MICETOMA

DATOS HISTRICOS

La enfermedad fue conocida en la India durante muchos siglos antes de Cristo, con el nombre sanscrito de "Padavalmika" (pie hormiguero). En 1846 Colebrook la denomino "pie de Madura" refirindose a la regin India del mismo nombre; la denominacin micetoma mykes: hongo, oma: tumor, fue acuada por Vandyke Carter en 1861 en Bombay, India, el cual identifico dos variedades de granos: blancos y negros propios de la etiologa mictica. En 1874, McQuestin sealo la existencia de micetomas en Amrica; la primera descripcin fue realizada en los Estados Unidos de Norteamrica por Wright en 1894, en Mxico 1909 y 1911 por Linderberg y Cicero.

DEFINICIN

Antiguamente conocido como pie de madura o maduromicosis, el trmino significa tumor producido por hongos (del griego mykes, hongo, y oma, tumor); sndrome anatomoclnico de inoculacin traumtica exgena de hongos o actinomicetos aerobios y se denomina eumicetoma o actinomicetoma respectivamente; es una infeccin crnica supurativa de los tejidos cutneo, subcutneo y seo. La localizacin ms frecuente es el pie.

EPIDEMIOLOGIA

Los micetomas son ms frecuentes en el hombre que en la mujer en una proporcin 5:1, la mayor parte de los enfermos son trabajadores rurales o han vivido en el campo Los actinomicetos aerobios y los hongo verdaderos que causan micetoma viven en la tierra y sobre restos vegetales, en particular astillas, espinas y clavos sirven como vehculos del agente causal, que penetra a travs de la piel Las regiones de mxima incidencia de micetoma son el frica intertropical, Mxico y Amrica central; y en Amrica del Sur en orden de frecuencia se encuentran en Brasil, Venezuela, Argentina y Ecuador.

Etiopatogenia
Se reconocen 2 grandes grupos de micetoma el eumicetoma y el actinomicetoma. El primero, como el prefijo seala, es producido por hongos verdaderos; el actinomicetoma en realidad es producido por bacterias que semejan hongos

Actinomicetomas
Nocardia brasiliensis Nocardia otitidis-caviarum Actinomadura madurae Actinomadura pelletieri Streptomyces somaliensis

Eumicetomas
Madurella grisea Madurella mycetomatis Pseudallescheria boydii Fusarium solani Exophiala jeanselmei

Patogenia
Penetran en el organismo humanos a travs de la piel Son termfilos, Se desarrollan a temperaturas de 35c a 38C Progresan por contigidad sin respetar barrera anatmica Los microorganismos causales viven como saprofitos en la naturaleza, en el suelo o en los vegetales; se introducen a la piel de seres humanos por medio de algn traumatismo, habitualmente una espina vegetal, pero pueden hacerlo mediante astillas de maderas, picaduras de insectos, o mordeduras de animales, con contaminacin por tierra. Despus de la penetracin, se observa crecimiento lento del microorganismo, con respuesta inmunitaria ineficaz y acumulacin de neutrfilos. Despus de das, semana o meses de incubacin los microorganismos emiten filamentos en los tejidos y se apelotonan en colonias menos compactas llamadas granos que son eliminados en un exudado mucoide o purulento a travs de fistulas. A una primera etapa supurativa le sigue con rapidez un granuloma mixto, epiteloide y purulento con una porcin perifrica de fibrosis colgena.

CUADRO CLNICO

La lesin se involucra con ms frecuencia en las extremidades inferiores especialmente en el pie, aunque tambin afecta a tobillo, pierna, rodilla y muslo. El segundo lugar ms comnmente afectado es la extremidad superior, seguida por el tronco principalmente en el dorso cuando se trata de micetoma por Nocardia. Otras ubicaciones:
Micetomas mediodorsales
Micetomas laterodorsales
PARAPLEJA INVADEN PLEURA Y PULMN

Micetomas ceflicos

CEFALEA Y CRISIS CONVULSIVAS

Tumefaccin indolora de la dermis o TCS

Bordes bien definidos. Progreso lento sin regresin. Se extiende de planos superficiales a profundos. Incapacidad funcional (fibrosis). Se hiperpigmenta, se deforma y endurece.

Descripcin de la lesin segn agentes frecuentes: NOCARDIA

Proceso rpido, extensos y supurativos con ndulos REBLANDECIDOS

ACTINOMADURA Y STREPTOMYCES
Evolucin crnica, ndulos INDURADOS y fibrosis

Las tumoraciones se reblandecen drenando al exterior por fstulas. Se acompaa de zonas de salida: granos. Edema inflamatorio, y compromiso seo del miembro afecto. La regin anatmica afectada presenta deformacin, aumento de volumen, presencia de ppulas, ndulos. En muchas ocasiones se advierte un rodete mamelonado y carnoso en el orificio de la fstula. Puede provocar lesiones seas , ataca periostio y desprende al hueso.

No hay deterioro del estado general del paciente, solo en ESTADOS AVANZADOS: Prdida de peso Astenia Anemia Leucocitosis Aceleracin de la eritrosegmentacion

DIAGNSTICO

En los grnulos de secrecin purulenta abundante se recoge el material de las fstulas o bien se lleva a cabo la puncin y aspiracin de ndulos abscedados. Los granos se observan a simple vista o por medio de una lupa, se consigna el color , tamao, la forma y la consistencia. Los filamentos fngicos se ven muy bien en microscopa, por el contrario los actinomicetos se observan con alguna dificultad debido a su escaso dimetro <1um Si en la siembra de los granos estn integrados por Eumycotas, se utilizan medios de cultivo como agar miel de Sabouraud, lactrimel, agar papa glucosado y agar papa zanahoria, a los que se agrega estreptomicina y cloranfenicol a razn de 100 ug/ml, la incubacin se hace a 28C y 37C durante 3 a 6 semanas. Cuando el examen de los granos revela actinomicetos, se emplea medios sin antibiticos. Para los actinomicetos aerobios se usan el agar caldo glicerado al 5%, el medio de Lowenstein Jensen y el de Thayer Martin y la incubacin se lleva a cabo a 37c durante 3 a 4 semanas

DIAGNSTICO

Otros exmenes que orientan al diagnstico presentan: leucocitosis, PCR elevada, sedimentacin eritrociaria acelerada, inmunoglobulinas IgG, IgM e IgA se encuentran aumentadas. En las radiografas de las zonas afectadas, se observan cambios en la densidad de los tejidos blandos, periostitis, osteolsis, osteoporosis y cavidades en hueso.

PRONSTICO
Debido a la evolucin lenta y buen estado general que acusa a la mayora de los enfermos junto con tratamiento mdico, el pronstico de vida es bueno. Sin tratamiento o con resistencia a este el pronstico es malo ya que la evolucin puede ser muy lenta y progresiva, la localizacin podlica es la de peor pronstico ya que es una parte muy expuesta a movimientos y traumatismos, en dorso y nuca hay riesgo de diseminacin a columna vertebral y en trax a pulmn. Hay minusvalidez si no se corrige la prdida de la funcin o despus de la amputacin, solo en casos extremos son letales.

TRATAMIENTO

En eumicetomas: Anfotericina B. 0.75-1.25 mg/kg, ketoconazol 400 mg/kg/da, itraconazol 200mg/da, son los antifungicos ms empleados y se administran por meses o aos dependiendo de la respuesta teraputica y los efectos adversos; aunque en la mayora de los casos se practica extirpacin quirrgica del rea afectada. En actinomicetomas se han empleado DDS(diaminodifenilsulfona) y otras sulfonamidas, rifampicina, tetraciclinas, isoniacida y estreptomicinas. El tratamiento actual del micetoma actinomicetico es con trimetoprimsulfametoxazol 160-800 mg cada 12 horas, administrado durante varios meses o aos. Otras alternativas incluyen: amoxicilina/cido clavulnico 500 mg/kg/da, por un perodo de cinco meses. La amikacina se administra por perodos breves, de 10 a 15 das, en dosis de 15mg/kg/da. En los casos que presenten compromiso seo se asocia al cotrimoxazol la ciprofloxacina por va oral a razn de 1.5gr por da durante 7 meses.

AFECCIN DEL PIE

ACTINOMICETOMA DE 5 AOS DE EVOLUCIN QUE AFECTA PIERNA Y MUSLO. SE OBSERVAN DEFORMIDAD, NDULOS Y FSTULAS QUE DRENAN PUS CON GRANOS. IMAGEN: DR. LUIS JAVIER MNDEZ TOVAR, C.M.N. SIGLO XXI.

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