FACILITADORA:MSc.Ing.

Elvira Siles Blanco

INTRODUCCIN
La

investigacin de accidentes es una herramienta fundamental en el control de las condiciones de trabajo, y permite obtener a la empresa una informacin valiossima para evitar accidentes posteriores. En ningn caso esta investigacin servir para buscar culpables sino soluciones. La Investigacin de Accidentes, desde el punto de vista de la prevencin, se define como La tcnica utilizada para el anlisis en profundidad de un accidente laboral acaecido, a fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos, determinar el porqu de lo sucedido e implantar las medidas correctoras para eliminar las causas y evitar la repeticin del mismo accidente o similares.

TCNICAS DE INVESTIGACIN
Al comenzar la investigacin, no debe dejarse llevar por

emociones, ni perder el control. No grite, insulte ni amenace a las personas, mantenga una actitud profesional y objetiva. La mejor forma de esclarecer los hechos es dando respuesta a las siguientes interrogantes: - Cmo sucedi el accidente? - Cundo sucedi el accidente? - Dnde sucedi el accidente? - Quin o quienes participaron o fueron testigos de los hechos? - Cules fueron los materiales, equipos o elementos implicados en el accidente? - Por qu sucedi el accidente?

TCNICAS DE INVESTIGACIN
Esta informacin estar basada en situaciones tales como: - Qu estaba haciendo el trabajador antes y en el momento de ocurrir el accidente? - Estaba este hecho relacionado con su labor? - Cunto tiempo llevaba la persona en esta actividad o trabajo? - Cuntas horas haba trabajado antes de suceder el accidente? - La persona haba sido instruida sobre la manera de hacer su trabajo? - Segua las instrucciones? - Participaron otros trabajadores en el hecho? - Cul era el estado de la salud fsica y mental del trabajador al ocurrir el accidente? - El equipo maquina u otro elemento que estaba utilizando el accidentado, estaba en buenas condiciones de uso? - Los elementos que se utilizan en el trabajo que origino el hecho, eran los apropiados para el uso que se les estaba dando? - Es posible efectuar dicho trabajo en una forma que represente mayor seguridad para los hombres y los materiales? - El rea de trabajo ofreca seguridad para desarrollar dicha labor?

TCNICAS DE INVESTIGACIN
Al entrevistar a un trabajador, que ha participado directa o

indirectamente en un accidente se debe lograr su mxima cooperacin. La veracidad de los hechos depender en gran parte de la cooperacin del trabajador. Para obtenerla, aplique la siguiente tcnica de entrevista: - Recurdele a la persona el propsito de la investigacin. - Pdale que diga lo que sucedi y como sucedi. - Hgale preguntas que ayuden a completar el relato. - Verifique si usted ha comprendido lo que sucedi. - Estudie con el entrevistado los medios para evitar la repeticin del accidente. - Escuche cuidadosamente, evitando interrumpirlo.

ANLISIS DE LA INVESTIGACIN
El anlisis desprendido de la investigacin del accidente

es la etapa mas critica, de l depende la eficacia y validez de las medidas correctivas y preventivas, para evitar la repeticin. En el anlisis, usted deber determinar los factores claves que incidieron en la generacin del accidente. Por lo tanto, usted deber individualizar los siguientes factores:

ANLISIS DE LA INVESTIGACIN
Causas: Las causas son hechos o circunstancias que ya estaban presentes y que desencadenaron el accidente. Estos hechos o circunstancias derivan de factores humanos constituidos por las personas que hacen el trabajo y el modo en que lo hacen. Tambin las causas estn constituidas por los elementos que existen en el rea de trabajo, tales como materiales, maquinas, superficies de trabajo, herramientas, etc. Luego, las causas residen en la participacin del hombre como agente a lo que se llama Accin Insegura y en la existencia de elementos que ofrecan un riesgo significativo, a los cuales se les denomina Condicin Insegura.

Cundo se investiga el accidente o incidente?

La investigacin debe realizarse lo antes posible, para poder recoger informacin de primera mano. Identificar al accidentado y a los testigos para conocer lo antes posible la o las causas del accidente, de modo que se puedan establecer con prontitud las medidas preventivas necesarias para evitar que el accidente se repita.

Quin realiza la investigacin?

Una vez que la comunicacin de accidente ha llegado a la

Unidad de Salud, realizarn la investigacin del accidente o incidente sucedido. Sern los Tcnicos los encargados de realizar la toma de datos y la redaccin del informe correspondiente. Dado que el objetivo principal y ltimo de toda investigacin es identificar las causas del accidente y stas suelen ser mltiples, de distinta tipologa e interrelacionadas, es necesario profundizar en el anlisis causal a fin de obtener de la investigacin la mejor y la mayor informacin posible, de modo que se puedan establecer e implantar las medidas correctoras necesarias para lograr la no repeticin del mismo accidente o similares.

Realizacin de informe de investigacin Una vez que los tcnicos de la Unidad han recibido la notificacin del suceso, se pondrn en contacto con las personas responsables del departamento o servicio donde ha ocurrido, con el accidentado y las personas presentes en el accidente, iniciando la toma de todos los datos necesarios para el anlisis de los acontecimientos y proceder a la redaccin del INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE. Dicho informe recoger los datos necesarios e imprescindibles para cumplir con la finalidad para la que se realiza la investigacin: identificar las causas de los accidentes y facilitar la mejora de la planificacin y gestin de la prevencin, en ningn caso buscar culpables.

Este informe reflejar como mnimo los siguientes datos: Identificacin del accidentado (nombre y apellidos, edad, puesto de trabajo, experiencia en el puesto). Lugar donde se produjo el accidente. Agente material causante (causas directas y causas indirectas del accidente). Lesiones o prdidas materiales producidas. Incorporar la propuesta de medidas correctoras a implantar para que los riegos queden eliminados y no vuelva a ocurrir el accidente, o minimizar la consecuencias, en caso de que el riesgo no pueda eliminarse por no haberse alcanzado el desarrollo tcnico necesario para poder controlarlo.

Registro de accidentes e incidentes Los resultados de la investigacin de incidentes y accidentes sern registrados y archivados como parte de la documentacin relativa a prevencin de riesgos laborales.

RBOL DE FALLO: Descripcin del mtodo Se trata de un mtodo deductivo de anlisis que parte de la previa seleccin de un "suceso no deseado o evento que se pretende evitar", sea ste un accidente de gran magnitud (explosin, fuga, derrame, etc.) o sea un suceso de menor importancia (fallo de un sistema de cierre, etc.) para averiguar en ambos casos los orgenes de los mismos.

Seguidamente, de manera sistemtica y lgica se representan las combinaciones de las situaciones que pueden dar lugar a la produccin del "evento a evitar", conformando niveles sucesivos de tal manera que cada suceso est generado a partir de sucesos del nivel inferior, siendo el nexo de unin entre niveles la existencia de "operadores o puertas lgicas". El rbol se desarrolla en sus distintas ramas hasta alcanzar una serie de "sucesos bsicos", denominados as porque no precisan de otros anteriores a ellos para ser explicados. Tambin alguna rama puede terminar por alcanzar un "suceso no desarrollado" en otros, sea por falta de informacin o por la poca utilidad de analizar las causas que lo producen. Los nudos de las diferentes puertas y los "sucesos bsicos o no desarrollados" deben estar claramente identificados. Estos "sucesos bsicos o no desarrollados" que se encuentran en la parte inferior de las ramas del rbol se caracterizan por los siguientes aspectos: Son independientes entre ellos. Las probabilidades de que acontezcan pueden ser calculadas o estimadas.

 Si alguna de las causas inmediatas contribuye

directamente por s sola en la aparicin de un suceso anterior, se conecta con l mediante una puerta lgica del tipo "O". Por ejemplo: En el diagrama de flujo, el producto pasar del punto 1 al punto 2 si est abierta la vlvula manual A o si est abierta la vlvula neumtica B, y su representacin lgica es la especificada en la figura.

 Si son necesarias simultneamente todas las causas

inmediatas para que ocurra un suceso, entonces stas se conectan con l mediante una puerta lgica del tipo "Y". Por ejemplo: En el diagrama de flujo representado, tienen que estar abiertas simultneamente las vlvulas A y B para que pase el producto del punto 1 al 2, y su representacin lgica es la especificada en la figura.

 Procediendo sucesivamente de esta forma, se sigue

descendiendo de modo progresivo en el rbol hasta llegar a un momento en que, en la parte inferior de las distintas ramas de desarrollo, nos encontramos con sucesos bsicos o no desarrollados. Habremos entonces completado la confeccin del rbol de fallos y errores. Explotacin del rbol La explotacin de un rbol de fallos puede limitarse a un tratamiento "cualitativo" o acceder a un segundo nivel de anlisis a travs de la "cuantificacin" cuando existen fuentes de datos relativas a las tasas de fallo de los distintos componentes.

Diagrama de Causa y Efecto (Espina de Pescado/Diagrama de Ishikawa)

El Diagrama de causa y Efecto (o Espina de Pescado) es una tcnica grfica ampliamente utilizada, que permite apreciar con claridad las relaciones entre un tema o problema y las posibles causas que pueden estar contribuyendo para que l ocurra. Construido con la apariencia de una espina de pescado, esta herramienta fue aplicada por primera vez en 1953, en el Japn, por el profesor de la Universidad de Tokio, Kaoru Ishikawa, para sintetizar las opiniones de los ingenieros de una fbrica, cuando discutan problemas de calidad.

SE USA PARA:
Visualizar, en equipo, las causas principales y secundarias de un problema. Ampliar la visin de las posibles causas de un problema, enriqueciendo su

anlisis y la identificacin de soluciones. Analizar procesos en bsqueda de mejoras. Conduce a modificar procedimientos, mtodos, costumbres, actitudes o hbitos, con soluciones - muchas veces - sencillas y baratas. Educa sobre la comprensin de un problema. Sirve de gua objetiva para la discusin y la motiva. Muestra el nivel de conocimientos tcnicos que existe en la empresa sobre un determinado problema. Prev los problemas y ayuda a controlarlos, no slo al final, sino durante cada etapa del proceso. No basta con decir "trabajen ms", "esfurcense!!!" Hay que sealar pasos, y valorar las causas de los problemas. Ordenarlas para poder tratarlas.

CMO CONSTRUIRLA?
Establezca claramente el problema (efecto) que va a ser

analizado.
Disee una flecha horizontal apuntando a la derecha y

escriba el problema al interior de un rectngulo localizado en la punta de la flecha.

 Haga una "Lluvia de ideas" para identificar el mayor nmero

posible de causas que pueda estar contribuyendo para generar el problema, preguntando "Por qu est sucediendo?". Agrupe las causas en categoras. Una forma muy utilizada de agrupamiento es la 4M: mquina, mano de obra, mtodo y materiales. Para comprender mejor el problema, busque las subcausas o haga otros diagramas de causa y efecto para cada una de las causas encontradas. Escriba cada categora dentro de los rectngulos paralelos a la flecha principal. Los rectngulos quedarn entonces, unidos por lneas inclinadas que convergen hacia la flecha principal. Se pueden aadir la causas y subcausas de cada categora a lo largo de su lnea inclinada, si es necesario.

GRACIAS POR SU ATENCIN