacion de mascara laringea (menores movimientos de cabeza, laringoespasmos y esfuerzos expulsivos con dosis de 2,5 a 3mg) El mas propuesto es: bolo IV de 1mg/kg/hs seguido de perfusiones secuenciales de 10mg/kg/hs durante 10 min, despues 8m/kg/hs x 10 min, luego 6mg/kg hasta final de qx (en el paciente obeso la dosis se mantiene con peso real)

MANTENIMIENTO

Se obtiene el despertar en menos de 10 min, pero las aptitudes superiores requieren de varias horas. El despertar es sentido como agradable Tiene un efecto beneficioso como antiemetico de mecanismo poco conocido CASOS PARTICULARES: Embarazo: atraviesa la barrera placentaria, pero no parece tener efectos sobre el feto. No afecta la contractilidad ni sobre el volumen de perdidas sanguineas. Aparece en la leche materna en cantidades infimas Cirugia cardiaca: limitado por las modificaciones hemodinamicas, pero la disminucion de la TA no se acompaa de isquemia miocardica, permite despertares y extubaciones mas precoces

Nios: por el > vol de distribucion y aclaramiento necesitan aumentar la dosis un 50% para la induccion y un 50-100% el mantenimiento. Hay mayor incidencia de bradicardia (< 3 aos) poco adaptado para intubacion. Dosis DE90 5,4mg/kg, con premedicacion (Bdz) 3,8mg/kg. Disminuye el riesgo de obstruccion de VAS. Similar despertar al adulto SEDACION: - para estuidos por imagenes (RNM sobre todo en nios) dosis recomendadas 4,5-6 mg/kg. No se ha evidenciado fenomenos de habituacion con dosis repetidas
-cardioversion y cardiol. Intervencionista: por la variacion hemodinamica se aconseja induccion por perfusion lenta, no disminuuye el % de xito del choque electrico externo

Endoscopias digestivas: asegura mejores condiciones de examen y un despertar rapido. El reflejo de deglucion se ve alterado pero se recupera con rapidez (21 min)
Complemento de anestesias locoregionales Estomago lleno: no esta del todo indicado aun, posee un efecto similar al tiopental si ambos se asocian con Sx,

Miller:
induccion 1-2,5 mg/kg IV (reducir a edad avanzada) Mantenimiento 50-150 ug/kg/min IV combinado con un opiaceo Sedacion: 25-75 ug/kg/min IV Antiemetico: 10-20mg IV se puede repetir cada 5-10 min o comenzar una infusion de 10 ug/kg/min

KETAMINA

Es una arilicicloalquilamina Hidrosoluble, con 2 isomeros, de los cuales se utiliza la mezcla racemica (R-) la S+ es 4 veces mas potente que la otra, tiene un despertar mas rapido y menos efectos alucinatorios Fcocinetica similar al tiopental, muy liposoluble, se une menos a las proteinas plasmaticas. El efecto anestesico depende de la vida media de distribucion (7-11 min) y los efectos alucinatorios de la vida media de eliminacion (1-2 hs) Puede acumularse tras inyecciones repetidas y produce induccion enzimatica (taquifilaxia) Metabolismo fundamental hepatico por P450, con un metabolitos menos activo que puede contribuir a los efectos prolongados, eliminacion renal y en heces No produce dolor a la inyeccion IV, intratecal puede provocar edema, desmielinizacion y degeneracion focal (por los conservantes)

SNC:

produce anestesia de tipo disociativo (entre sist. Talamocortical y limbico) queda en estado similar a una catalepsia (sin comunicacin con el mundo exterior, ojos abiertos con nistagmo lento, hipertonia muscular y movimientos sin sentido, acompaado de amnesia y analgesia intensa) cuando baja la dosis en sangre sobreviene el despertar con fenomenos alucinatorios y delirio aumenta la PIC por aumento del flujo sanguineo cerebral, consecuencia de vasodilatacion cerebral y aumento de la TA. Si se bloquea esta + cardiaca con Bzd o tiopental no se aumenta la PIC

CARDIOVASCULAR:

+ global del sistema cardiovascular (>Fc, TA y el GC) sus efectos son sobre SNC, terminaciones simpaticas, mm liso vascular y el miocardio. Sobre el inotropismo hay controversias si es inotropo + o -.

RESPIRATORIO

deprime poco la ventilacion,

puede producir apneas tras una inyeccion rapida. La VM se mantiene, respeta la actividad de los mm respiratorios intercostales, manteniendo una CRF normal, limita el descenso de la PaO2 durante la induccion, disminuye la reaccion al CO2 en los nios. Preserva la tonicidad de los musculos y los reflejos faringolaringeos (no es garantia). Produce una hipersecresion salivar o bronquial. Es broncodilatadora OTROS aumenta el tono muscular, potencia la accion de los curares, no induce liberacion histaminica. Sobre el utero en el 1 trimestre induce contracciones, pero no durante 2 y 3

USO PRACTICO:

Puede administrarse en dosis reducidas 0,2-0,5 mg/kg para conseguir efectos analgesicos 2-3 mg/kg para induccion en adultos( 1-2mg/kg) y 1-2mg/kg en nios < 3 meses

15-45 g/kg/min para mantenimiento

5-10 mg/kg por via intramuscular Premedicacion: 3-6 mg/kg VO o 2-3 mg/kg mi especialmente nios y 8-10 mg/kg por via rectal (absorcion impredecible)

Para evitar estimulacion cardiovascular, asociar a dosis reducidas de tiopental, premedicar con Bzd (midazolam en proporcion 1/20, con gran estabilidad hemodinamica), -bloqueante, clonidina
Para evitar alucinaciones asociar con Bzd (midazolam) el despertar del paciente en una zona tranquila no modifica la incidencia de alucinaciones, la conversacion con el paciente antes si

INDICACIONES CLINICAS Estado de shock:

-ppal indicacion, sin embargo en un estado de shock prolongado los efectos simpaticomim. Pueden ser insuficientes pudiendose producir hipoTA. Es necesario reducir la dosis (0,5- 1,5 mg/kg)
taponamiento cardiaco: x sus efectos hemodinamicos xq mantiene la respiracion espontanea y evitar los riesgos de ARM

Estados de asma grave agudo

Intubacion de pacientes con estomago lleno, especialmente en casos de shock, edad avanzada e hipovolemicos En pediatria: especial para intervenciones cortas (diagn por imagenes, radioterapia, cateterismo, endoscopia, reducciones ortopedicas, oftalmologia menor, ORL, o como premedicacion en no cooperantes), con trastornos neuromm, con cardiopatias congenitas pero > las resistencias vasculares pulmonares y > shunt en la 4logia de fallot. Como analgesia por vial caudal

Quemados: para analgesia y la hipovolemia.

No conviene el uso repetido por taquifilaxia y los efectos 2 al despertar

CONTRAINDICACIONES:

enfermedad psiquitrica insuficiencia coronaria, insuf. Cardiaca, hipertension craneal, Tirotoxicosis,

heridas en el ojo e hipertension introcular.

( son realativas y se debe sopesar el riesgo beneficio. En el caso de insuf coronaria se puede utilizar si se combina con midazolam)

MIDAZOLAM

Moleculas agonistas del rc GABA Son solubles en agua a pH fisiologico, el midazolam es el mas liposoluble

Biotransformacion en el higado de 2 formas: oxidacion y glucuronizacion, Afectado por factores externos como edad avanzada, cirrosis, fcos como la cimetidina, en los obesos el volumen de distribucion aumenta pero la semivida de eliminacion esta prolongada
Es de accion corta, con modelo bi o tricompartimental Propiedades: Hipnotico, sedante, amnesicas, anticonvulsivantes (a traves del GABA ) relajantes musculares centrales ansioliticas,(a traves del GABA-A 2) Altera la conformacion GABA-A abriendo el canal de cloro que induce un efecto agonista. Administrado en forma continua causa una reduccion de la union al rc y de la funcion por lo que se necesitaria mas dosis para producir el efecto . Tras la suspension lo activa por lo que aumentaria la sensibilidad.

EFECTOS SOBRE EL SNC:

reducen el consumo mtb de O2 y el flujo sanguineo dependiente de la dosis, manteniendo la relacion relativamente normal Aumentan el umbral de inicio de convulsiones inducidas por anestesicos locales. Ejerce un efecto protector de hipoxia cerebral. EFECTOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO: Depresion respiratoria central depte de la dosis, de la FR . Es rapida y dura entre 60-120 min, mientras mas rapida la infusion mas rapido el efecto depresor, perdura mas en aquellos con EPOC. Puede ser sinergica con los opioides. Produce apnea EFECTOS SOBRE EL SIST. CARDIOVASCULAR: Ligera reduccion de la TA (depte de la dosis hasta logar una meseta)

< de las RVP, conserva los mecanismos reflejos de homeostasis.

Seguro y eficaz para la anestesia en pacientes con estenosis aortica grave. La FC , presion de llenado ventricular y GC se mantienen luego de la induccion. No bloquean el estres de la intubacion y la cirugia

USOS: SEDACION INTRAVENOSA: Induccion: 0,05- 0,15 mg/kg Mantenimiento: 0,05 mg/kg cuando sea necesario, 1 g/kg/min Sedacion: 0,5- 1 mg repetidas; 0,07 mg/kg mi Efecto en 2-3 min El empleo de este en anestesias locales o regionales (epidural) requieren vigilancia respiratoria SEDACION ORAL: Sobre todo para pediatricos: 0,5 mg/kg, actua con rapidez y logra amnesia segura en 10 min CARECEN DE EFECTOS ANALGESICOS El periodo de amnesia luego de una anestesia es de 1-2 hs. EFECTOS SECUNDARIOS: Tienen un margen de seguridad relativamente grande, no tienen efectos alergicos y no suprimen la suprarrenal. Producen depresion respiratoria