CNCER ENDOMETRIAL

Dr Lisber Paucar Altez GINECOOBSTETRA

Generalidades
Malignidad ginecolgica ms comn en los pases industrializados.
4ta. causa ms comn de cncer por debajo

del cncer de mama, pulmn y colorrectal. En Norteamrica: 8va. Causa ms comn de muerte por cncer en mujeres. 95% ocurre en mujeres mayores de 40 aos. Edad promedio: 61 aos.

Figure 32-1 Incidence curve for carcinoma of the endometrium by age. (From Elwood JM, Cole P, Rothman KJ, Kaplan SD: Epidemiology of endometrial cancer. J Natl Cancer Inst 59:1055, 1977.)

2009 Estimated US Cancer Cases*

Men 766,130
Prostate Lung & bronchus Colon & rectum Urinary bladder Melanoma of skin Non-Hodgkin lymphoma Kidney & renal pelvis Leukemia Oral cavity Pancreas All Other Sites 25% 15% 10% 7% 5% 5% 4% 5% 3% 3% 3% 19% 4% 3% 3% 3% 22%

Women 713,220
27% 14% 10% 6% Breast Lung & bronchus Colon & rectum Uterine corpus

4%

Non-Hodgkin lymphoma
Melanoma of skin Thyroid Kidney & renal pelvis Ovary Pancreas All Other Sites

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2009.

2009 Estimated US Cancer Deaths*

Lung & bronchus Prostate Colon & rectum Pancreas Leukemia Liver & intrahepatic bile duct Esophagus 30% 9% 9% 6% 4% 4% 4%

Men 292,540

Women 269,800

26% 15% 9% 6% 5% 4% 3%

Lung & bronchus Breast Colon & rectum Pancreas Ovary Non-Hodgkin lymphoma Leukemia

Urinary bladder
Non-Hodgkin lymphoma Kidney & renal pelvis All other sites

3%
3% 3% 25%

3%
2% 2% 25%

Uterine corpus
Liver & intrahepatic bile duct Brain/ONS All other sites

ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2009.

Etiologa
Bockhman, basndose en su etiologa, clasific los carcinomas endometriales en: TIPO 1: Estrgeno dependientes
Mejor pronstico

TIPO 2: No

dependientes de Estrgeno Pobre

pronstico

Etiologa
La etiologa ms comn es el exceso de

estimulacin estrognica (CA Tipo I) sin oposicin de progestinas generando una Hiperplasia Endometrial que posteriormente derivar en CARCINOMA ENDOMETRIAL. 5 El CA Tipo II representa aproximadamente un 10% de los casos. Es mucho ms agresivo y ms letal. 5

Hiperplasia Endometrial
La estimulacin persistente y continua del endometrio por estrgenos, de origen endgeno y/o exgeno originan una proliferacin exagerada del endometrio, lo que se conoce como: Hiperplasia Endometrial

Hiperplasia Endometrial
El grado de hiperplasia endometrial puede ser de diferente intensidad y, conjuntamente con otros factores de riesgo, se ha considerado una

LESIN PRECURSORA POTENCIAL DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL.

En la Hiperplasia Endometrial el endometrio est engrosado, usualmente polipoide con proliferacin tanto del epitelio glandular endometrial, como del estroma.

Hiperplasia Endometrial Clasificacin

CA ENDOMETRIO
Hiperplasia Simple Hiperplasia Compleja Hiperplasia Atpica

Glndulas dilatadas

Glndulas Agrupadas

Glndulas Irregulares

Factores de Riesgo
El principal factor predisponente es: LA EXPOSICIN CRNICA A ESTRGENOS (endgenos exgenos) SIN OPOSICIN POR PROGESTERONA

FACTORES DE RIESGO

Factores de Riesgo

Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.

Manifestaciones Clnicas
Hemorragia Postmenopausica y hemorragias anormales premenopausicas y perimenopausicas son los sntomas primarios de un carcinoma endometrial.
Cerca del 90% de las mujeres con carcinoma endometrial presentan hemorragia vaginal como nico sntoma. Dolor: es un sntoma inusual, cuando aparece se sospecha de enfermedad avanzada o hematometra-piometra (mal pronostico)

Diagnstico
No existe un mtodo efectivo de ESCRUTINIO (SCREENING) accesible para la deteccin temprana del cncer de endometrio. El diagnstico de esta neoplasia se efecta en el horizonte clnico de la historia natural de la enfermedad.

El principal dato clnico es usualmente una

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL sobre todo en una MUJER POSTMENOPUSICA.

Diagnstico
Medidas Generales Inspeccin genital cuidadosa Pap exo y endocervical Palpacin rectovaginal bimanual del tero, parametrios, anexos, crvix, vagina y recto Hemograma completo Rx de trax Sangre oculta en heces CA125: elevado en enfermedad avanzada

Diagnstico
Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiracin. Es

aceptada como el mtodo Dx inicial en una paciente con hemorragia uterina anormal. Certeza Diagnstica hasta en un 98% de los casos.
Histeroscopa + Dilatacin y Curetaje fraccionado:

Reservados para estenosis cervical, imposibilidad de realizar biopsia por aspiracin, hemorragia recurrente con biopsia endometrial (-) o biopsia inadecuada.
Mtodos diagnsticos adyuvantes:
USG Transvaginal Resonancia Magntica Nuclear

Carcinoma of the Endometrium

2003-10-27

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Histologa Ca Endometrio
Table 33.4 Classification of Endometrial Carcinomas

Endometrioid adenocarcinoma
Villoglandular or papillary Secretory Adenoacantoma (squamous differentiation) 25% Mucinous carcinoma

Papillary serous carcinoma Clear cell carcinoma

Squamous carcinoma Undifferentiated carcinoma
Mixed carcinoma

Fuente: Berek & Novaks Gynecology, 14th edition, 2007

CLASIFICACIN FIGO (1988)

IA IB IC IIA IIB IIIA IIIB IIIC IVA IVB Tumor confinado al endometrio Invasin menor a la mitad del miometrio Invasin mayor a la mitad del miometrio Invasin a las glndulas endocervicales Invasin al estroma cervical Invasin a serosa y/o anexos Metstasis vaginal Metstasis a ganglios plvicos, y/o paraarticos Invasin a la mucosa vesical o intestinal Metstasis a distancia.
Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.

CLASIFICACIN FIGO

CLASIFICACIN FIGO

CLASIFICACIN FIGO

Patrones de Diseminacin

FACTORES PRONSTICOS
INTRAUTERINOS:

EXTRAUTERINOS:
Metstasis anexiales Diseminacin

Tipo histopatolgico Grado de diferenciacin Invasin miometrial Extensin a crvix Invasin al espacio linfovascular

intraperitoneal Metstasis ganglionares plvicas y paraarticas Citologa peritoneal positiva

ABORDAJES TERAPEUTICO: CA ENDOMETRIAL

Cncer de Endometrio. Tratamiento

Histerectoma total y salpingo - ooforectomia bilateral

son los procedimientos quirrgicos de primera opcin para el carcinoma de endometrio.

Berek & Novaks Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, captulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.

5 a 7 % de los pacientes con carcinoma en estadio I presentan micro metstasis en anexos por lo cual se recomienda la salpingo ooforectomia. La necesidad de realizar diseccin de ndulos linfticos debe ser evaluada segn la profundidad de invasin miometrial, grado del tumor y presencia de afeccin peritoneal evidente. Pacientes con tumores en estadio III o IV encuentran poco beneficio en la ciruga. Todos ellos requieran terapia adyuvante.

Cncer de Endometrio. Tratamiento

INDICACIONES PARA LINFADENECTOMIA TOTAL
Incidencia de Ndulos para aorticos positivos.

Ndulos plvicos positivos

Metstasis en anexos Invasin miometrial profunda

55 %
43 % 17 %

Ms sospecha de ndulos para aorticos presentes al examen fsico

Cncer de Endometrio. Tratamiento

HISTERECTOMIA

Cncer de Endometrio.
HISTERECTOMIA
Histerectoma Abdominal por Laparotoma:
-incisin abdominal que permita la exploracin intraabdominal y retroperitoneal y la reseccin de ndulos linfticos de ser necesarios. - Incisin infra umbilical en la lnea media es la ms utilizada, pero una incisin transversa (incisin de Maylard o incisin de Cherney) proveen adecuada exposicin de las estructuras. - Se realizan lavados peritoneales usando 50 ml de solucin salina y se enva muestra a laboratorio. - Se debe realizar un examen cuidadoso de la cavidad abdominal, particularmente diafragma, hgado, epipln y ndulos aorticos y plvicos. - Una vez extrado el tero este deber ser abierto en sala de operaciones para observar el tumor, evaluar tamao, profundidad de invasin miometrial y presencia de extensin cervical.

Cncer de Endometrio.
HISTERECTOMIA
Histerectoma Vaginal - Es til en pacientes que se encuentran en bajo riesgo de

presentar diseminacin extrauterina (tumor en estadio I y de clulas bien diferenciadas)

- til en pacientes que son extremadamente obesas y con un

pobre estado general de salud o para pacientes con prolapso tero vaginal extenso.
- Desventaja: Salpingo ooforectomia bilateral es ms

complicada y no se puede realizar exploracin abdominal ni extraccin de ganglios linfticos.

Cncer de Endometrio.
HISTERECTOMIA
Histerectoma Laparoscpica.
-Desde 1992, se documento la posibilidad de realizacin de histerectoma laparoscpica con salpingo ooforectoma bilateral y linfadenectoma en pacientes con cncer endometrial. - Pacientes manejados laparoscopicamente tuvieron menos tiempo de estancia hospitalaria, menos complicaciones y menores gastos hospitalarios en comparacin con pacientes sometidos a laparotoma. - A pesar de los datos alentadores, se desconoce la sobrevida a largo plazo y se ha visto asociacin con riesgo de metstasis en el sitio del puerto, recurrencia del cncer en la cpula vaginal y mayor incidencia de citologa peritoneal positiva.

Cncer de Endometrio.
RADIOTERAPIA
Ciruga Primaria seguida de un programa individualizado de radioterapia se he vuelto el tratamiento ms aceptado en pacientes con cncer endometrial en estadio temprano.
Berek & Novaks Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, captulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.

Sin embargo, un 5 a 15% de los pacientes no son aptos para ciruga. (ancianos, px obesos, con enfermedades crnicas, etc.)

Cncer de Endometrio.
RADIOTERAPIA
Con el uso de la radioterapia, se logro aumentar la tasa de sobrevivencia de cerca de un 40 % a un 60 %.
En la actualidad, la radioterapia se usa en : - Enfermedad Primaria de alto riesgo como una terapia adjunta. - Como tratamiento definitivo en enfermedad primaria en pacientes no aptos para ciruga. - Parte importante del manejo de enfermedad recurrente

Cncer de Endometrio.
RADIOTERAPIA
Irradiacin plvica va vaginal y el external beam o ambos se pueden usar en el tratamiento post operatorio en pacientes con alto riesgo de recurrencias.
El external beam posee la ventaja de ser relativamente ms fcil de usar, mayor aceptacin por parte del paciente, excelente homogeneidad en las dosis utilizadas en la regin blanco. 70 % de cura en pacientes con estadio I y un 50 % en pacientes con estadio II que son inoperables

Cncer de Endometrio.
Radioterapia
Pacientes con enfermedad en estadios avanzados, se recomienda el uso de ambos mtodos de radioterapia, alcanzando un porcentaje de cura de aproximadamente un 35 %. La dosis de radiacin varan segn la tcnica usada. Para el external beam, una dosis de 40 50 Gy se recomienda para el tx post operatorio, dada en una plan de accin multicampo, en un plazo de 4 a 5 semanas de forma diaria.

En la utilizacin de dispositivos intravaginales, se recomienda una dosis de 30 a 50 GI.

Cncer de Endometrio.
Terapia Hormonal
El cncer de clulas bien diferencias de endometrio, usualmente es rico en receptores de estrgenos y progestgenos, por lo cual podra responder satisfactoriamente a terapia con progesterona. Si la terapia demuestra ser efectiva, esta debe ser continuada por tiempo indefinido.
Se puede administrar Acetato de Medroxiprogesterona IM en dosis de 400 a 800 mg por semana. La preparacin oral es el Acetato de Megestrol a dosis de 160 a 320 mg por da.

Cncer de Endometrio.
Quimioterapia
La quimioterapia tiene muy poco efecto en el tratamiento de cncer de endometrio.

A pesar que varios agentes logran inducir una respuesta, los tiempos de supervivencia son cortos y cualquier tipo de quimioterapia administrada deber ser considerada como paliativo. Los agentes ms activos tenemos: doxorubicina, cisplatino y carboplatino y paclitaxel
Las terapias combinadas logran respuesta en un 38 a 76% de pacientes