MIGUEL ACOSTA VAZQUEZ

DEFINICION

De la IASP una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesion tisular real o potencial Se da debido a las seales que emiten las terminales nerviosas para el dolor llamados (nociceptores) estos viajan a travs de los nervios perifricos que recorren el cuerpo hacia el SNC, cerebro y medula espinal. Una regin va a actuar clasificando los mensajes de dolor, las seales se trasmiten al tlamo y la corteza cerebral donde la sensacin se hace consiente.

FIBRAS NERVIOSAS TRANSMISORAS DEL DOLOR

A Delta: van a transmitir los impulsos de nociceptores distribuidos principalmente en piel y msculos y estn relacionados con la sensacin del dolor llamado (epicritico). Fibras C: transmiten impulsos de nociceptores que se encuentran en msculos, periostios, peritoneo parietal y vsceras (median el dolor).

VIAS SUPRESORAS DEL DOLOR

Principal va: comienza en las sustancia gris periacueductal del mesencfalo de donde desciende a los ncleos de rafes (NRM) de la medula salen proyecciones hacia el cuerpo dorsal de la medula a travs del fascculo dorsal longitudinal. -15% de las clulas de los ncleos de rafe contienen serotonina. -Producen una analgesia corporal total. -Vienen siendo los potentes inhibidores de la activacin nociceptiva dentro del SNC.

ANATMICAMENTE
Los ncleos del rafe son un conjunto de neuronas distribuidas en seis grupos pares y localizados a lo largo de toda la longitud del tronco enceflico, considerados parte de la

formacin reticular

NCLEOS DE RAFE

DORSAL (ANALGESIA)

PONTIANO, RETICULAR, MAGNUS: (INHIBE EL DOLOR)

PALIDO, OBSCURO: REGULAN LA P.A.

Fisiopatologa Del Dolor.

Los mecanismos cerebrales que representan la psicologa del dolor tienen tres dimensiones especiales con sitios neuroanatmicos definidos en los centros; propuestos por Melzack y Casey conocidos como: Dimensin sensitivo-discriminativa: reconoce las cualidades estrictamente sensoriales del dolor como localizacin, intensidad, cualidad, caractersticas espaciales y temporales. Dimensin cognitiva evaluadora que valora no slo la percepcin tal como se est sintiendo; sino tambin se considera el significado de lo que est ocurriendo y de lo que pueda ocurrir. Dimensin afectivo-emocional: la sensacin dolorosa despierta un componente emocional en que confluyen deseos, esperanzas, temores y angustias.

 Existen procesos neurofisiolgicos que influyen en la elaboracin y expresin de los componentes del dolor como son: La reaccin de alerta y atencin: la estipulacin nociceptiva provoca una ms intensa y extensa reaccin de atencin; ntimamente relacionada a la activacin de la formacin reticular; la cual hace que la sensacin dolorosa pueda ser elaborada, evaluada y contribuya a modular la reaccin afectiva.

 La actividad vegetativa y somatosensorial: consiste en la aparicin de un conjunto de reacciones vegetativas y somticas, provocadas de forma inmediata por la estimulacin nociceptiva. Reaccin modulada: sta es activada por la propia aferencia nociceptiva a diversos niveles del neuro eje: controla centrfugamente la penetracin de dicha conduccin nociceptiva.

 En la evaluacin del dolor se deben considerar los siguientes elementos: 1. Patologa subyacente que condiciona la etiologa del dolor, su modo de iniciacin, localizacin, duracin, intensidad y pronstico. su valoracin determina la medida teraputica a seguir: quirrgica, psicolgica, farmacolgica o fsica. 2. La personalidad del paciente determina la reaccin individual ante un estmulo lgido, sea fisiolgico o patolgico; la cual depende de: El sustrato funciona] inherente a la organizacin del Sistema Nervioso Central (SNC). La propia experiencia en relacin a hechos anteriores. Determinantes culturales y ambientales los cuales dependen de patrones de conducta; en donde la percepcin del dolor se manifiesta de forma diferente

A nivel perifrico:

1. Nociceptores (NC): son terminaciones nerviosas libres que responden a estmulos mecnicos; trmicos y qumicos de alta intensidad
Las energas: mecnica, qumica, trmica son transformadas en una seal electroqumica llamada estmulo nervioso. Los receptores perifricos se caracterizan por: a. Tener un umbral alto para todo estmulo que ocurre comparado con otros receptores dentro del mismo tejido. b. Aumentar progresivamente la respuesta a un estmulo repetitivo (sensibilizacin).

 Cuando se ocasiona lesin o trauma directo del tejido por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos se produce dao celular, desencadenndose una serie de eventos que conllevan a la activacin de terminales nociceptivos aferentes con liberacin de potasio, sntesis de Bradiquinina (BK) del plasma, y sntesis Prostaglandina (PG) en la regin del tejido daado, los cuales aumentan la sensibilidad del terminal a la Bradiquinina y otras sustancias productoras del dolor.

 Posteriormente ocurre activacin secundaria por impulsos antidrmicos en nociceptores aferentes primarios que se propagan no slo a la mdula espinal sino que lo hacen a otras ramas terminales. La cual est asociada con aumento en la permeabilidad vascular y va a ocasionar liberacin marcada de Bradiquinina con un incremento en la produccin de Histamina desde los mastocitos y de la serotonina desde las plaquetas; ambos son capaces de activar poderosos nociceptores.

 Los niveles de Histamina y (Serotonina) aumentan en el espacio extracelular; sensibilizando secundariamente a otros nociceptores y es lo que produce la HIPERALGESIA. la cual fue clasificada por Hardy: La Hiperalgesia Primaria: implica incremento de la sensibilidad a estimulacin nociva en el sitio del dao.

La Hiperalgesia Secundaria: implica incremento de la sensibilidad extendida mas all del sitio del dao; algunas veces a reas distantes del tejido lesionado. Estos investigadores propusieron que la hiperalgesia primaria est mediada por mecanismos perifricos (inflamacin neurognica), mientras que la hiperalgesia secundaria estaba relacionada a hiperactividad central o sensibilizacin

EL ASTA POSTERIOR EST FORMADA POR DISTINTAS LMINAS CON AFERENCIAS PRIMARIAS TERMINALES ESPECFICAS PARA CADA LMINA: Lmina I o zona marginal: es la terminacin de la mayora de aferencias nociceptivas. Recibe impulsos directos de las fibras mielnicas A delta e indirectamente de las fibras C (estmulos mecnicos nocivos). Lmina II y III o sustancia gelatinosa de Rolando: es la terminacin de aferentes termo y mecanoreceptores. Estas clulas participan principalmente en circuitos locales y son de tipo internuncial. Lmina IV: recibe fibras aferentes cutneas gruesas que conducen impulsos sensoriales no nocivos procedentes de campos cutneos pequeos. Recibe fibras A beta y Alfa. Lmina V: recibe los estmulos nociceptivos que llegan por las fibras A delta y C de forma directa e indirecta. Tambin recibe fibras A alfa (mecanoreceptoras) de impulso de baja intensidad. Lmina VI: la excitacin y respuesta en esta capa se relacionan principalmente con estmulos no nocivos. Fibras gruesas A beta y gamma terminan aqu. Estas fibras conducen estmulos propioceptivos de msculos, tendn y articulaciones. Lminas VII-VIII y IX: estn localizadas sobre el asta ventral, sus clulas contribuyen a los fascculos ascendentes para la nocicepcin. Lmina X: las clulas se concentran alrededor del conducto central y responden a estmulos muy intensos.

DOLOR AGUDO Y CRONICO

AGUDO

Dolor inmediato proviene de la lesin tisular aunque tambin se puede desencadenar por una enfermedad. Los nociceptores de las terminaciones nerviosas sensitivas perciben la lesin y en respuesta; liberan neurotransmisores que viajan por fibras de conduccin rpida A delta hacia la medula espinal y hacen sinapsis en la lamina I y V del cuerpo posterior con la segunda neurona llegando al tlamo donde la tercer neurona se proyecta a la cisura de la corteza cerebral. Se presente un incremento de secrecin de las glndulas sudorparas y la tensin muscular. Aumento de la presin sangunea, dilatacin de pupilas.

CRONICO Las seales de dolor persisten las cuales ingresan a la raz posterior de la medula por fibras C de conduccin lenta y se interconectan con la lamina II con neuronas que llegan hasta el tlamo medial donde se producen conexiones con regiones cerebrales que modulan el afecto y el comportamiento as como con la corteza poscentral. Se presentan trastornos de sueo, falta de apetito, perdida de contacto con el medio, falta de concentracin e irritabilidad

El dolor provoca tambin reacciones vegetativas como: Taquicardia Aumento de la presin arterial Sudoracin Aumento de la frecuencia respiratoria Es considerado hoy como parte del sistema protector, advirtiendo al organismo acerca de estmulos nocivos externos.

Los dolores son clasificados, de acuerdo con su origen: -Somticos -Viscerales -Neurogenos

Somtico
Cuando la sensacin dolorosa se produce a nivel de la piel, del aparato locomotor o del tejido conectivo. (nociceptores perifricos) TIPO DEFINICION El estimulo se localiza a nivel de la piel. D. SUPERFICIAL PRIMARIO: tiene un carcter agudo, es bien localizado y desaparece rpidamente. Reacciones rpidas y de huidas. -D. SUPERFICIAL SECUNDARIO: es mas difcil de localizar y desaparece mas lentamente. Es una de las formas de dolor mas comn que afecta a los seres humanos

DOLOR SUPERFICIAL

DOLOR PROFUNDO

Este se produce a nivel muscular, seo o del tejido conjuntivo

 Seales sensoriales somticas toman dos caminos a medida que van atravesando la medula espinal y asciende al SNC. a) Va de la columna dorsal-lemniscal medial: transmite la informacin el tacto y la vibracin procedente de la piel. b) Va espinotalamico: transmite principalmente la informacin sobre el dolor y la temperatura. o Los Receptores sensoriales operan como transductores o transformadores de un tipo de energa a otra.

Receptores Sensoriales

Toque ligero
Presin profunda A Tacto, Tensin, Calor Cpsulas Articular, ligamentos Fro , Tacto Nociceptores Tono Muscular Cambio de longitud externa Del msculo Cambio de longitud interna Del msculo

Corpusculo Meissner
Corpusculo Merkel Corpusculo Ruffini Corpusculos Ruffini Termoreceptores Krause Terminaciones nerviosas libres Propioceptores Husos musculares

Organos tendinosos de Golgi

VISCERAL
Se origina en las terminaciones nerviosas sensitivas de las vsceras debido a distencin o contraccin intensa (inflamacin y la hipoxia). Contrapuesto al dolor somtico. Es semejante al dolor de carcter sordo y junto a las reacciones de tipo vegetativo. Se puede presentar como dolor duradero (dolor estomacal) o de tipo peridico (clicos).

 No dolor: cerebro - APARATO DIGESTIVO: estomago, duodeno, VB,

pncreas, colon. (gastritis, clico biliar, SX de colon irritable).

- APARATO URINARIO: uretra, urter y vejiga

(clico nefrtico, cistitis, uretritis).

Intenso dolor

- ORGANOS GENITALES: . FEMENINO: vulva, vagina, tero, trompas

- bulbo vaginitis - dismenorrea - primera etapa del parto

.MASCULINO: testculos, prstata

- prostatitis

Transmisin de dolor visceral

CLASES DE NOCICEPTORES A NIVEL DE LAS VISCERAS

RECEPTORES DE ALTO UMBRAL

Solo responden a estmulos de alta intensidad , siempre en el rango de dolor. Estmulos de intensidad baja (normalmente mecnico) pudiendo codificar en un amplio rango desde estmulos no dolorosos a dolorosos.

RECEPTORES DE BAJO UMBRAL

NOCICEPTORES SILENCIOSOS

No responden a estmulos en condiciones normales, pero se vuelven activos ante la inflamacin.

NEUROGENO
Se da por el estimulo de fibras nerviosas, cuando las mismas son daadas o interrumpidas, presentando un carcter agudo. Ejemplo: la neuralgia del trigmino y el dolor fantasma despus de amputaciones. El dolor se origina a nivel del mun o de amputacin.

PSICOGENO
No todos los dolores tienen su origen en los receptores dolorosos. En ocasiones puede prevalecer una afeccin psicolgica (El paciente no puede manifestar sus conflictos de otra manera que refiriendo dolores). La afectacin psicolgica puede presentarse bajo una forma somtica, como un dolor.

REFERIDO
Cuando se enva informacin aferente hacia arriba, hay sensacin de dolor a la estructura somtica por que la estructura visceral no tiene dolor. Cuando el cerebro proyecta la informacin, la interpreta como si proviera de la estructura somtica es referido. El punto gatillo o trigger point que es un foco de irritabilidad del musculo, cuando este es deformado por presin, estiramiento o contractura produciendo tanto dolor local como patrn de dolor referido.

ANORMAL O NEUROPATICO
Aparece y desaparece en cualquier momento. Con diferentes formas de dolor juntas o separadas. Dolor espontaneo producido sin un estimulo. Se genera en el SNC o SNP. Iniciar en las manos y los pies de forma simtrica. Dolor disestsico (quemante: que arde en llamas). Dolor paroxstico (punzante, penetrante)

HIPERALGESIA
Es una constante caracterstica de la lesin tisular y la inflamacin. Es un dolor patolgico. Representa alteraciones de las fibras especificas C y A (involucrando los canales de sodio y homeostasis). Estmulos que causaban poco dolor antes ahora causan mucho dolor. Los nociceptores no se activan nicamente en el momento de la lesin, si no tambin despus de la lesin. Se da por estrs muscular agudo.

TIPOS
Sensibilizacin perifrica Acumulacin de canales del Na. Sensibilizacin adrenrgica Hay una lesin en un punto y se toca con estmulos que antes producan poco dolor, ahora producen mucho dolor.

HIPERALGESIA PRIMARIA

HIPERALGESIA SECUNDARIA

. Mecanismos centrales de sensibilizacin. Disminucin de hiperalgesia con GABA. El tejido circundante no afectado por la lesin, puede modificar su sensibilidad. Es consecuencia de cambios que se producen en el SNC.

DOLOR DE CABEZA O CEFALEA

Son las mas frecuentes en el ser humano La cefalea es ocasionada por tensin muscular o migraa. Tambin existen cefaleas psicgenas o provocadas por procesos patolgicos de la cabeza y el cuello.

AFECCIONES OTORRINOLARINGOLOGICAS

Pueden acompaarse de dolor subagudo o crnico como ocurre: Faringitis Otitis Sinusitis

TRAUMATOLOGICOS
Producido por: fracturas, luxaciones, tendinitis, esguinces, discopatias, artritis crnica. El dolor es localizado en la estructura inflamada o lesionada, existe limitacin del movimiento como mecanismos de defensa para impedir la aparicin del dolor.

GINECOLOGICOS
Dismenorrea, anexitis, la enfermedad inflamatoria plvica. A partir del tero se puede transmitir dolor aferente, tanto visceral como parietal. Los dolores en la parte aja del abdomen son mediados a travs de aferencias simpticas.

REUMATOLOGICOS
Acompaan a la artritis, fiebre reumtica, artrosis, fibrositis, polimialgia reumtica y gota. Dolores vagos que pueden limitar el movimientos y se acompaan de signos de flogosis.