INTRODUCCION

De todas las muertes relacionadas con anestesia en EUA entre 1995 y 2005 3.6% fue de mujeres embarazadas (Li et al., 2009)
Las complicaciones por anestesia ocasionaron 1.6% de las muertes maternas en EUA desde 1991 hasta 1997 (Berg et al., 2003)

INTRODUCCION
Kuklina et al. (2009) revisaron la morbilidad obstetrica en EUA e informaron una reduccion de las complicaciones graves por anestesia:
2 por cada 1000 en 1999
1 por cada 1000 en 2005

INTRODUCCION
Varios factores contribuyeron a mejorar la seguridad de la anestesia obstetrica, Hawkins, DAngelo et al. (2007)

mayor uso de la anestesia regional.

INTRODUCCION
El American College of Obstetricians and Gynecologist con American Society of Anesthesiologist (2002)

SI LA MUJER SOLICITA ALIVIO DEL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, ESTO CONTITUYE UNA INDICACION MEDICA SUFICIENTE PARA BRINDAR DICHO ALIVIO

INTRODUCCION
Tambin especificaron que es responsabilidad del obstetra en consulta con un anestesilogo integrar un plan adecuado para el alivio del dolor.

INTRODUCCION

IDENTIFICAR FR

INTERCONSULTA anestesiologia

REDUCIR AL MINIMO LA NECESIDAD DE ANESTESIA DE URGENCIA

DOLOR
Experiencia sensorial y emocional no placentera, asociado a un dao tisular, real o potencial o bien descrito en terminos de dicho dao.

Subjetivo, multifactorial, irrepetible (diversos metodos para su alivio)

DOGMAS TEOLOGICOS
pariras a los hijos con dolor, Genesis 3:16 Papa Inocencio VIII Summis Desiderantes Affectibus Parteras fueron llevadas a la hoguera durante la inquisicion, por contravenir este designio divino.

HISTORIA
Sir James Young Simpson (un obstetra escoces) administro eter a una mujer en trabajo de parto en 1847 Seis anos mas tarde (1853), la Reina Victoria de Inglaterra recibio cloroformo para el nacimiento del Principe Leopoldo popularizandose el empleo de la analgesia obstetrica

PRINCIPIOS DEL ALIVIO DEL DOLOR

La experiencia de dolor durante el trabajo de parto es un reflejo individual de estimulos variables que cada mujer percibe e interpreta de manera muy particular. Estimulos modificados por circunstancias emocionales, motivacionales, cognitivas, sociales y culturales.

NO SE PUEDE PREVER SU EXPERIENCIA ANTES DEL TRABAJO DE PARTO

METODOS NO FARMACOLOGICOS

METODOS NO FARMACOLOGICOS
Respiracion relajada Confianza en el personal Presencia conyuge, familiar, asistente o del obstetra

Informacion sobre el parto

DOLOR -> TENSION EMOCIONAL

psicoprofilaxis

METODOS NO FARMACOLOGICOS
Kennell et al. (1991) Melzack et al. (1984) Disminuye el dolor y la ansiedad, disminuye el uso de analgesicos y sedantes.

412 nuliparas en TDP apoyo emocional continuo VS observador fuera de la vista CESAREAS 8% VS 13% ANALGESIA EPIDURAL PARA PARTO 8% VS 23%

FARMACOS PARENTERALES

ANALGESIA Y SEDACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Narcotico (meperidina) + Tranquilizante (prometazina)
DESCANSAR ENTRE LAS CONTRACCIONES MOLESTIAS EN EL ACM DE UNA CONTRACCIN DOLOR SOPORTABLE

Contracciones y dilatacion causan dolor

MEPERIDINA Y PROMETAZINA
Opioide de uso ms frecuente en todo el mundo para el alivio del dolor asociado al parto

Barato y eficaz

EVA VS PLACEBO 3 VS 10 PARKLAND HOSPITAL

MEPERIDINA Y PROMETAZINA
DOSIS INICIAL MEPERIDINA 25-50mg IV + PROMETAZINA 25mg IV cada 1-2 h

BOMBA 15mg meperidina cada 10 minutos

Sedacin neonatal, determinada por el uso de naloxona en 3% de RN

BUTORFANOL
Narcotico sintetico administrado en dosis de 1 a 2mg comparado de manera favorable con 40 a 60mg meperidina ( Quilligan et al.)

Efectos secundarios: somnolencia, mareo, disforia.

Menor depresion respiratoria neonatal vs meperidina Patron sinusoidal

Antagoniza meperidina si se usa simultaneo

FENTANILO
Opioide sintentico de accin breve y muy potente

Dosis: 50 a 100 g IV cada hora

DESVENTAJA: Corta duracin de accin, dosis frecuentes o bomba controlada por la paciente. Atkinson et al. Butorfanol mejor analgesia inicial que el fentanilo y menos solicitudes de analgesia epidural

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS FARMACOS PARENTERALES

Hawkins et al. 4 de 129 muertes maternas relacionadas con la anestesia se deban a este tipo de sedacin
2 ventilacion insuficente
1 aspiracion 1 por dosis excesiva

ANTAGONISTAS DE NARCOTICOS
NALOXONA capaz de revertir la depresion respiratoria inducida por los opioides
Desplaza el narcotico de los receptores especificos en el SNC Ventilacion apropiada y posterior uso de naloxona. VS INDICADO en RN de madre adicta a narcoticos

ANALGESIA REGIONAL

ANALGESIA REGIONAL
BLOQUEOS NERVIOSOS PARA ALIVIAR EL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO

INERVACION SENSORIAL DEL APRATO GENITAL (1P)

Fibras viscerales utero, cuello, vagina Ganglio de Frankenhauser Plexo pelvico

Medula espinal por nervios raquideos T10 a T12 Y L1

Cadena simpatica lumbar y toracica inferior

Plexos iliacos

ANALGESIA REGIONAL
DOLOR T11 y T12
VIAS MOTORAS T7 y T8

CUALQUIER METODO DE BLOQUEO SENSORIAL QUE NO AFECTE TAMBIEN LAS VIAS MOTORAS UTERINAS

INERVACION DE LA PORCION INFERIOR DEL APARATO GENITAL (2P)

Nervio pudendo interno Derivan de las ramas ventrales S2 a S4

Inerva perineo, ano, vulva y clitoris

Transcurre bajo la superficie posterior del ligamento sacrociatico menor en donde ste se une a la espina ciatica.

ANESTESICOS LOCALES

ANALGESIA REGIONAL
TOXICIDAD GRAVE inyeccion intravenosa inadvertida
Vigilancia de primeros signos de toxicidad.

ENTUMECIMIENTO LENGUA BOCA

FARFULLEO

SABOR METALICO

FASCICULACION MUSCULAR

ZUMBIDO

EXCITACION

VERTIGO

CONVULSIONES

ATURDIMIENTO

TOXICIDAD SNC

PERDIDA DE CONCIENCIA

TOXICIDAD SNC
SUCCINILCOLINA elimina manifestaciones perifericas de las convulsiones y permite intubacion endotraqueal
TIOPENTAL o DIAZEPAM inhiben de forma central las convulsiones SULFATO DE MAGNESIO FETO desaceleraciones tardas o bradicardia persistente, detencion convulsiones el feto se recupera

TOXICIDAD CARDIOVASCULAR
HIPOTENSION TAQUICARDIA ARRITMIAS

HIPERTENSION

TOXICIDAD CARDIO

ALTERACIONES FLUJO UTEROPLACENTARIO

TOXICIDAD CARDIO
Cambio de la mujer a decubito lateral (compresion aortocava)
Solucion cristaloide efedrina 5 minutos para reestablecer o cesarea

BLOQUEO PUDENDO
INTRODUCTOR TUBULAR AGUJA 15CM CALIBRE 22 EXTREMO SOBRE MUCOSA VAGINAL SE INFILTRA MUCOSA CON 1ML LIDOCAINA

AVANZAR HASTA LIGAMENTO SACROCIATICO MENOR 3ML

SUFIFICENTE PARA PARTO Y REPARACION DE EPISIOTOMIA

3ML + ESPERAR ENTRE 3 Y 4 MINUTOS

CONFORME AVANZA POR LIGAMENTO SE PIERDE RESISTENCIA

BLOQUEO PUDENDO COMPLICACIONES

Toxicidad sistemica grave
Hematoma

Infeccin sitio infeccion

BLOQUEO RAQUIDEO (SUBARACNOIDEO)

Introduccion de un anestesico local al espacio subaracnoideo (lidocaina, bupivacaina)
Procedimiento breve, inicio rapido del bloqueo, alta tasa de exito

PARTO VAGINAL
El bloqueo raquideo bajo puede utilizarse para la aplicacin de forceps o extraccion por vacio El nivel debe extenderse hasta el dermatoma T10 que corresponde al ombligo.
Provee alivio excelente del dolor

PARTO VAGINAL
Se debe administrar cuando el cuello uterino esta completamente dilatado
Al mantenerse en una posicion sedante, la solucion hiperbarica se acumula en un punto caudal

CESAREA
Es deseable un nivel de bloqueo sensorial que se extienda hasta el dermatoma T4

CESAREA
10 a 12mg de bupivacaina
50 a 75mg de lidocaina

+ 20 a 25mg de fentanilo (aumenta rapidez y reduce el temblor)

+ 0.2mg de morfina mejora el control del dolor

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

HIPOTENSION
Vasodilatacion mediada por bloqueo simpatico y se incrementa por la obstruccion del retorno venoso debida a compresion del utero sobre grandes vasos.

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

HIPOTENSION
Tx- decubito lateral izquierdo Hidratacion IV Inyecciones de efedrina (simpaticomimetico) y fenilefrina (agonista a puro) Conserva flujo sanguineo uteroplacentario

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

BLOQUEO RAQUIDEO ALTO dosis excesiva
Hipotension Apnea

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

BLOQUEO RAQUIDEO ALTO dosis excesiva
TX Decubito lateral izquierdo Intubacion traqueal Soluciones IV y efedrina

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

CEFALEA RAQUIDEA (POST PUNCION DE LA DURAMADRE)
Fuga de liquido cefaloraquideo

Dolor al sentarse o levantarse

LA DISMINUCION DEL VOLUMEN TRACCIONA LAS ESTRUCTURAS DEL SNC

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

CEFALEA RAQUIDEA (POST PUNCION DE DLA DURAMADRE)
TX posicin supina absoluta, cafeina, hidratacion IV

PARCHE HEMATICO EPIDURAL se obtiene sangre autologa y se inyecta dentro del espacio epidural en el sitio de puncion.

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

CONVULSIONES
Por hipotension de liquido cefalorraquideo posterior a la puncin de la duramadre TX controlar convulsiones + parche hematico

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

DISFUNCION VESICAL
Se reduce la sensibilidad y el vaciamiento vesical

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

OXITOCICOS E HIPERTENSION
La hipertension por inyeccion de ergonovina o metilergonovina es ms frecuente en mujeres que recibieron un bloqueo raquideo o epidural.

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL

ARACNOIDITIS MENINGITIS
Se evitan con la tecnica aseptica y equipos desechables

ANALGESIA EPIDURAL
Alivio del dolor mediante inyeccion de un anestesico local dentro del espacio epidural o peridural.
Durante el embarazo el espacio epidural se reduce por congestion del plexo venoso interno.

ANALGESIA EPIDURAL
La analgesia se introduce a travs de un espacio intervertebral lumbar.
Es posible aplicar una sola inyeccion o dejar un cateter para repetir dosis o recurrir a infusion continua.

ANALGESIA EPIDURAL
1. Dosis de prueba
2. Vigilar datos de toxicidad o de bloqueo raquideo por inyeccion subaracnoidea. 3. Dosis completa Adicion de un narcotico (fentanilo o sufentanilo) mejora la eficacia.

ANALGESIA INEFICAZ
REGIMENES ACTUALES INFUSION EPIDURAL CONTINUA
BUPIVACAINA al 0.125% con 2mg/ml de fentanilo 90% de las mujeres califica el alivio del dolor entre bueno y excelente (Sharma et al., 1997)

ANALGESIA INEFICAZ
4% de las mujeres que recibieron analgesia epidural, requirio un anestsico local durante la cesarea (Bloom et al., 2005)

EFECTO SOBRE EL TRABAJO DE PARTO

La analgesia epidural prolonga el trabajo de parto y aumenta el uso de estimulacin con oxitocina.
En comparacion con los criterios originales de Friedman, la analgesia epidural prolongo 1 hora la fase activa del trabajo de parto. El segundo periodo se alarga en promedio 25 minutos (Zhang et al., 2001)

Aumenta la necesidad de parto instrumentado, no aumenta morbimortalidad del RN

cundo administrar analgesia epidural?

El momento de la aplicacin del bloqueo no tiene efecto sobre riesgo de cesarea, nacimiento con forceps o posiciones fetales anomalas.

Preeclampsia
Se prefiere analgesia epidural VS bloqueo raquideo o anestesia general.
Mejor alivio del dolor sin incremento significativo de las complicaciones maternas o neonatales.

TECNICA RAQUIDEA Y EPIDURAL COMBINADAS

Se coloca una aguja gua en el espacio epidural luego una aguja pequea raquidea a traves de la primera se inyecta en el espacio subaracnoideo un solo bolo de opioide + anestesico local.
Se deja cateter epidural

ANESTESIA GENERAL
La mayor seguridad de la anestesia regional ha aumentado el riesgo relativo de la anestesia general.

Tasa de mortalidad de RN
AGE 32 de cada 1,000,000 A. Regional 1.9 de cada 1,000,000

Falla de intubacion

1 de cada 250 embarazadas

1 de cada 2500 No embarazadas

ANESTESIA GENERAL

Preparacion de la paciente

Reducir riesgo

PREPARACION DE LA PACIENTE
ANTIACIDOS evitar muerte por aspiracion de acido gastrico provocaba en 1990 23% de las muertes relacionadas con anestesia.

AYUNO: de 6 a 8 horas

PREPARACION DE LA PACIENTE
DESPLAZAMIENTO UTERINO con el desplazamiento lateral la duracion de la anestesia tiene menor efecto sobre el estado neonatal

PREPARACION DE LA PACIENTE
PREOXIGENACIN
Para reducir al minimo la hipoxia entre el momento de la inyeccion del relajante muscular y la intubacion

INDUCCION DE LA ANESTESIA
TIOPENTAL tiobarbiturico IV induccion facil y rapida, recuperacion pronta. Malos analgesicos.
CETAMINA Para que la paciente pierda conciencia,

INTUBACION
Presion cricoidea Maniobra de SELLICK

Paciente inconciente

succinilcolina

Colocacion de tubo endotraqueal

verificacion

ANESTESICOS GASEOSOS
Asegurado tubo endotraqueal Oxido nitroso Oxigeno 50:50 + anestesico volatil (amnesia y analgesia adicionales)

Extubacion puede retirarse cuando la mujer esta conciente

Isoflurano Desflurano sevoflurano

BIBLIOGRAFIA
TOPICOS SELECTOS EN ANESTESIOLOGIA (2008) Editorial Alfil, pp 95 109
WILLIAMS OBSTETRICIA (2010) McGrawHill, pp 444 - 461