PENATALAKSANAAN NYERI AKUT PASCA OPERASI

Oleh: Gunawan Hadiwidjaja Putu Diah Vedaswari

Pendahuluan
Nyeri keluhan paling sering Merupakan manifestasi proses patologis Penatalaksanaan mengatasi proses patologis penyebab dan nyeri itu sendiri Nyeri akut respon fisiologis yang memperingatkan seseorang akan adanya atau akan terjadinya suatu kerusakan jaringan

Pendahuluan
Nyeri pascaoperasi bentuk nyeri akut Nyeri adalah pengalaman sensoris & emosional, nyeri pascaoperasi kecemasan dan penderitaan Nyeri pascaoperasi bersifat sangat individual, tindakan yang sama pada pasien dg KU hampir sama, tidak selalu mengakibatkan nyeri pascaoperasi yang sama

Batasan Nyeri
Nyeri komponen fisiologis & psikologis

Sensoris, deteksi neural dari stimulus noksius Kognitif, pemikiran mengenai nyeri Afektif, reaksi emoional terhadap nyeri Tingkah laku, aksi atau mekanisme menghindari yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri

Batasan Nyeri
Intenational Association For The Study of Pain (IASP) Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan, yang tejadi karena adanya kerusakan jaringan atau ancaman kerusakan jaringan

Batasan Nyeri
Nosisepsi tidak langsung diterjemahkan sensasi nyeri Medula spinalis meningkatkan atau menurunkan sinyal nosisepsi menuju ke otak Tingkat psikologis seseorang mempengaruhi sensasi nyeri sesuai respon emosional dan tingkah lakunya Pendekatan psikologis (terapi pengalihan perhatian dan teknik relaksasi) jg berperan penting

Anatomi

Fisiologi Nyeri
Nosiseptor Diaktifkan oleh ambang tinggi dan mengkode intensitas stimulus dengan meningkatkan discharge rate secara gradual Stimuli yang berulang adaptif, sensitisasi, dan after discharge. Sensasi noksius (2 komponen) yaitu

nyeri tajam, cepat dan dilokalisasi dengan baik nyeri tumpul onset lebih lambat, dan tidak dapat dilokalisasi dengan baik

Fisiologi Nyeri
Nosiseptor Kulit Nosiseptor Somatik Dalam

tersensitisasi oleh peradangan bersifat tumpul dan tidak dapat dilokalisasi dengan baik

Nosiseptor Viseral (silent nosiseptors)

Fisiologi Nyeri
Mediator Kimiawi Nyeri Kebanyakan mengandung lebih dari satu neurotransmiter yang dilepaskan secara bersamaan. Substansi P (sP), peptida kalsitonin tergantung gen (CGRP), Glutamat

Fisiologi Nyeri
Substansi P

degranulasi histamin dari sel mast dan 5-HT dari platelet. vasodilator poten chemoattractant poten untuk leukosit.

Neuron yang melepaskan sP juga menginervasi viseral dan memberikan kolateral ganglion simpatis paravertebral

Fisiologi Nyeri
Modulasi Nyeri Modulasi nyeri dapat terjadi pada bagian nosiseptor, medula spinalis, atau struktur supraspinal Dapat menghambat (supresi) atau memfasilitasi rasa nyeri

Fisiologi Nyeri
Modulasi Perifer Hiperalgesia Primer

diperantarai oleh pelepasan alogen yang berasal dari jaringan yang rusak Histamin (sel mast, basofil dan platelet) Bradikinin setelah aktivasi faktor XII Prostaglandin

Fisiologi Nyeri
Modulasi Perifer Hiperalgesia Sekunder

pelepasan sP (kemungkinan CGRP) akson kolateral neuron aferen primer degranulasi histamin dan 5-HT, vasodilatasi pembuluh darah, menyebabkan edema jaringan, termasuk induksi pembentukan leukotrien tripel respon

Fisiologi Nyeri
Modulasi sentral mekanisme yang mengaktikan medula spinalis secara sentral:

Efek penjumlahan dan sensitisasi dari neuron kedua. Neuron WDR akan mengalami Wind Up Perluasan lapangan reseptor Alodinia Hipereksitabilitas dari reflek fleksi.

Fisiologi Nyeri
Modulasi sentral sP, CGRP, peptida intestinal vasoaktif (VIP), kolesistokinin (CCK), angiotensin dan galanin, L-glutamat dan L-aspartat perubahan eksitabilitas membran interaksi dengan reseptor membran terikat Gprotein mengaktifkan intracellular second messenger fosforilasi substrat protein konsentrasi Ca++ intrasel

Fisiologi Nyeri
Efek Sistemik Nyeri Efek Endokrin

Hormon katabolik meningkat Glukoneogenesis meningkat Hormon anabolik menurun Lipolisis, katabolisme protein.

Efek Kardiovaskuler Efek Respirasi Efek gastrointestinal Efek Genitourinarius Efek Imunologis Efek pada fungsi koagulasi Efek umum

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri Akut Pascaoperasi

Pengaruh patofisiologi : Trauma jaringan pelepasan bahan kimia input sensoris ke SSP mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. Tempat operasi, paling nyeri: toraks, abdomen atas, sendi utama, punggung belakang dan daerah anorektal.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri pascaoperasi

Persiapan preoperasi :

Dokter bedahmenjelaskan alasan pembedahan. Ahli anestesidiskusi pilihan mengontrol nyeri intra dan pascaoperasi. Perawatmemberi penjelasan di bangsal dan memberikan jawaban.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri pascaoperasi

Status fisik dan emosional pasien : - Trauma, sakit akut, nyeri kronik menghabiskan energi dan tenaga pasien. - Memiliki penyakit medis lain. - Persepsi pasien ttg pembedahan. - Trauma/sakitmemicu emosi mempengaruhi penampilan, rehabilitasi dan penyembuhan.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri pascaoperasi

Manajemen intraoperasi :

- Premedikasianalgesia preemptif. - Berhati-hati dan lembut: memasang jalur i.v, intubasi, memposisikan, manipulasi jaringan. Efektifitas tim pascaoperasi : dari persiapan dan terapi dapat dilihat dari efek yang terlihat pada pre, intra dan pascaoperasi.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri pascaoperasi

Jenis kelamin : wanita lebih cepat nyeri. Umur : ambang rangsang ortu > tinggi. Kepribadian : pasien neurotik lebih merasakan nyeri. Pembedahan sebelumnya: ditempat sama nyeri tidak sehebat sebelumnya. Motivasi pasien : pembedahan paliatif tumor ganas lebih nyeri.

Evaluasi Pasien
a. b. c. d. e. f. g. Menentukan diagnosis Anamnesis nyeri Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium Tes untuk mengetahui derajat nyeri Observasi prilaku Penampilan pasien

Manajemen Nyeri Akut pascaoperasi

Berdasarkan mekanisme dan lintasan nyeri: Di tingkat transduksi Stimulus noksiuspelepasan zat algesik: Prostaglandindihambat NSAIDs.

Obat anestesi lokal dapat mempengaruhi fungsi reseptor nyeri.

Manajemen Nyeri Akut pascaoperasi

Proses transmisi
Obat anestesia lokal mempengaruhi fungsi transmisi serat-serat aferen A delta dan C.

Proses modulasi
Opioid mempengaruhi proses modulasi di tingkat medula spinalis.

Modalitas Nyeri Akut pascaoperasi

Analgetik narkotik

Pilihan utama pengobatan nyeri akut. Efek menguntungkan: analgesia, sedasi, peningkatan mood, mensupresi batuk. Efek samping: gatal, mual, muntah, disforia, sedasi, retensi urin dan depresi nafas.

Analgetik narkotik
Pemberian intramuskular Jumlah obat dalam darah dan efek klinis bervariasi, tgt jumlah darah yang mengalir. Kekurangan: pasien harus memanggil perawat bila merasa sakit, setelah pemberianada periode waktu sebelum obat diabsorpsi ke sistemik

Patient Controlled Analgesia (PCA)

Pasien memberikan sendiri opioid iv/epidural untuk mendapatkan efek analgesia maksimal, efek samping minimal.

Patient Controlled Analgesia (PCA)

Keuntungan: - Menurunkan kebutuhan akan perawat. - Mengobati nyeri yang timbul tiba-tiba. - Dosis > kecilrisiko oversedasi < - Analgesi lebih bagus dibandingkan i.m. Kekurangan: efek buruk akibat kesalahan operator, pasien atau alat.

Terapi narkotik perispinal

Memasukkan obat opioid dekat medula spinalis. Keuntungan:

Selektif reseptor opioid, tidak tjd hipotensi krn blok simpatis. Tidak menyebabkan blok motorik. Dosis kecil menghasilkan analgesia dgn durasi lebih lama.

Obat yang sering digunakan: morfin, petidin dan fentanil yang bebas preservatif.

Opioid sublingual
Mudah dan menyenangkan. Masa kerja lama (lebih dari 8 jam). Buprenorfin (agonis antagonis), efek samping depresi nafas sangat jarang.

Opioid oral
Pada pasien yang dapat menelan. Morfin sulfat, analgesia adekuat selama 6-8 jam.

Teknik analgesia regional

Infiltrasi lokal
Analgesia selama beberapa jam pada daerah operasi, terutama dengan epinefrin. Pada operasi day care: hernia inguinalis, ligasi vena varikosa, dan operasi plastik. Operasi > besaririgasi berulang dengan kateter dibawah kulit dan otot yang diinsisi disuntikkan anestesi lokal intermiten

Blok saraf minor

Blok saraf mayor

Blok saraf pusat

Teknik analgesia regional

Keuntungan:

Pasien masih sadar. Penurunan stres dan hipersensitisasi SSP.

Penurunan kebutuhan opioid penurunan efek samping. Kembalinya aktivitas normal lebih awal.

Teknik analgesia regional

Kerugian :

Efek samping anestesi lokal blok sensoris dan motorik. Waktu dan personel yang banyak untuk blok ulang dan follow up. Kurangnya pelatihan, keterampilan dan keinginan pada staf medis dan perawat. Peralatan yang banyak.

Opioid dengan Anestesi Lokal

Efek sinergis penggunaan anestesi lokal dengan opioid untuk analgesia epidural. Meningkatkan efek analgesia dan mengurangi efek samping Infus epidural kontinyu bupivakain dan morfin, bupivakain dan fentanil, dan bupivakain dan sufentanil. kateter epiduralrisiko terjadi infeksi

Analgetik nonnarkotik Obat agonis-antagonis opioid

Potensi analgesi seperti opioid. Jarang mendepresi nafas, tidak ada efek euforia Analgesi obat dalam derajat sedang

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

Pada nyeri oleh proses inflamasi. Obat lini pertama nyeri ringan dan sedang. Kombinasi opioid, pada nyeri lebih berat. Peningkatan analgesia dan penurunan efek samping bila dikombinasi dengan opioid. Melemahkan fungsi ginjal, platelet dan menyebabkan perdarahan. Tidak dgn diuretik, steroid, coumarin/heparin

Obat-obat ajuvan
Obat anticemas, mengatasi kecemasan dan kesedihan. ESO: sedasi dan disorientasi. Antihistamin, efek sedasi dan analgesik nonspesifik. Fenotiazin hanya berefek sebagai sedatif.

Modulasi sensoris
Hiperstimulasi sistem saraf akan menurunkan impuls nyeri ke SSP. Pijatan, transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS), Akupuntur, kontras dingin dan hangat bergantian.

Teknik psikologis/regulasi diri

Memberikan kontrol perasaan pada pasien selama nyeri pascaoperasi atau postrauma. Penjelasan dan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang terapi untuk pasien. Terapi hipnosis perhatian terfokus. Latihan biofeedback dan relaksasi

Analgesia Preemptif
Pemberian analgesia sebelum terjadi luka untuk mengatasi nyeri setelah luka, lebih lama daripada obat yang diberi setelah terjadi luka. Luka pada jaringanujung terminal saraf menjadi tersensitisasi & peningkatan eksitabilitas saraf spinalhipersensitivitas tehadap nyeri: nyeri pascaoperasi.

Analgesia Preemptif
Pengobatan preemptif tunggal tidak cukup analgesia preemptif kontinyu . NSAIDs mengurangi aktivasi/sensitisasi perifer nosiseptor. Anastesi lokal memblok impuls sensorik. Opiat mencegah sensitisasi sentral

KESIMPULAN
Nyeri keluhan paling sering Merupakan manifestasi proses patologis Penatalaksanaan mengatasi proses patologis penyebab dan nyeri itu sendiri Nyeri akut respon fisiologis yang memperingatkan seseorang akan adanya atau akan terjadinya suatu kerusakan jaringan

KESIMPULAN
Sensasi yang dirasakan pasien sebagai nyeri tidak bisa diobati dengan cara yang sama. Terapi yang terbaik adalah sesuai dengan penyebab nyeri dan terapi yang mampu menghilangkan rasa nyeri. Tujuan semua terapi: tercapainya kenyamanan pasien, cepatnya masa pemulihan, masa rawat lebih singkat dan berkurangnya biaya